Autor: Carlos

(JAMA) Efecto de la linagliptina sobre variables cardiovasculares en pacientes de alto riesgo con DM2. Estudio CARMELINA

IMG-0663Tras el estudio DECLARE al que dedicamos el post de la semana pasada, queremos dedicarle unas líneas al CARMELINA, recientemente publicado en el JAMA y que ha tenido como objetivo evaluar la seguridad cardiovascular y el impacto en los resultados renales de la linagliptina en pacientes con DM2 de alto riesgo cardiorrenal. Intentamos así expiar nuestras culpas al dejar pasar los estudios SAVOR TIMI 53, TECOS y EXAMINE que hicieron lo propio con saxaglitpina, sitagliptina y alogliptina -respectivamente- siguiendo los dictámenes de la FDA.

Por cierto, si te interesan las gliptinas no está de más tener a mano este interesante análisis del SAVOR, este otro del TECOS y este otro más de todos los estudios anteriores en el que, como es lógico, falta el CARMELINA que hoy vamos a dedicar unas líneas… (más…)

(NEJM) Impacto de la dapagliflozina sobre las variables de resultado cardiovascular en pacientes con DM2. Estudio DECLARE-TIMI 58

searching_for_whistleblower-768x868En el incomparable marco del congreso anual de la American Heart Association se ha presentado el estudio DECLARE-TIMI 58 cuyo objetivo fue evaluar los efectos de la dapagliflozina sobre las variables de resultado cardiovasculares y renales en una amplia población de pacientes con DM2 que padecen, o están en riesgo de padecer, una enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Como recordarás, este estudio tiene su origen en la exigencia de la FDA de que los nuevos antidiabéticos demuestren su seguridad cardiovascular y sus resultados eran muy esperados, después de 5 años de comercialización en España, tras la publicación del EMPA REG-OUTCOME (al que dedicamos esta entrada) y el Programa CANVAS (al que dedicamos esta otra). Así que nos hemos puesto manos a la obra y lo hemos diseccionado para ti. Estas son nuestras conclusiones… (más…)

Prescripción y deprescripción de antipsicóticos en pacientes ancianos con demencia (y 2)

60f52b8b2c42bb62e4f233992225011a-600x360Podemos definir la deprescripción de un medicamento como el proceso planificado y supervisado de reducir la dosis pautada o suspender su administración cuando pueda estar causando un daño al paciente o no esté proporcionando un beneficio, con el objetivo de reducir la carga de tratamiento o el daño manteniendo o mejorando la calidad de vida del paciente. Los antipsicóticos, tal y como vimos en la primera parte de la entrada, son utilizados con frecuencia para controlar determinados síntomas psicológicos y conductuales (SPC) de los pacientes con demencia, potencialmente peligrosos para ellos mismos o terceras personas.

El problema surge cuando el tratamiento -no exento de efectos adversos, en ocasiones graves- se cronifica a pesar de no existir indicación para ello o se usan ciertas propiedades de los antipsicóticos (como el carácter sedante de la quetiapina) para tratar síntomas como el insomnio, lo que está llevando a una considerable quetiapinación de la población anciana. Para abordar la deprescripción de antipsicóticos en este tipo de población hemos consultado el contenido de varias guías recientemente publicadas (guía 1, guía 2, guía 3) cuyo ultracentrifugado, a modo de chuleta, te presentamos a continuación. Dice así… (más…)

Prescripción y deprescripción de antipsicóticos en pacientes ancianos con demencia (1)

9327906061_cfb9ab7cb5_bPasados los fastos de los primeros 600 posts de El rincón de Sísifo, vamos a dedicar el 601 a uno de los temas más peliagudos a los que se enfrentan los profesionales sanitarios de atención primaria a diario: el uso adecuado de los antipsicóticos en los pacientes ancianos que sufren una demencia.

En primer lugar, vamos a ver los criterios de prescripción y para ello vamos a resumir y vitaminar el documento que publicó la Comisión central para la optimización y armonización farmacoterapéutica órgano colegiado de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía cuyas composición y funciones están aquí recogidas. (más…)

DC

untitled-design.pngEl título de hoy no es una alusión a AC/DC, el eléctrico grupo australiano de heavy que machacó nuestros tímpanos en la década de los ochenta. Tampoco tiene que ver con Cristo o Washington. Es, simplemente, que hemos llegado al post número 600. Te recuerdo, que un lejano 2 de marzo de 2012 llegamos a 300 y también lo celebramos. Echando cuentas, necesité solo 3 años para escribirlos. El doble para igualar esa cifra, lo que pone de manifiesto que los tiempos cambian y las prioridades, también.

Para celebrar los seiscientos, hemos recopilado algunas de las citas con más enjundia con las que he cerrado algunas las entradas. Unas son sabiduría químicamente pura. Otras, motivo de reflexión o polémica. Ninguna deja indiferente. Ahí las llevas:

Por el camino de en medio irás siempre muy seguro (Ovidio) ♦ En el fondo, un poema no es algo que se ve, sino la luz que nos permite ver. Y lo que vemos es la vida (Penn Warren) ♦ Uno llega a ser grande por lo que lee y no por lo que escribe (Jorge Luis Borges) ♦ Quienes creen que el dinero lo hace todo, terminan haciendo todo por dinero (Voltaire) ♦ He perdido mi reputación, pero no la echo en falta (Mae West) ♦ Sólo los mediocres copian. Los genios roban (Paco de Lucía) ♦ El hombre que se prepara, tiene media batalla ganada (Miguel de Cervantes) ♦ Lo más difícil de aprender en la vida es qué puente hay que cruzar y qué puente hay que quemar (Bertrand Russell) ♦ Debe ser aburrido ser Dios, y no tener nada que descubrir (Stephen Hawking) ♦ No puedo decir que no estoy en desacuerdo contigo (Groucho Marx) ♦ Siempre es el momento apropiado para hacer lo que es correcto (Luther King) ♦ No desprecies a nadie; un átomo hace sombra (Pitágoras) ♦ El dolor es inevitable, pero el sufrimiento es opcional (Buda) ♦ Tú no ves lo que eres, sino su sombra (Tagore) ♦ Fue la avaricia la que instauró la pobreza y al ambicionarlo todo, lo perdió todo (Séneca) ♦ Si quieres cambiar al mundo, cámbiate a ti mismo (Gandhi) ♦ Si alguien busca la salud, pregúntale si está dispuesto a evitar las causas de la enfermedad; en caso contrario, abstente de ayudarle (Sócrates) ♦ Los hijos son las anclas que atan a la vida a las madres (Sófocles) ♦ A menudo me he tenido que comer mis palabras y he descubierto que eran una dieta equilibrada (Winston Churchill) ♦ A veces conviene soñar (Dostoyevski)

Y terminamos por hoy. Seguro que conocías muchas de estas citas y tienes tu favorita. Hemos dejado algunas en el tintero, pero no queremos acabar sin añadir a la colección a un mordaz Henry Ford, quien dicen que dijo que Sólo hay algo peor que formar a tus empleados y se vayan: es no formarlos y que se queden. Como por este blog se pasan de vez en cuando algunos gerifaltes de los servicios de salud esperamos que tomen buena nota. Mientras tanto prometo celebrar los 900, si es que tú y yo llegamos a verlos…

(NICE) Actualización de la guía de práctica clínica de insuficiencia cardíaca

094f18b99eb5cbbcaa48a457dd9839db.jpgHace unos días el NICE actualizó su GPC de insuficiencia cardíaca (ICC). La guía – cuya aplicación algunos consideraran poco realista por las cargas de trabajo que supondría para los médicos de familia- incluye el diagnóstico, tratamiento farmacológico, seguimiento, procedimientos intervencionistas, rehabilitación cardíaca y tratamiento paliativo.

Publicada en formato resumido con las recomendaciones y en un extenso formato completo (524 páginas) que contiene la metodología y la discusión científico-técnica de la evidencia de la que manan aquellas (recomendada para especialistas en ICC y profesionales sanitarios especialmente interesados en esta enfermedad) nos vamos a centrar -por razones obvias- en el tratamiento farmacológico que va a ser el protagonista de la chuleta de hoy. De forma resumida, estas son las piezas con la que construir el complejo puzzle de esta enfermedad… (más…)

Prescripción y deprescripción de fármacos para la demencia

Common-Medications-Linked-to-Dementia-Risk-722x406.jpgEn los últimos meses ha habido varias novedades interesantes alrededor de los fármacos utilizados en pacientes con demencia. Nos estamos refiriendo, concretamente, al donepezilo, la galantamina y la rivastigmina -que actúan inhibiendo la acetilcolinesterasa- y la memantina -que actúa, por su parte,  antagonizando de forma no competitiva los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), de afinidad moderada y voltaje dependiente. Las novedades han sido las siguientes:

1.- El NICE ha actualizado la guía de práctica clínica de evaluación, tratamiento y apoyo a personas con demencia y sus cuidadores. Aunque el texto no es excesivamente largo, el BMJ publicó un resumen de su contenido que podemos consultar aquí así como una interesante infografía sobre el tratamiento farmacológico que resume magistralmente las recomendaciones:

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(Cochrane) Los ácidos grasos omega 3 no previenen la morbimortalidad cardiovascular

Dieta-para-el-colesterol.jpgLos ésteres etílicos de ácidos grasos ω3 están comercializados en España como medicamento cuyas indicaciones autorizadas son el tratamiento adyuvante en la prevención 2ª tras un IAM, asociado al tratamiento habitual y la hipertrigliceridemia endógena, como suplemento a la dieta, cuando las medidas dietéticas por sí solas son insuficientes para generar una respuesta adecuada. No obstante, este fármaco sólo se financia actualmente para tratar la hipertrigliceridemia grave (TG ≥500 mg/dl) en pacientes en los que los fibratos están contraindicados.

Además de lo anterior, los ácidos grasos ω3 son suplementos dietéticos o forman parte de algunos alimentos funcionales. Esos que llenan las estanterías de los establecimientos del ramo y las de la sección bio, eco, diet… de tu tienda de alimentación de confianza y cuyas ventas han crecido como la espuma auspiciados por una publicidad agresiva y la atribución (incluso por reputadas instituciones) de numerosos beneficios para la salud.

En este blog nos hemos referido específicamente a ellos en 2 ocasiones: la primera coincidiendo con la publicación de un interesante ensayo clínico en el NEJM y la segunda, hace unos meses, con ocasión de la aparición en el JAMA de un meta-análisis cuyas conclusiones hicieron tambalearse seriamente, por primera vez, los cimientos de uno de los alumnos aventajados del negociado de suplementos nutricionales.

Como este tipo de desgracias no suelen venir solas, el mes pasado la colaboración Cochrane publicó una nueva revisión de 79 ensayos clínicos aleatorizados (n=112.059) para determinar el efecto de una ingesta aumentada de ácidos grasos ω3 (vs una ingesta inferior o la no ingesta) sobre la enfermedad cardiovascular cuyas conclusiones te dejo a continuación en este cortaypega: (más…)

(Therapeutics Letter) Deprescripción de IBP

CapturaLos IBP (actualmente, en España, esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y rabeprazol) son uno de los  subgrupos terapéuticos que suelen ponerse como ejemplo de fármacos cuyo uso y abuso contribuyen poderosamente a la medicalización innecesaria de las personas que contactan con el sistema sanitario. Innecesaria por cuanto en muchas ocasiones el paciente no reúne los factores de riesgo que justifiquen su prescripción o -mucho más frecuentemente- porque intentan sustituir unos hábitos de vida saludables: ¿dejar el tabaco? ¿disminuir el consumo de alcohol, las bebidas carbonatadas, copiosas o picantes? ¿perder -en caso de sobrepeso u obesidad- algunos kilates? ¿Para qué, si tengo una pirula que me soluciona el dichoso ardor con el que mi cuerpo manifiesta que, efectivamente, me estoy pasando dos platos, tres copas, cuatro kilos…?

Según los datos más recientes de la AEMPS, en 2012 tomaban de forma crónica alguno  de estos medicamentos casi el 14% de la población, cifras que es 2-3 veces superior a la de otros países europeos lo que pone sobre la mesa la degradación terapéutica de un grupo de fármacos que nacieron antiulcerosos y han devenido en gastroprotectores. De la variabilidad de su uso -en mi querida Andalucía, sin ir más lejos- da idea este mapa:

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Los IBP son víctimas de su eficacia y su relativa seguridad a corto plazo. También de nuestra indolencia como pacientes y de nuestra complacencia como clínicos. De hecho, no hay paciente polimedicado que se precie sin uno o varios de estos medicamentos en su tratamiento farmacológico. Tratamientos que quedan inaugurados y forman parte del paisaje farmacoterapéutico del paciente por los siglos de los siglos. Amén.

Todo esto no tendría más trascendencia si no fuera por dos detalles: uno es el coste asociado a estos medicamentos (que, no lo olvidemos, en muchos casos son prescritos de forma innecesaria) entre los que existen importantes diferencias de precio a pesar de que están considerados alternativas terapéuticas equivalentes (en nuestro país se considera de elección el omeprazol, por ser la opción más eficiente) y los problemas de seguridad derivados de un uso prolongado, de los que se hace una buena recopilación en este BOLCAN. Por cierto, sobre la NAC esta semana veíamos en Twitter la enésima señal de que algo no va bien. Y ojo también con el apartado de interacciones.Captura

Por todo lo anterior, muchos IBP son candidatos a la deprescripción. Procedimiento del que algunos no quieren ni oír hablar porque, según su testimonio, requiere mucho tesón, tiempo y esfuerzo para casi nada, ya que muchos pacientes se resisten a dejar la pastillita de marras.

¿Se pueden deprescribir los gastroprotectores sin morir en el intento? Más o menos este fue el título del post que dedicamos a esta misma cuestión en un lejanísimo 2010. Mucho más recientemente, la Canadian Deprescribing Network ha publicado una guía de deprescripción de estos fármacos basada en la evidencia cuyo algoritmo de actuación ilustra la entrada de hoy.

La guía ha sido liofilizada para la ocasión por el Therapeutics Letter y nosotros, a su vez, hemos extraído lo esencial de la forma más práctica posible. Y este es el resultado resumido de tanto resumen… (más…)

Deprescripción de estatinas en pacientes ancianos polimedicados

seis-farmacos-por-anciano-limite-para-evitar-errores-de-prescripcion-5805_620x368Esta semana hemos conocido a través de Twitter que Francia dejará de financiar en agosto los medicamentos para el Alzheimer por tener una eficacia que es pequeña y transitoria y asociarse su uso a graves efectos adversos. La noticia ha sido ampliamente comentada por Mateu Seguí en su blog -en un artículo cuya lectura recomendamos– y en el que nos recuerda que no se suele cumplir la recomendación de valorar periódicamente el coeficiente beneficio/riesgo de estos medicamentos en el paciente individual  para, llegado el caso, deprescribirlos.

De deprescripción, precisamente, va nuestro post de hoy, pero referido a las estatinas cuyo posicionamiento terapéutico en pacientes ancianos/muy ancianos en prevención primaria y secundaria es cuestionable y cuestionado. Hemos hecho una búsqueda dirigida -no sistemática- y hemos seleccionado los artículos que creemos que nos pueden darnos algo de luz en este controvertido tema. Pasa y ayúdanos a aclarar la cuestión… (más…)