Guías de práctica clínica

(SIGN) Actualizada la GPC de asma

Asthma.jpgEsta semana ha sido prolífica en noticias farmacoterapéuticas, de las que queremos reseñar, antes de entrar en harina, las siguientes:
– La EMA (por fin) ha movido ficha, siguiendo la estela de la FDA, en relación a la prescripción de metformina en pacientes diabéticos con IRC leve-moderada y ha anunciado que modificará la ficha técnica para flexibilizar su postura. Mientras esto ocurre, nuestra fuente de cabecera en relación a este tema continúa siendo esta publicación de la que hemos extraído la siguiente tabla:
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– Continuamos con los antidiabéticos orales porque acaba de publicarse una nueva derivada post hoc del estudio TECOS. Sus resultados no pueden ser más desalentadores porque ponen de manifiesto que la sitagliptina tampoco tiene impacto clínico sobre las variables de resultado renales, lo que deja a este fármaco -y por extensión, a los iDPP4- en una incómoda situación, próxima a la inanidad terapéutica.
– La Medicines & Healthcare products Regulatory Agency ha revisado las dosis de etoricoxib en artritis reumatoide y espondilitis anquilosante recomendando utilizar la mínima dosis eficaz, reservar la dosis de 90 mg/día para los casos graves y disminuirla a 60 mg/día en cuanto sea posible. Y todo ello por cuestiones de seguridad ya que los multiples y graves problemas asociados a este fármaco son dosis-dependientes.
– Terminamos este repaso a la actualidad con una revisión de la American Heart Association publicada en Circulation sobre las interacciones clínicamente relevantes de las estatinas con fármacos utilizados en pacientes con patología cardiovascular. Sin duda alguna, una pieza impagable para todos aquellos que nos dedicamos a la revisión de los tratamientos farmacológicos para contribuir a la mejora de la calidad asistencial que, en un par de tablas y algoritmos, facilita enormemente nuestra tarea y no digamos la de los prescriptores.

La entrada de hoy, cambiando radicalmente de tercio, se la vamos a dedicar a la actualización de la guía de práctica clínica del diagnóstico y tratamiento asma del Scottish Intercollegiate Guidelines Network publicada en formato completo y abreviado y acompañada de una interesante batería de material complementario que no soslaya el abordaje de la polimedicación en este tipo de pacientes. Veamos, a vista de pájaro, cuáles son las recomendaciones clave del tratamiento farmacológico de este extenso y completo documento… (más…)

(AETSA) Calidad metodológica de las principales guías de diabetes

kf00pmc0bvuuom-Hace unas semanas se publicó en Circulation un artículo en el que se comparaban las recomendaciones de la guía ACC/AHA de colesterol (a la que dedicamos un post en su día) con otras guías publicadas a nivel internacional. Quien tenga la curiosidad de leerse esta publicación se topará con la tabla 2 en la que, imaginamos que con desazón, verá que no son coincidentes. Para muestra de lo anterior, la figura de abajo en el que las distintas recomendaciones invitan a coger una margarita y deshojarla, antes de tomar una decisión terapéutica que puede afectar la calidad de vida del paciente o modificar su pronóstico. Nada menos.

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Siendo muy interesante, echamos de menos en el artículo de Circulation una evaluación de la calidad de las guías que respaldan las recomendaciones recogidas. Hace tiempo que pasó nuestra juventud (al menos, cronológica) y, por ende, la edad de la inocencia. A ello han contribuido publicaciones como ésta, de Plos Medicine, cuya pestilente conclusión dice literalmente, para que no haya lugar a dudas, que Financial relationships between organizations that produce clinical practice guidelines and biomedical companies are common and infrequently disclosed in guidelines. Hablan de financial relationships que en ocasiones superan las decenas de millones de dólares, que se suelen ocultar al incauto lector de las guías y en las que hay una relación directa entre la transparencia y el sentido de las recomendaciones.

El párrafo anterior nos lleva a la conclusión tantas veces recogidas en este blog (al que, por cierto, hemos rebautizado para volver a los orígenes) de que no nos parece razonable ni prudente tomar decisiones clínicas que pueden condicionar la vida de los pacientes en base a guías de práctica clínica que previamente no hemos evaluado. Independientemente de si la guía es de tal sociedad o cual organismo. Porque, sencillamente, podemos estar confiando dichas decisiones en guías que no son dignas de confianza.

En este orden de cosas la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) ha publicado en su web un documento técnico en el que evalúa la calidad metodológica de las principales guías de diabetes. Sin más preámbulo, veamos sus ¿sorprendentes? resultados… (más…)

(BMJ) MBE: de la guía al paciente (y 2)

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Continuamos con la segunda parte del artículo de Margaret McCartney en la que liquida el análisis de situación incluido en el post de ayer para centrarse, a continuación, en propuestas concretas que  atañen a las herramientas que utilizamos, cuestionan nuestra forma actual de trabajar o de gestionar los servicios sanitarios. Nada escapa a la revolución que propugna Margaret, que resumimos en una sola frase: Una buena asistencia implica una asociación entre pacientes y profesionales sanitarios donde las personas importen más que sus trastornos de salud por separado. 

Alguno atribuirá a la autora cualidades fantásticas por sacudir las alfombras de los sistemas sanitarios occidentales y ponerlos frente al espejo de sus evidentes limitaciones. Es posible. Pero recordamos que fue Lao Tsé quien aseveró que la travesía de mil millas comienza con un paso. Y éste, dado por la McCartney es propio de gigantes… (más…)

(BMJ) MBE: de la guía al paciente

burdenHace unos días Margaret McCartney nos dejó en el BMJ otra de sus magistrales reflexiones públicas. En esta ocasión, centrada en cómo hacer compatibles los dictados de la MBE (con las guías de práctica clínica como máximo exponente) con los deseos, valores y expectativas del paciente individual. Indudablemente, la MBE supuso en su momento un avance importante hacia una Medicina basada en postulados científicos, antes que en la opinión de tal o cual experto aliñada, o no, con el consiguiente conflicto de intereses. No obstante, la rigidez de algunas guías, la general ausencia de los pacientes en su elaboración y el uso torticero que a veces se hace de ellas determina que, para hacer una práctica basada en la mejor evidencia, las GPC sean un instrumento necesario pero claramente insuficiente.

Sobre todos estos aspectos nos hablar Margaret en su artículo, que ha sido traducido y adaptado para todos por Mercè Monfar y que, por su extensión (aunque es de ágil lectura) hemos dividido en dos entregas. Dice así… (más…)

(BMJ) Antihipertensivos y diabetes o la (imperiosa) necesidad de evaluar las GPC

BAOkvBACMAAA6ZO.jpgLos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) continúan su particular viacrucis y, sin en un principio parecía que las infecciones génito-urinarias iban a ser su talón de aquiles, de momento el riesgo de cetoacidosis ha hecho que la AEMPS (franquicia española del PRAC) haya introducido nuevas recomendaciones dirigidas a profesionales sanitarios y pacientes.

Pero hoy no nos vamos a centrar en el tratamiento de la hiperglucemia diabética, sino en el de la hipertensión, porque se ha publicado un meta-análisis en el BMJ que ha tenido como objetivo evaluar los resultados obtenidos con los bloqueantes del sistema renina-angiontensina (SAR) en comparación con otros antihipertensivos en pacientes diabéticos. Sus resultados han sorprendido a algunos tuiteros, así que vamos a desentrañarlos e intentar contextualizarlos a ver si son una novedad o más de lo mismo… (más…)

Apuntes metodológicos: el cuestionario iCAHE para evaluar la calidad de GPC

banner_home_methodology_1Uno de los productos más importantes que la Medicina Basada en la Evidencia nos ha proporcionado son las guías de práctica clínica (GPC) que podríamos definir como un conjunto de recomendaciones elaboradas sistemáticamente para ayudar a la toma de decisiones entre profesionales de la salud y pacientes, respecto a los cuidados en salud en circunstancias clínicas específica. Además de este cometido, las GPC pueden jugar un papel importante en la elaboración de políticas de salud y han evolucionado para cubrir los temas a todo lo largo del continuum asistencial (ej. promoción de salud, cribado, diagnóstico).

En Sala de lectura hemos recomendado repetidamente a los clínicos que antes de confiar en las recomendaciones de tal o cual guía  (y al margen de quién sea la sociedad, organismo, institución, etc que la elabore) la evalúen formalmente.

La evaluación de las GPC puede hacerse con la herramienta Agree, fruto de una colaboración internacional que, desde 2003, ha proporcionado una marco metodológico apropiado para la evaluación, elaboración y presentación de GPC. La herramienta Agree contiene 23 ítems agrupados en 6 dominios (alcance y objetivos, participación de los implicados, rigor en la elaboración, claridad de la presentación, aplicabilidad e independencia editorial) y desde una perspectiva evaluadora permite, con un mínimo de dos evaluadores (preferentemente, cuatro) hacer una revisión en profundidad del documento en cuestión. Su uso, aunque requiere de una mínima formación, es muy asequible aunque consume uno de los recursos más preciados por todos: tiempo.

Conscientes de esta limitación, un grupo de investigadores del International Centre for Allied Health Evidence (iCAHE) de la Universidad de South Australia desarrolló la lista de comprobación que, con la inestimable ayuda de Mercè Monfar, hemos traducido y adaptado al castellano. Este check-list consta de 14 preguntas cuyo objetivo es permitir al usuario (profesional, paciente o gestor) ocupado evaluar de forma eficiente la calidad metodológica de una GPC.

A continuación recogemos las 14 preguntas (que se deben responder con un sencillo sí/no) aunque puedes descargarte el cuestionario en formato PDF para utilizarlo dónde y cuándo lo necesites: (más…)

(NICE) Actualización de la guía de práctica clínica de DM2

 

CapturaHace un par de meses dedicamos una entrada a la actualización de la Guía de práctica clínica de diabetes tipo 2 del Servicio Vasco de Salud, de la que dijimos (y nos ratificamos) que tiene todos los ingredientes para ser una referencia mundial por su calidad metodológica y la claridad de sus recomendaciones. Hoy, nuestra protagonista es otra actualización, esta vez de la guía de práctica clínica de The National Institute for Health and Care Excellence (que hace tiempo cambió acertadamente su denominación) que, en un formato ágil y breve recoge las recomendaciones -antiguas y remozadas- si bien en la web tenemos acceso a todo el material complementario que hará las delicias de los metodólogos y evaluadores. Por razones de espacio, la chuleta de hoy sólo contendrá un resumen de las recomendaciones concernientes al tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, aunque somos conscientes de que la prevención y tratamiento de la DM2 es mucho más que lo que recogemos en un post que dice así… (más…)

(Osakidetza) Guía de práctica clínica de DM2

key-holeSiguiendo con nuestra habitual labor divulgativa, hoy queremos comenzar con un post que es posible que pasara desapercibido por la fecha de su publicación. En él, Luis Jiménez (autor de un best seller al que dedicamos en su día una entrada) cuestiona abiertamente la pirámide nutricional oficial a través de 10 demoledoras preguntas que, mucho me temo, han quedado sin respuesta. Este tema merece una profunda reflexión, máxime cuando hay propuestas alternativas que intentan acomodar las recomendaciones a las evidencias actuales y, desgraciadamente, seguimos encasillados en enfoques muy discutibles y discutidos, por más que gocen del marchamo de ser los oficiales.

Pasamos página -o no tanto- porque hoy queremos dejar una chuleta con las recomendaciones más importantes de la actualización que en 2013 realizaron los profesionales del Servicio Vasco de Salud de la Guía de práctica clínica de diabetes tipo 2 cuya versión original, realizada en el marco de un convenio entre el Ministerio de Sanidad y OSTEBA, data de 2008. Así que sin más preámbulo, esto es lo que recomienda: (más…)

(NICE) Actualizada la guía de práctica clínica de HBP

Stitched Panorama

Stitched Panorama

Aunque hemos hecho referencia en el título a la HBP, en realidad la guía del NICE se titula Lower urinary tract symptoms in men: assessment and management, es decir, síntomas de tracto urinario inferior en varones: evaluación y tratamiento. Hecha esta aclaración, el lector que acuda a la web del NICE para rescatar la actualización encontrará una gran cantidad de material que puede confundirle. Así que vamos a intentar ordenar un poco lo que el NICE nos ofrece:

1.- Guía completa y apéndices (versión de 2010).
2.- Justificación de la actualización de la guía.
3.- Documento de actualización de la guía (junio 2015).
4.- Adendum metodológico de la actualización.
5.- Resumen de las recomendaciones de la actualización.
6.- Representación gráfica de la guía.

La guía aborda la valoración inicial, evaluación del especialista, tratamiento conservador, farmacológico y quirúrgico, el abordaje de la retención urinaria y los tratamientos complementarios y alternativos. Para aquéllos interesados en este tema, este documento es de referencia. Antes de seguir leyendo, ya adelantamos que sólo incluye una nueva recomendación en el apartado farmacológico y que sólo nos vamos a centrar en éste. Pero creemos de gran interés recordar las recomendaciones farmacoterapéuticas de 2010 que, aunque está previsto que se vuelvan a revisar en junio de 2016, siguen estando vigentes y son de gran utilidad para promocionar un uso adecuado de los fármacos indicados en la sintomatología asociada a la HBP. Y hecha esta advertencia, comenzamos… (más…)

Actualización de las recomendaciones de uso de los hipolipemiantes en la prevención de la enfermedad cardiovascular

challengeComenzamos un nuevo año -con retraso, añadirá alguno- y lo queremos hacer centrándonos, una vez más, en el uso de los hipolipemiantes en la prevención de la enfermedad cardiovascular. El motivo no es otro que el interés que suscita este tema entre los lectores de Sala de lectura, nuestras circunstancias profesionales que nos han obligado a darle una vuelta más a tan polémico asunto y la actualización de 3 importantes guías de práctica clínica en el último año: la de la AHA/ACC, a la que dedicamos un post, la del NICE, a la que dedicamos así mismo un largo post dividido en 2 partes (1 y 2) y la de la Comunidad Autónoma del País Vasco, en la que tuvimos el honor de participar como revisores externos y cuyas principales recomendaciones fueron publicadas en INFAC. A algunos esta guía, frente a las otras dos, publicadas por auténticos poderes fácticos de la evidencia, le puede parecer de andar por casa. Pero al lector más escéptico le recordamos que, además de ser la más reciente de las tres, se ha elaborado con metodología GRADE y tiene potencial para convertirse en un referente mundial por su calidad, rigor, transparencia… Y por estar editada en castellano, que es el tercer idioma más hablado en el Mundo.

Las 3 guías referenciadas incluyen similitudes y diferencias importantes. No vamos a hacer una comparación de sus recomendaciones, sino que vamos a actualizar las nuestras en base a lo que creemos es la mejor evidencia disponible actualmente. O dicho de otra forma, cuando este año vayamos a hablar con nuestros queridos médicos y enfermeros, del tratamiento farmacológico hipolipemiante para la prevención de la enfermedad cardiovascular, esto es lo que les contaremos… (más…)