Guías de práctica clínica

(Ann Intern Med) GPC del ACP sobre cifras objetivo de control glucémico en DM2

Old Way New Way on BlackboardEn los últimos años estamos asistiendo a una eclosión de nuevos antidiabéticos no insulínicos e insulínicos cuyo aterrizaje en un mercado bastante maduro tiene como banda sonora a las trompetas de Jericó de una desaforada propaganda que atrona los oídos de los prescriptores con los vicios habituales: magnificar la eficacia, minimizar los riesgos y procurar que su producto se venda. Mientras más, mejor.

Estábamos observando el diluvio promocional cuando ha llamado nuestra atención una publicación que queremos que sirva de punto de amarre para un abordaje de la DM2 en el que prudencia, individualización y paciente formen el tridente de una alineación con muchos candidatos en el que el tratamiento no farmacológico no deja de correr la banda sin encontrar un hueco claro en el equipo.

Pero antes queremos reseñar un interesante artículo que ha tenido como objetivo superar la vieja clasificación de la diabetes, que no integra la amplia heterogeneidad de esta enfermedad, como forma de obtener una herramienta que permita individualizar el tratamiento e identificar a los individuos con mayor riesgo de sufrir complicaciones. Los autores identificaron 5 fenotipos:

1.- Pacientes con un inicio precoz de la enfermedad, un IMC relativamente bajo, mal control metabólico, deficiencia de insulina y presencia de anticuerpos anti glutamato descarboxilasa o GADA (diabetes autoinmune grave).

2.- Pacientes similares a los anteriores (jóvenes al debú, IMC relativamente bajo, baja secreción de insulina y mal control metabólico) pero GADA negativos (calificados diabetes insulín deficiente grave).

3.- Pacientes caracterizados por resistencia a la insulina y un IMC elevado (diabetes insulín resistente grave).

4.-  Pacientes obesos no insulín resistentes (diabetes leve relacionada con la obesidad).

5.- Pacientes de más edad que los anteriores pero similares a los del apartado 4 y con anomalías metabólicas modestas (diabetes leve relacionada con la edad).

Esta primera aproximación, con sus limitaciones, nos ha servido de entradilla antes de entrar en materia con el artículo de hoy: una guía que establece los objetivos de control glucémico del tratamiento farmacológico de la DM2 que de forma ultracentrifugada, se resume en estos 4 puntos… (más…)

(SIGN) GPC de tratamiento farmacológico de la migraña

migfinal3_wide-a4ae13aced65a2c599a08d60c30fe720d3ba395f-s900-c85La cefalea es una patología común, tiene una alta prevalencia a lo largo de toda la vida y es una de las causas más frecuentes de consulta en atención primaria y neurología. Según su origen se clasifican en primarias y secundarias. Las primeras, a diferencias de éstas, no se asocian a ninguna enfermedad subyacente e incluyen la migraña tensional y la cefalea en racimos. La cefalea por abuso de medicamentos es un problema creciente que afecta a un 1% de la población mundial. En pacientes con este tipo de cefalea, la migraña es el trastorno más frecuente (80%) y la forma más grave de cefalea primaria, con una prevalencia global de 1 de cada 7 personas que es el doble en mujeres que en hombre por causas hormonales.

La migraña es a menudo infradiagnosticada, mal diagnosticada e infratratada en ambos niveles asistenciales. Con estos antecedentes, el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) le ha dedicado una guía de práctica clínica con recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para su tratamiento y profilaxis con medicamentos y dispositivos. La guía, que excluye la población pediátrica y se centra en el abordaje farmacológico, se presenta en formato completo y resumido. Además, en la web puedes consultar un interesante material complementario. La hemos resumido y aunque recomendamos su lectura completa, estos son los puntos que nos han parecido más relevantes… (más…)

(EBM) ¿Cuándo una guía de práctica clínica no lo es realmente? (y 2)

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En esta segunda -y definitiva- entrega de este extenso artículo, los autores se centran en algunos de los aspectos críticos de la elaboración de las guías. Pero no adelantemos acontecimiento y dejemos que ellos, al hilo del ejemplo que pusieron en la primera parte del post, nos lo cuenten… (más…)

(EBM) ¿Cuándo una guía de práctica clínica no lo es realmente? (1)

evaluar-un-curso-de-Premiere-2 (1)En numerosas ocasiones, hemos hecho referencia en el blog a la necesidad de evaluar las guías de práctica clínica con la herramienta AGREE o el cuestionario iCAHE. Sí, sabemos que es un proceso laborioso y que consume tiempo. Practicar la MBE también tiene sus servidumbres, aunque viendo el vaso medio lleno la revisión de guías constituye un delicioso teachable moment cuya alternativa -no revisar y fiarnos de los galones de sus autores o el brillo de la sociedad a la que representan, por ejemplo- pone a los clínicos en grave riesgo de tomar decisiones basadas en guías que no son dignas de su confianza.

Pasar de la MBE de salón a la MBE de trinchera nos exige, en definitiva, ser cautos, con un punto de desconfianza y una buena dosis de escepticismo. Si algún parroquiano de este blog aún no está convencido, Mercè Monfar ha traducido para todos un extenso artículo de Evidence Based Medicine cuya lectura nos parece recomendable al menos para los profesionales de la salud más jóvenes. Aunque no está de más que tú también le eches un vistazo. No en vano, aunque el diablo sabe más por viejo que por diablo, no deja de enredar en los detalles. Esos que se nos escapan a diario víctimas, como somos, de nuestras prisas. Dice así… (más…)

(CMAJ) Guía de tratamiento con opioides del dolor crónico no oncológico

edvisits_300x300Hoy podíamos haber escrito sobre osteoporosis, aprovechando la publicación de la guía del American College of Physicians. O de biosimilares, coincidiendo con que la European Medicines Agency ha dado a conocer su guía para profesionales sanitarios. También nos ha parecido interesante la declaración de la American Heart Association sobre el impacto de los azúcares añadidos en el riesgo cardiovascular de los niños. Y no digamos iniciativas frescas como ésta, que además, han tenido la amabilidad de citarnos. Pero finalmente nos hemos decantado por la guía sobre el uso de opioides en dolor crónico no oncológico (DCNO) porque es un tema que ahora nos interesa profesionalmente y porque hemos visto que viene avalado por, nada menos, que Gordon Guyatt uno de los integrantes del trío lalalá (junto a David Sackett y Brian Haynes) que puso en pie la medicina basada en pruebas hace varias décadas.

La guía ahora publicada hace hincapíe en su introducción en el daño que está produciendo el uso inadecuado de los opioides en un importante segmento poblacional que sufre a diario un DCNO (entre el 15-19% de los canadienses, según sus datos). Así, en Ontario se han duplicado las personas atendidas en programas públicos para pacientes con problemas relacionados con estos analgésicos y  hay muchas dudas sobre la idoneidad de las dosis utilizadas.

Financiada por los Canadian Institutes of Health Research y Health Canada, su contenido se circunscribe a 10 recomendaciones, que hemos traducido para todos y que dicen así… (más…)

(SIGN) GPC de tratamiento farmacológico antihiperglucemiante en DM2

Captura.JPGEdición del 05/12/2017. Se ha publicado el documento definitivo de la actualización de esta guía del SIGN (puede obtenerse aquí). Más abajo, aparecen modificadas las recomendaciones de acuerdo con las recogidas en la versión definitiva de la guía.

El Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) está actualizando su guía de tratamiento farmacológico de la DM2 y ha hecho público el borrador del documento. A pesar de no ser la versión definitiva, vamos a dedicarle unas líneas a su contenido, porque es interesante comprobar cómo se posiciona una guía basada en la evidencia tras la reciente publicación de ensayos clínicos que han causado tanto revuelo como el EMPA-REG OUTCOME (empagliflozina) el LEADER (liraglutida) o, más recientemente, el SUSTAIN-6 (semaglutida).

Pero antes de empezar a hablar de medicamentos queremos hacer referencia del informe de OSTEBA sobre prevención de la DM2 en atención primaria mediante estilos de vida saludabe (proyecto DEPLAN Euskadi) que es un interesante proyecto que ha demostrado que este tipo de intervenciones son efectivas y que, como no podían ser de otra forma, chocan con la cruda realidad.

Ahora sí, pasamos de lo importante a lo urgente y comenzamos a hablar de fármacos… (más…)

(SIGN) Actualizada la GPC de asma

Asthma.jpgEsta semana ha sido prolífica en noticias farmacoterapéuticas, de las que queremos reseñar, antes de entrar en harina, las siguientes:
– La EMA (por fin) ha movido ficha, siguiendo la estela de la FDA, en relación a la prescripción de metformina en pacientes diabéticos con IRC leve-moderada y ha anunciado que modificará la ficha técnica para flexibilizar su postura. Mientras esto ocurre, nuestra fuente de cabecera en relación a este tema continúa siendo esta publicación de la que hemos extraído la siguiente tabla:
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– Continuamos con los antidiabéticos orales porque acaba de publicarse una nueva derivada post hoc del estudio TECOS. Sus resultados no pueden ser más desalentadores porque ponen de manifiesto que la sitagliptina tampoco tiene impacto clínico sobre las variables de resultado renales, lo que deja a este fármaco -y por extensión, a los iDPP4- en una incómoda situación, próxima a la inanidad terapéutica.
– La Medicines & Healthcare products Regulatory Agency ha revisado las dosis de etoricoxib en artritis reumatoide y espondilitis anquilosante recomendando utilizar la mínima dosis eficaz, reservar la dosis de 90 mg/día para los casos graves y disminuirla a 60 mg/día en cuanto sea posible. Y todo ello por cuestiones de seguridad ya que los multiples y graves problemas asociados a este fármaco son dosis-dependientes.
– Terminamos este repaso a la actualidad con una revisión de la American Heart Association publicada en Circulation sobre las interacciones clínicamente relevantes de las estatinas con fármacos utilizados en pacientes con patología cardiovascular. Sin duda alguna, una pieza impagable para todos aquellos que nos dedicamos a la revisión de los tratamientos farmacológicos para contribuir a la mejora de la calidad asistencial que, en un par de tablas y algoritmos, facilita enormemente nuestra tarea y no digamos la de los prescriptores.

La entrada de hoy, cambiando radicalmente de tercio, se la vamos a dedicar a la actualización de la guía de práctica clínica del diagnóstico y tratamiento asma del Scottish Intercollegiate Guidelines Network publicada en formato completo y abreviado y acompañada de una interesante batería de material complementario que no soslaya el abordaje de la polimedicación en este tipo de pacientes. Veamos, a vista de pájaro, cuáles son las recomendaciones clave del tratamiento farmacológico de este extenso y completo documento… (más…)

(AETSA) Calidad metodológica de las principales guías de diabetes

kf00pmc0bvuuom-Hace unas semanas se publicó en Circulation un artículo en el que se comparaban las recomendaciones de la guía ACC/AHA de colesterol (a la que dedicamos un post en su día) con otras guías publicadas a nivel internacional. Quien tenga la curiosidad de leerse esta publicación se topará con la tabla 2 en la que, imaginamos que con desazón, verá que no son coincidentes. Para muestra de lo anterior, la figura de abajo en el que las distintas recomendaciones invitan a coger una margarita y deshojarla, antes de tomar una decisión terapéutica que puede afectar la calidad de vida del paciente o modificar su pronóstico. Nada menos.

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Siendo muy interesante, echamos de menos en el artículo de Circulation una evaluación de la calidad de las guías que respaldan las recomendaciones recogidas. Hace tiempo que pasó nuestra juventud (al menos, cronológica) y, por ende, la edad de la inocencia. A ello han contribuido publicaciones como ésta, de Plos Medicine, cuya pestilente conclusión dice literalmente, para que no haya lugar a dudas, que Financial relationships between organizations that produce clinical practice guidelines and biomedical companies are common and infrequently disclosed in guidelines. Hablan de financial relationships que en ocasiones superan las decenas de millones de dólares, que se suelen ocultar al incauto lector de las guías y en las que hay una relación directa entre la transparencia y el sentido de las recomendaciones.

El párrafo anterior nos lleva a la conclusión tantas veces recogidas en este blog (al que, por cierto, hemos rebautizado para volver a los orígenes) de que no nos parece razonable ni prudente tomar decisiones clínicas que pueden condicionar la vida de los pacientes en base a guías de práctica clínica que previamente no hemos evaluado. Independientemente de si la guía es de tal sociedad o cual organismo. Porque, sencillamente, podemos estar confiando dichas decisiones en guías que no son dignas de confianza.

En este orden de cosas la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) ha publicado en su web un documento técnico en el que evalúa la calidad metodológica de las principales guías de diabetes. Sin más preámbulo, veamos sus ¿sorprendentes? resultados… (más…)

(BMJ) MBE: de la guía al paciente (y 2)

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Continuamos con la segunda parte del artículo de Margaret McCartney en la que liquida el análisis de situación incluido en el post de ayer para centrarse, a continuación, en propuestas concretas que  atañen a las herramientas que utilizamos, cuestionan nuestra forma actual de trabajar o de gestionar los servicios sanitarios. Nada escapa a la revolución que propugna Margaret, que resumimos en una sola frase: Una buena asistencia implica una asociación entre pacientes y profesionales sanitarios donde las personas importen más que sus trastornos de salud por separado. 

Alguno atribuirá a la autora cualidades fantásticas por sacudir las alfombras de los sistemas sanitarios occidentales y ponerlos frente al espejo de sus evidentes limitaciones. Es posible. Pero recordamos que fue Lao Tsé quien aseveró que la travesía de mil millas comienza con un paso. Y éste, dado por la McCartney es propio de gigantes… (más…)

(BMJ) MBE: de la guía al paciente

burdenHace unos días Margaret McCartney nos dejó en el BMJ otra de sus magistrales reflexiones públicas. En esta ocasión, centrada en cómo hacer compatibles los dictados de la MBE (con las guías de práctica clínica como máximo exponente) con los deseos, valores y expectativas del paciente individual. Indudablemente, la MBE supuso en su momento un avance importante hacia una Medicina basada en postulados científicos, antes que en la opinión de tal o cual experto aliñada, o no, con el consiguiente conflicto de intereses. No obstante, la rigidez de algunas guías, la general ausencia de los pacientes en su elaboración y el uso torticero que a veces se hace de ellas determina que, para hacer una práctica basada en la mejor evidencia, las GPC sean un instrumento necesario pero claramente insuficiente.

Sobre todos estos aspectos nos hablar Margaret en su artículo, que ha sido traducido y adaptado para todos por Mercè Monfar y que, por su extensión (aunque es de ágil lectura) hemos dividido en dos entregas. Dice así… (más…)