Autor: Carlos

(Lancet) Tratamiento no farmacológico de la DM2. Apuntes del estudio DIRECT

Boa56w1IMAA878W.pngA finales de 2017 The Lancet publicó el estudio DIRECT (Diabetes Remission Clinical Trial) que pasó con más pena que gloria pese a que su objetivo fue -nada más y nada menos- evaluar si un abordaje intensivo del peso en el marco de la asistencia rutinaria en atención primaria podía lograr una remisión de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y sus resultados, favorables.

Hartos de ver el lodazal en la que se está convirtiendo el tratamiento de esta enfermedad, hoy volvemos sobre los pasos del DIRECT estudio del que, a buen seguro, no te dieron copia en la entrada de la consulta.  Y lo hacemos convencidos de que otro abordaje de la DM2 es posible, centrado en el paciente y en los hábitos de vida que lo hicieron enfermar, en un contexto en el que los fármacos pierden su indispensabilidad y pasan -si acaso- a un segundo plano. Todo un desafío al establishment diabetológico que debería hacernos reflexionar de qué polvos vienen estos lodos. Pero antes, los datos… (más…)

(Lown Institute) A propósito de la sobrecarga de tratamiento (y 2)

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Continuamos con la segunda y definitiva entrega dedicada al documento del Lown Institute que trata de la sobrecarga terapéutica. En la primera nos centramos en las causas de la situación actual en la que la situación actual y sus determinantes y en esta ocasión vamos a ver qué intervenciones pueden ponerse en marcha para abordar dicha sobrecarga. Y sin más circunloquios, nos ponemos a ello… (más…)

(Lown Institute) A propósito de la sobrecarga de tratamiento (1)

Captura.PNGEl Lown Institute es una organización que lidera en Estados Unidos el movimiento por una Medicina valiente caracterizada por rechazar el status quo actual basado en una atención sanitaria con fines lucrativos y promover un sistema en el que todos los estadounidenses tengan la oportunidad de estar sanos sin importar quiénes son, dónde viven y cuánto ganan.

Inspirado en el legado de Bernard Lown –padre del desfibrilador- el Lown Institute tiene entre sus objetivos aflorar la atención médica deficiente y el daño causado por ésta, luchar por un sistema más asequible y equitativo o involucrar a ciudadanos y profesionales en un debate nacional no exento de una gran dosis de activismo.

En su web podemos encontrar mucha información de gran relevancia que te animamos a tener a mano aunque hoy nos vamos a detener en un documento titulado Medication overload: America’s other drug problem que se centra en las causas, consecuencias y medidas para evitar la sobrecarga de tratamiento, un concepto que supera al de polimedicación, con una aproximación rigurosa a este problema que no te dejará indiferente. Hemos traducido/resumido su contenido que te ofrecemos en 2 actos. Arriba el telón… (más…)

Prescripción y deprescripción de benzodiacepinas (y 2)

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Decíamos ayer que las benzodiacepinas (BZD) tienen un coeficiente beneficio/daño que se mueve en el filo de la navaja. Y que cuando analizamos su uso vemos que en las potenciales áreas de mejora hay muchos aspectos que amenazan la seguridad del paciente, como la posibilidad de que se sobreutilicen en sus indicaciones (insomnio, ansiedad) sin haber exprimido (o ni siquiera haberlo intentado) el abordaje no farmacológico -contribuyendo así a una medicalización injustificada- la posibilidad de que el tratamiento se cronifique de forma innecesaria o que se provoquen efectos adversos como la sedación (caídas, accidentes laborales, de tráfico) deterioro cognitivo o neumonías, entre otros. Y todo ello bajo la sombra de la sospecha que provocan la amplia variabilidad en la prevalencia de uso observada (por ejemplo, en Andalucía) amén de una posible selección inadecuada del fármaco o la dosis.

Todo lo anterior -insistimos que nos movemos en el terreno de lo posible– son motivos más que suficientes para que, a la hora de revisar los tratamientos, las benzodiacepinas sean objeto de deseo del deprescriptor. A menudo hemos escuchado que la deprescripción de estos medicamentos es patrimonio inmaterial del mundo académico, con poco predicamento en la práctica clínica diaria. En el post de hoy vamos a repasar varias estrategias de deprescripción de BZD que se han ensayado -algunas con gran éxito- para acercar el mundo de los amanuenses al de los clínicos. Sin duda alguna, las dos caras de una misma moneda. Vamos allá… (más…)

Prescripción y deprescripción de benzodiacepinas (1)

Las benzodiacepinas (BZD) serían el paradigma del uso inadecuado de los medicamentos si los opioides, los antimicrobianos, los medicamentos para la prevención de fracturas, los antiinflamatorios no esteroideos o los antiulcerosos -por no extendernos- no existieran.

Utilizadas principalmente para tratar el insomnio y los síntomas de ansiedad, su uso se convierte en problemático cuando se usan en indicaciones en las que su eficacia es -si acaso- mínima (insomnio/ansiedad leves, depresión) el tratamiento se cronifica o se usan dosis inadecuadas (sobre todo en ancianos o pacientes con insuficiencia hepática y/o renal). Todo lo anterior hace que las BZD frecuentemente se asocien a efectos adversos potencialmente graves como una excesiva sedación (incremento del riesgo de caídas, fracturas, accidentes de tráfico, accidentes laborales) riesgo de deterioro cognitivo, dependencia física/psíquica, tolerancia, neumonías y mortalidad, entre otros.

Con este panorama, esto es, un coeficiente beneficio/daño que se mueve en el filo de la navaja, cabría pensar que la exposición de la población a estos medicamentos es baja, sobre todo en ancianos (más si son frágiles) y en poblaciones especiales (IH, ERC, mujeres embarazadas).

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Pero la realidad -al menos en España- es otra. Como puede verse en los datos proporcionados por la AEMPS (que no han tenido tiempo de actualizar en los últimos 5 años) la prevalencia de uso de ansiolíticos e hipnóticos en 2012 era de 89,3 DHD, registrándose un incremento inexorable desde 2000 (56,7 DHD). 

Una mirada a lo acontecido en Andalucía en 2018 nos permite concluir que la evolución seguida no es, precisamente, satisfactoria:

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En estas circunstancias, creemos que urge dedicar un par de chuletas -qué menos- a la prescripción y deprescripción de BZD en las que, de forma telegráfica, vamos a repasar los aspectos más importantes para hacer un uso seguro y eficaz de estos medicamentos. Comenzamos… (más…)

(BMJ) Uso adecuado de diuréticos del asa en el tratamiento de edemas

DSC_0693El artículo de hoy es fruto de la colaboración de un cardiólogo, un nefrólogo y una médica de familia quienes han publicado, al alimón, una revisión en el BMJ que, bajo el título How to prescribe loop diuretics in oedema  nos introduce en los criterios de uso adecuado de unos medicamentos -los diuréticos del asa- cuyo uso es muy común en atención primaria para tratar los edemas (piernas hinchadas, disnea) y aliviar la sobrecarga de fluidos.

En España actualmente hay comercializados 4 fármacos de este subgrupo terapéutico (bumetanida, furosemida, piretanida y torasemida). El artículo no incluye, por razones obvias, la piretanida. Teniendo en cuenta esta pequeña limitación, hemos traducido y extractado su contenido para que a la chuleta de los diuréticos de alto techo no le falte ni le sobre ningún aderezo. Dice así… (más…)

Doble antiagregación tras ictus isquémico leve o AIT de alto riesgo: nuevas evidencias

20181102_100450482_iOSEn 2016 dedicamos una entrada a la doble antiagregación para la prevención secundaria del ictus que, si estás interesado en el tema, te recomendamos que leas para contextualizar de forma rápida  el post de hoy. De forma muy sucinta, comentamos para la ocasión una revisión publicada por el Canadian Family Phisician que investigaba una cuestión muy debatida, como es el coeficiente beneficio/daño de la doble antiagregación en pacientes con un ictus previo y, en su caso, la duración óptima de la misma que los autores, situaban en los 21 días en base a un único -y polémico- estudio: el CHANCE.

En la citada entrada también mencionamos al estudio POINT, entonces en marcha y cuyos resultados vieron la luz hace unos meses. Dicho ensayo clínico ha tenido como objetivo evaluar la asociación clopidogrel-ácido acetilsalicílico (AAS) vs AAS solo, en una población de pacientes internacional con un historial previo de ACV isquémico menor o AIT y así superar los problemas de validez externa del CHANCE, hecho en población china. ¿Lo habrá logrado? Vamos a comprobarlo… (más…)

(CEBM) Reducción de sal en pacientes con ICC ¿De dónde procede la incertidumbre?

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Recientemente se ha publicado en el JAMA Intern Med una revisión sistemática cuyo objetivo ha sido evaluar el soporte evidencial de una recomendación muy extendida: la reducción de la sal dietética en personas con insuficiencia cardíaca (ICC). A quienes tengan esta patología como tema mascota, a lo peor les ha sorprendido la conclusión:  Despite broad advocacy, uncertainty about the robustness of advice to reduce salt intake in patients with heart failure remains. Exacto. No tenemos una evidencia sólida que respalde un consejo tan extendido en este tipo de pacientes.

Hemos aprovechado este Pisuerga para traducir/adaptar un artículo de un blog que nos gusta especialmente: el del Centro de MBE de la Universidad de Oxford sobre el tema que nos ocupa hoy. En él, comprobamos que continúa habiendo Mala Ciencia, pero también mentes críticas que, con la ayuda de las herramientas que la propia MBE ha puesto a nuestra disposición, corrigen auténticos desvaríos. Dice así… (más…)

(Mis) 10 principios sobre el tratamiento de la DM2

icebergEn el post de hoy os queremos dejar una declaración de principios sobre el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que es fruto de mi experiencia con los enfermeros y médicos de familia que trabajan a diario con esta patología. No pretende erigirse en norma ni en guía, sino servir de recordatorio de algunas prácticas que -más allá del uso de los medicamentos- pueden beneficiar a los pacientes que sufren esta enfermedad. La declaración tampoco es nueva y, de hecho, algunos nos la habéis oído contar ya. Pero estaba pendiente dejarla aquí desde hace bastante tiempo y ahora, que hemos retomado este asunto, nos hemos puesto manos a la obra. Dice así…

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Ácido acetilsalicílico en prevención 1ª cardiovascular: últimas evidencias

46666692_2324520324448806_1982799255952172634_nLa seguridad y eficacia del ácido acetilsalicílico (AAS) en prevención primaria cardiovascular es de esos temas Guadiana que, periódicamente, reaparecen en el horizonte farmacoterapéutico. Abordamos este asunto en un -ya lejano- 2009 al reseñar una revisión sistemática publicada en el BMJ cuya conclusión no animaba al uso rutinario, con dicho fin, del AAS en pacientes diabéticos.

Más adelante, en 2014, nos hicimos eco de las noticias que llegaban de la FDA, que recomendó no utilizarlo, despachando el asunto con dos contundentes frases: The FDA has reviewed the available data and does not believe the evidence supports the general use of aspirin for primary prevention of a heart attack or stroke.  In fact, there are serious risks associated with the use of aspirin, including increased risk of bleeding in the stomach and brain, in situations where the benefit of aspirin for primary prevention has not been established.

De forma paraleja, en este blog hemos hablado de otras cosas relacionadas con el AAS, como que los efectos adversos gastrointestinales se asocian de forma más consistente a la dosis antes que con la duración del tratamiento, lo que recogen los criterios STOPP START y esta magnífica infografía deja meridianamente claro.

Y así llegamos a 2018, año en el que como ya sabrás se han publicado los estudios ASCEND (población diabética) ARRIVE (no diabéticos ≥55 años) y ASPREE (ancianos) cuyos resultados han sido muy comentados. Dedicaremos por ello el post de hoy a hacer una breve reseña de estos ensayos clínicos y veremos cómo afectan a lo que ya sabíamos de este polémico tema… (más…)