Uso adecuado de medicamentos

(Therapeutics letter) Fármacos a evitar

529d64bd3e1168c09f15e2ea928b737bComenzamos 2018 esperando que hayas tenido unas felices fiestas y descansado lo suficiente para, tras el respiro navideño, acometer el año con energías renovadas. Nosotros así lo hemos hecho y como aún estamos aterrizando, vamos a hacer un post de urgencia que vamos a dedicar a un tema tan interesante como espinoso.

Como sabes, Prescrire constituye una reputada fuente de información farmacoterapéutica que basa su prestigio en el rigor científico-técnico y la independencia editorial, dos valores al alza en los tiempos de posverdad que nos ha tocado padecer. Cada año -y van unos cuantos- el Prescrire publica un listado de medicamentos a evitar. En su último número, Therapeutics letter ha incluido un resumen de la actualización de 2017 con los fármacos comercializados en Canadá. Mucho antes, en febrero del año pasado, Belén Calabozo publicó en el Portal del medicamento del Sacyl una adaptación de dicho listado al mercado farmacéutico español, que  escapó en su momento a nuestro radar y que queremos poner en valor por su concisión y relevancia.

No obstante lo anterior, mientras tomamos tierra de nuevo, además de recomendarte la lectura del artículo de Belén, copiamos y pegamos las 2 tablas que incluye el Therapeutics letter a las que queremos añadir, a vuelapluma, un par de reflexiones… (más…)

(Therapeutics Letter) Lo que dice la mejor evidencia sobre el tratamiento farmacológico de la HTA

Clusters_hypertension-1024x909.pngLas cifras 140/90 están grabadas a fuego en el inconsciente colectivo intergeneracional (ese concepto que tanto gustaba utilizar al granaíno Miguel Ríos) de pacientes y profesionales sanitarios en referencia a la HTA. En 2015, el estudio SPRINT puso de nuevo sobre la mesa las bondades de unos objetivos terapéuticos (no lo olvidemos, intermedios, subrogados, orientados a la enfermedad) más exigentes y concluyó que en pacientes de alto riesgo no diabéticos una PS <120 mm Hg vs <140 mm Hg disminuía los episodios cardiovasculares y la mortalidad por cualquier causa a cambio, eso sí, de un notable incremento de las reacciones adversas.

El SPRINT que, como se puede leer aquí, no ha estado exento de una agria polémica, fue radiografiado por RxFiles en una de sus magníficas evaluaciones que desentrañó sus grandezas y miserias. Desde entonces, no ha dejado de sonar el runrún de unas cifras objetivo a cuya truculenta historia dedicamos en su día un post que debería ser de obligada lectura en las facultades de ciencias de la salud. La historia, no el post.

Una vez que las aguas antihipertensivas parecen haber vuelto a su cauce, el Therapeutics Letter, esa fuente inasequible al desaliento (y a las zancadillas) que lleva décadas proporcionándonos información de gran calidad, ha revisado la cuestión en un ameno y didáctico formato de preguntas y respuestas, que hemos traducido/adaptado para fijar el state of the art. Y esto es lo que hay con las mejores evidencias en la mano… (más…)

El ominoso caso del ranelato de estroncio

BrainFull.gifPor la puerta de atrás y sin hacer ruido, el ranelato de estroncio abandona  el mercado farmacéutico. Uno de los muchos tratamientos disponibles para la prevención de fracturas, que debió ser retirado en su día por razones de seguridad y que, tres años y medio después de que una nota informativa de la AEMPS lo convirtiera en un fármaco zombi continúa prescribiéndose.

Una prueba palpable de que hay información que no llega a la trinchera. Y que hay unos pocos atrincherados a los que determinada información les resbala. Aunque las pruebas sean, como es el el caso, irrefutables y se dirijan a la línea de flotación de la seguridad de un medicamento perfectamente prescindible.

Según informa Servier, esta decisión estratégica obedece a razones comerciales y dejará de distribuirlo el próximo 31 de agosto. Mientras, las autoridades sanitarias han demostrado, una vez más, que hay decisiones que parecen quemarles en las manos. Otra oportunidad perdida de tomar una medida ejemplarizante que ha dado pie a que sea el aburrimiento del laboratorio el que acabe con este ominoso capítulo de la prevención farmacológica de las fracturas por fragilidad. Un capítulo que nos ha recordado la célebre frase de Oscar Wilde: El deber es lo que esperamos que hagan los demás. Será por eso que, otra vez, nos hemos quedando esperando…

 

(BMJ) Los retos que plantea el abordaje del dolor crónico

Challenge_crop380wHace unas semanas le pedimos a Mercè Monfar que tradujera para todos un editorial publicado recientemente en el BMJ que hace referencia a los retos que plantea en la actualidad el abordaje del dolor crónico y su trabajo es hoy el protagonista de un post que es antesala de otro en el que reseñaremos lo más importante que hemos visto en las redes sociales sobre este espinoso tema para tener el chuletario actualizado. Todo lo anterior, con el uso y abuso de los analgésicos en general y los opioides en particular de fondo y las nefastas consecuencias de la crisis de salud pública que éstos han generado (reconocida en países como los Estados Unidos, en España -de momento- silente). Los retos son muchos, pero necesitan urgentemente abordaje multidisciplinar que, desde la óptica de la seguridad del paciente y con las mejores evidencias disponibles, ponga orden en las recomendaciones de uso de unos fármacos tan eficaces como problemáticos. Nos referimos a esto… (más…)

(SAS/AAFAP) Guía farmacoterapéutica de referencia para la prescripción en receta

CapturaHabía una vez una pequeña asociación profesional andaluza (en concreto, de farmacéuticos de atención primaria) que firmó un convenio de colaboración con el Servicio Andaluz de Salud (SAS) en virtud del cual la asociación elaboraría una guía farmacoterapéutica. La guía, hecha íntegramente por farmacéuticos de atención primaria, está accesible aquí en formato PDF y en su interior comienza desgranando someramente la metodología de trabajo que podemos resumir en: formulación de preguntas en formato PICO,  búsqueda sistemática de la evidencia, selección y evaluación en base a criterios de calidad para, por último, hacer una extracción de contenidos y formular recomendaciones específicas.

Desde un punto de vista práctico, esta guía está llamada a constituir una herramienta de gran utilidad para facilitar el proceso de selección en función de los criterios que en su día expuso la OMS y abordar la variabilidad de la práctica clínica injustificada. Como novedad, introduce el concepto de alternativa terapéutica equivalente (ATE) -de uso común en la atención hospitalaria- en el primer nivel asistencial. Y parte de un principio que no es ajeno a cualquier profesional bien informado y, no digamos de aquellos con experiencia evaluadora: la aparición de nuevos medicamentos no implica necesariamente una innovación, ni una mejora terapéutica respecto a los ya existentes. (más…)

(BJCP) Vía intravenosa vs oral en la administración de fármacos: IBP en úlceras sangrantes

juarez_boundinblood23A los metodólogos que nos leen les vamos a recomendar una de nuestras fuentes de cabecera para estos menesteres por su calidad, claridad, vocación pedagógica y por estar en español lo cual en determinados casos es un alivio. A nosotros entradas como ésta, sobre el propensity score o ésta otra sobre los datos censurados (habrá que darle una vuelta a la traducción)  nos ha sacado del espasmo teórico y han sido realmente útiles para avanzar en la comprensión y evaluación de los estudios.

A los que no se vean atraídos por estos vericuetos de la Ciencia, le vamos a recomendar una fuente de la que ya hemos hablado en alguna ocasión: Tools for Practice, elaborada por el Alberta College of Family Physicians y que, con periodicidad quincenal, publica una chuleta en la que resume la evidencia sobre un aspecto concreto de la práctica clínica, dando respuesta a una determinada cuestión. En el último número los autores se preguntan si los análogos del GLP-1 mejoran las variables de resultado orientadas al paciente con DM2 y dan una respuesta concreta y cabal en la que no se obvian ni los datos de eficacia ni los de seguridad disponibles hasta la fecha, que explican su posicionamiento actual en la 3ª línea de tratamiento.

No obstante lo anterior, el post de hoy está dedicado a una vieja polémica sobre la ruta de administración idónea de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en úlceras pépticas sangrantes. ¿Oral o intravenosa? En el British Journal of Clinical Pharmacology se ha publicado un estudio cuyo objetivo ha sido comparar la eficacia de ambas vías de administración para desafiar lo que recomiendan las mismísimas guías de práctica clínica. Y el vencedor en este sin igual duelo, es… (más…)

Dos nuevos estudios permiten profundizar en la seguridad de los anticoagulantes

a06_p14_lrgHace unas semanas, Pepe Escribano nos remitió una interesante publicación en la que el elenco de autores que él encabeza han hecho una estimación de la prevalencia en Andalucía en 2014 del hipotiroidismo a través de los datos de consumo (que no de prescripción) de hormona tiroidea. Los resultados, que con la metodología utilizada han podido mapearse, muestran una prevalencia estimada mayor de la conocida. Pero sobre todo, muestran las posibilidades que tiene la explotación de la ingente información contenida bases de datos que alimentamos a diario, máxime si además, añadimos una variable esencial en esta ecuación: los resultados en salud. Esperamos que la publicación de este equipo no sea la última y que sus peticiones para obtener los datos necesarios para seguir investigando -en éste y otros campos- no choquen en el muro de los argumentos pueriles sino que, todo lo contrario, estas iniciativas cuenten con el apoyo que tanto necesitan.

Otro botón para esta extensa muestra lo constituyen los dos estudios (muy relacionados con el anterior párrafo) que versan sobre la seguridad de los anticoagulantes en el mundo real. Pasa y lee las reseñas, porque algo comienza a moverse… (más…)

Sacubitrilo-valsartán, en la línea de salida

banner-3Sacubitrilo-valsartán (Entresto y Neparvis, Sanofi) es una asociación de próxima comercialización en España, aunque lleva disponible unos meses en otros países, como Reino Unido. Desde su aparición en el horizonte farmacológico, ha levantado cierta polvareda en sectores especializados por dos motivos: el novedoso mecanismo de acción y su elevado precio que, en Estados Unidos -donde fue aprobado por la FDA el año pasado- ronda los 450€ por paciente y mes.

Con estos antecedentes y aunque es un fármaco que no es de indicación específica en el ámbito de la Atención Primaria, vamos a resumir la mejor evidencia que hemos encontrado para, de forma breve, ver qué aporta y cuál es su lugar en la terapéutica… (más…)

Apuntes para un uso adecuado de metformina

primus_inter_pares(2)Muchos de vosotros recordaréis los tiempos en los que la metformina, a la sombra de las nuevas y caras sulfonilureas, era un fármaco denostado por su inseguridad. Y, más concretamente, por el riesgo de acidosis lática. Un riesgo que era más propio de otras biguanidas (buformina, fenformina) pero que acabó contaminándola.

Actualmente (casi) nadie discute que la metformina es la solvente propietaria del primer escalón del tratamiento farmacológico de la DM2. No obstante, como en los últimos años se han comercializado nuevos medicamentos, la Agency for Healthcare Research and Quality norteamericana ha publicado un enciclopédico informe (1.215 páginas) cuyo objetivo ha sido evaluar la efectividad comparada y la seguridad de la metformina en monoterapia o asociada a otro fármaco, en el tratamiento de la DM2.  La conclusión respalda a la metformina como el tratamiento de primera línea en esta enfermedad, debido a sus efectos beneficiosos sobre la HbA1c, peso y mortalidad cardiovascular (en comparación con las sulfonilureas) y su perfil de seguridad.

Para aquellos que no tienen tiempo (ni ganas) de leerse el informe completo, la AHRQ ha publicado una versión más humana de esta revisión sistemática en Annals of Internal Medicine. Pero la metformina ha sido protagonista en estos días por otro importante motivo: la Food and Drug Administration ha hecho pública una alerta  que relaja las exigencias de uso de este antidiabético oral en pacientes con insuficiencia renal, de cuyo contenido se han hecho eco en Hemos leído.

Así las cosas, hemos decidido dedicar la chuleta de hoy al uso adecuado de la metformina, con el fin de agrupar una serie de recomendaciones que, no por conocidas, siempre es aconsejable tener a mano. Son éstas… (más…)

(BMJ) La selección del tratamiento adecuado en DM2

Pill-Disrupting-Maze.jpgLa semana pasada se publicaron dos nuevos estudios  observacionales sobre diabetes en el BMJ. El primero de ellos tuvo como objetivo evaluar el riesgo de sufrir amputaciones, ceguera, IR, hiperglucemias e hipoglucemias en pacientes con DM2 asociado con el fármaco prescrito, particularmente gliptinas o glitazonas. Mientras que el segundo tuvo por su parte como objetivo determinar si pioglitazona -en comparación con otros antidiabéticos- se asocia con un mayor riesgo de cáncer de vejiga en ese tipo de pacientes.

Independientemente de los resultados -que cualquier lector tiene a un click de distancia- lo más importante para comprender el alcance de un estudio y determinar qué aportan realmente sus conclusiones a nuestros pacientes -si es el caso- es contextualizarlo e integrarlo con lo que ya se sabe, lo que no se sabe y lo que es necesario saber. En este orden de cosas hoy, en vez de enfangarnos con los estudios (repetimos, observacionales) hemos pedido a Mercè Monfar que traduzca el editorial que con el sugerente título Selecting the right drug treatment for adults with type 2 diabetes ha escrito -brillantemente- Víctor Montori para la ocasión.

Del texto, queremos subrayar una frase en la que afirma que la práctica basada en las pruebas observacionales puede ayudar pero, en ocasiones, incluso grandes bases de datos basadas en la práctica son demasiado pequeñas e incompletas como para proporcionar estimaciones fiables. Y es que la avalancha de estudios observacionales es bienvenida, pero sin obviar sus limitaciones y es que, como dice el autor, necesitamos transformar la elección desinformada en asignación aleatoria. Ése es uno de los grandes retos (o rotos) de la Medicina en el s.XXI que la industria evita (máxime si han caducado las patentes) y la res publica no aborda.

Entre ambos encontramos a los pacientes, los profesionales sanitarios que los atienden y una montaña de evidencia incompleta, desenfocada y, en ocasiones, corrupta, que lleva tiempo emitiendo señales de que el sistema actual no da más de sí. Que el modelo tradicional, es insuficiente. Pero demos paso a la reflexión de Montori que explica todo esto así de clarito… (más…)