(Eur Heart J) Apuntes sobre la guía de dislipemias de la ESC/EAS ¿mala ciencia o engaño? (1)

7bMaCd27dG1lVZhGfXMMvT06h4EAAAA=La idoneidad y pertinencia de utilizar unas cifras objetivo en relación al nivel de cLDL saludable según el nivel de riesgo de cada persona ha dado lugar a una de las discusiones más largas y apasionadas en la reciente historia de la Medicina. En la trifulca hemos tomado parte en alguna ocasión y son muchos los posts que hemos dedicado en este blog, como estos (1, 2) que cuestionaban la base evidencial de las cifras o este otro, a propósito de la publicación de la actualización de 2013.

Algunos años después el binomio European Society of Cardiology/European Atherosclerosys Society vuelve a dar un giro de tuerca a la estrategia hipolipemiante (hipercolesterolocéntrica, para más señas) basada en utilizar unas cifras objetivo y he pedido a Jesús F. Sierra, quien había publicado varios hilos en Twitter sobre el asunto, que los reúna con un doble motivo: evitar la insoportable levedad de las redes sociales y reunir todo el argumentario en un único texto que, por su extensión, vamos a dividir en varias entregas.

Os dejo con a un click de sus sólidos argumentos que deja al aire las costuras de una guía que -antes de utilizarla- deberías preguntarte, simplemente, si es digna de tu confianza. Agree en mano, puedes averigüarlo fácilmente…

La matriz de Eisenhower es una herramienta para gestión del tiempo, pensada para priorizar las tareas pendientes. Fue desarrollada por el ex presidente de EE.UU. del que toma su nombre en la época en la que ejerció como militar, donde aprendió dos elementos fundamentales en la gestión diaria: la toma rápida de decisiones y el establecimiento de prioridades. Esta matriz prioriza nuestras actividades pendientes según su importancia y urgencia, priorizando lo urgente e importante.

En 1955 Eisenhower sufrió un infarto de miocardio. Rápidamente se abrió paso la necesidad de encontrar una causa que pudiera justificar tal “ataque” a la presidencia del país. Ancel Keys, uno de sus médicos personales, abocado a encontrar la causa, formuló una hipótesis: el culpable es el colesterol de la dieta. Decidido a confirmar su hipótesis diseñó un estudio epidemiológico: “Seven countries” que analizó la mortalidad cardiovascular de la población de 7 países y su relación con los niveles de colesterol. El documental “Colesterol, el gran engaño” analiza la problemática en torno a esta hipótesis y a las dudas razonables en torno a la metodología de confirmación utilizada por su autor. Una teoría que tiene defensores y detractores, cuya resolución en el terreno de la medicina actual debería abordarse desde la perspectiva del análisis crítico.

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De cualquiera de las maneras, las cifras de colesterol han sido objeto de debate y discrepancia de opiniones. Lejos de cuestionar una teoría del colesterol como base razonable para la enfermedad cardiovascular, en los últimos años se ha instaurado la práctica de tratar este factor de riesgo trazando objetivos de reducción. Y mientras al otro lado del Atlántico la guía de la AHA, una de las precursoras originales de la teoría original del colesterol, ha pasado del rechazo al tratamiento hipolipemiante basado en objetivos de reducción a fijar objetivos relativos, la Guía de la Sociedad Europea de Cardiología nos ha vuelto a sorprender en 2019, no sólo estableciendo un objetivo numérico de reducción de cLDL, sino introduciendo objetivos de reducción de esta partícula fisiológica que suponen tratar con hipolipemiantes a un importante grupo poblacional, incluso a pesar de presentar un riesgo cardiovascular cercano al cero absoluto.

Las últimas actualizaciones de esta guía (2011 y 2016) recomendaban valorar el tratamiento hipolipemiante en este grupo de pacientes sólo si el cLDL era superior a 190 mg/dL. La actualización de este año baja el umbral a 116 mg/dL. Pero ¿Cómo justifica esta guía dicha recomendación? Vamos a repasar ésta y el resto de cifras objetivo incluidas en esta guía, que pretende ser la nueva herramienta que nos ayude en las decisiones clínicas para reducir el riesgo cardiovascular de nuestros pacientes. Para ello dividiremos la revisión por apartados según riesgo cardiovascular.

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Prevención primaria en pacientes de bajo riesgo  (objetivo: <116 mg/dL) Nos estamos refiriendo a personas sin eventos previos, ni HTA, no fumadoras… cuyo riesgo de evento CV fatal a 10 años puede ser incluso 0 (color verde en la tabla). En este caso, si tu cLDL es >116 mg/dL, la guía recomienda valorar la introducción de tratamiento hipolipemiante en caso de que la modificación del estilo de vida resulte insuficiente para alcanzar dicho objetivo. Una clara declaración de intenciones en una sociedad víctima del resultado fácil.

La referencia que respalda esta recomendación es la número 36 de la guía. Se trata de un meta-análisis publicado en Lancet en 2012 que concluye que en pacientes con menos de un 10% de probabilidad de sufrir un evento CV a los 5 años, por cada 1.000 pacientes en los que reduzcamos 1 mmol/L el cLDL evitaremos 11 eventos. Por su parte, en la población con un riesgo <5%, por cada mmol/dL reducido de cLDL en 1.000 pacientes se evitarán 4 eventos CV graves y una muerte.

El articulo del Lancet no hace referencia a la población de bajo riesgo recogida en la guía de la ESC (aquella con un riesgo <3%). Tampoco incluye en ningún momento un umbral de 116 mg/dL (3,0 mmol/L). Es más, la escala los gráficos incluidos en la publicación ni tan siquiera recoge la cifra. Es decir, la cifra de 116 mg/dL es completamente arbitraria, tal vez fruto del lastre que suponen los 55 mg/dL que se han introducido como objetivo para las poblaciones de mayor riesgo, en un intento de mantener de forma coherente la incoherencia. Como curiosidad, resulta llamativo que una cita bibliográfica de 2012, que no llevó a ningún cambio en la guía de 2016, haya inducido una recomendación tan drástica en el año 2019, justo después de la corriente liporreductora inducida por los inhibidores del PCSK9.

En resumen ¿vamos a tratar con hipolipemiantes a las personas sanas sin disponer de ninguna evidencia que nos permita ni tan siquiera aproximar qué beneficio en términos de salud obtendremos? Si eres profesional sanitario y vas a usar esta guía para tratar a pacientes de bajo riesgo, por favor, explícales esto para que puedan decidir por sí mismos.

Continúa.

5 comentarios

  1. Una duda Carlos.
    En estas Guias se empieza afirmando que los recientes estudios de randomización mendeliana dan un fuerte apoyo al concepto de que el LDL tiene efectos causales y acumulativos en el riesgo de enfermedad CV. De hecho parece un pasito mas, en el sentido de que lo que antes era una “teoría lipídica” ahora se postula como un hecho demostrado.
    ¿Qué opinas sobre esta supuesta evidencia?
    Gracias

    Me gusta

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