Autor: Carlos

Adherencia al tratamiento en pacientes diabéticos: problema y posibles soluciones

1-djkuebfzoubpzzkanp5mtqHoy hemos participado en la Escuela Andaluza de Salud Pública en la Jornada sobre resultados en salud, costes y diabetes en Andalucía, invitados con Joan Carles Marchen la que hemos tenido ocasión de dar algunas pinceladas sobre la adherencia terapéutica, en el contexto de las enfermedades crónicas en general y la diabetes en particular. Queremos compartir la presentación, que algunos de los asistentes nos pidieron al concluir el acto y las ideas clave sobre las que pivotó nuestra pequeña aportación a una gran iniciativa en la que, además, en un día muy especial para los FAPse presentó en sociedad la nueva edición del Plan Integral de Diabetes de Andalucía. Son éstas…

1.- Invertimos mucho esfuerzo en decidir el posicionamiento terapéutico de los tratamientos farmacológicos y olvidamos que, como dijo en su día Everett Koop, los medicamentos no funcionan en los pacientes que no se los toman.

2.- El término adherencia terapéutica se refiere al cumplimiento, por parte del paciente, del acuerdo terapéutico al que ha llegado con el profesional sanitario que lo atiende. La falta de adherencia, en relación al tratamiento farmacológico, va más allá de dejar de tomar un determinado medicamento: tomar otro en su lugar, tomarlo a una dosis distinta a la prescrita, con alimentos (cuando se debe tomar en ayunas)  por la noche (cuando se pautó por la mañana) o con una técnica inadecuada (colirios, pomadas, inhaladores, parches, inyectables…) son otras forma de falta de adherencia.

3.- El perfil del paciente incumplidor pone de relieve que es un problema transversal y que su origen es multifactorial.

4.- Las consecuencias de la falta de adherencia son personales (más ingresos, progresión de la enfermedad, complicaciones, peor pronóstico…) y sociales (resistencias a antimicrobianos, mayor morbimortalidad, mayores costes…)

5.- La adherencia terapéutica tiene causas socioeconómicas, relacionadas con el sistema sanitario, la enfermedad, el tratamiento y el paciente. Todas son importantes y debemos tenerlas en cuenta. Su abordaje será, por tanto, multifactorial y multidisciplinar.

6.- Arrostrar el problema de la falta de adherencia implica tener un actitud vigilante ya que se han detectado características o circunstancias que nos deben alertar de la posibilidad de que el paciente no se tome el tratamiento o, al menos, no como se le prescribió.

7.- Dicho abordaje requiere de cambios profundos en la forma de comunicarnos con los pacientes, que debe adaptarse a sus características, dándoles cauce de participación en la toma de decisiones, que debe ser compartida, o simplificar -en la medida de lo posible- los tratamientos, entre otras medidas de interés.

8.- La adherencia debe evaluarse, para lo cual existen muchos métodos directos o indirectos. Todos tienen sus ventajas e inconvenientes. Algunos, como la escala de Morisky-Green, pese a sus limitaciones, son adecuados para utilizarlos en el transcurso de la entrevista clínica.

9.- Otra forma de favorecer la adherencia es hacer una Medicina mínimamente disruptiva, concepto abanderado por Víctor Montori que implica reconocer la sobrecarga que suponen los tratamientos, trabajar coordinadamente para evitarla y priorizar (desde la óptica de los pacientes) cuando éstos no puedan o quieran soportarla.

10.- A nivel corporativo, es necesario comenzar a evaluar la adherencia a los tratamientos de forma reglada. Un modelo de cómo hacer las cosas es la revisión en 7 pasos que realizan -entre otros- los farmacéuticos clínicos en la atención primaria británica.

Colofón: hemos resumido en 10 puntos una intervención de 20′ para que la presentación te sea de utilidad y puedas seguir la línea argumental. Esperamos que sirva, antes que nada, para concienciarnos a todos de la relevancia que tiene uno de los retos más importantes que tenemos planteados en el ámbito de la Salud Pública y que afecta, nada más y nada menos, a uno de cada dos pacientes. En palabras de la OMS, mejorar la adherencia terapéutica quizás sea la mejor inversión para abordar efectivamente los procesos crónicos. Una inversión que, más allá de los recursos humanos o económicos, requiere de un cambio de actitud a nivel personal y corporativo que no admite más demora: más allá del posicionamiento terapéutico, la sempiterna discusión sobre la eficacia y la eficiencia, hay vida: la de nuestros pacientes, cuya atención no termina con una prescripción sino que, muy al contrario, comienza con ella…

La insoportable levedad de la información sanitaria en Internet

3922708883_ece27feabdCreemos que fue a Miguel Ángel Máñez a quien le vimos por primera vez la ilustración de esta entrada. En ella se recoge una frase atribuida a Mitch Kapor, gurú cuyo nombre es posible que no te diga nada, pero cuya obra (Lotus 1-2-3, Mozilla…) es fundamental en el desarrollo del software de las últimas décadas y en la que, literalmente, afirma que obtener información de Internet es como querer beber de una boca de incendios (o de riego, o un hidrante). Con esta impactante imagen se hacía referencia a la vertiente cuantitativa del problema que supone tener acceso a un caudal de información ilimitado, imposible de gestionar por cualquiera de nosotros. Problema, por otra parte, inexistente antes de que la Sociedad Industrial en la que nacimos desembocara en la Sociedad de la Información que, probablemente, nos verá morir.

A dicha vertiente nos hemos ido acostumbrando paulatinamente: consciente o inconscientemente, somos conscientes del triple no (no podemos estar al día de todos los aspectos, de todos los temas, todo el tiempo) y esta consciencia nos aleja del delirio infoxicador de la Red. Pero a la vertiente cualitativa, no logramos hacernos. (más…)

(BJCP) Vía intravenosa vs oral en la administración de fármacos: IBP en úlceras sangrantes

juarez_boundinblood23A los metodólogos que nos leen les vamos a recomendar una de nuestras fuentes de cabecera para estos menesteres por su calidad, claridad, vocación pedagógica y por estar en español lo cual en determinados casos es un alivio. A nosotros entradas como ésta, sobre el propensity score ésta otra sobre los datos censurados (habrá que darle una vuelta a la traducción)  nos ha sacado del espasmo teórico y han sido realmente útiles para avanzar en la comprensión y evaluación de los estudios.

A los que no se vean atraídos por estos vericuetos de la Ciencia, le vamos a recomendar una fuente de la que ya hemos hablado en alguna ocasión: Tools for Practice, elaborada por el Alberta College of Family Physicians y que, con periodicidad quincenal, publica una chuleta en la que resume la evidencia sobre un aspecto concreto de la práctica clínica, dando respuesta a una determinada cuestión. En el último número los autores se preguntan si los análogos del GLP-1 mejoran las variables de resultado orientadas al paciente con DM2 y dan una respuesta concreta y cabal en la que no se obvian ni los datos de eficacia ni los de seguridad disponibles hasta la fecha, que explican su posicionamiento actual en la 3ª línea de tratamiento.

No obstante lo anterior, el post de hoy está dedicado a una vieja polémica sobre la ruta de administración idónea de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en úlceras pépticas sangrantes. ¿Oral o intravenosa? En el British Journal of Clinical Pharmacology se ha publicado un estudio cuyo objetivo ha sido comparar la eficacia de ambas vías de administración para desafiar lo que recomiendan las mismísimas guías de práctica clínica. Y el vencedor en este sin igual duelo, es… (más…)

Apuntes sobre la seguridad de las sulfonilureas

big-data-light-bulb-1024x819Hace unos días Raúl Calvo nos hizo llegar a través de los DM de Twitter (una joya de la comunicación equiparable al WhatsApp) otro artículo que versa sobre la seguridad cardiovascular y la mortalidad comparada de sulfonilureas y otros antihiperglucemiantes en pacientes con DM2. El soplo de Raúl nos ha animado a confeccionar esta chuleta de copia y pega con los estudios más relevantes que hemos identificado en los últimos años sobre esta cuestión. Los hemos ordenado cronológiamente, añadido una brevísima reseña y, a la luz de lo leído, hemos sacado nuestras propias conclusiones… (más…)

De congreso con La Cabecera

cropped-cabecera-congreso-025Las aguas bajan revueltas, turbias, en la sanidad pública granadina. Imagino que todos habréis oído hablar de Spiriman, los dos hospitales completos y la movilización que esta reivindicación ha generado a los pies de la Alhambra. Poca cosa si tenemos en cuenta que, en una ciudad eminentemente turística llevamos (casi) dos años sin tren, que el ansiado metro ha sufrido el enésimo retraso o que la segunda circunvalación no está, aunque hace demasiado tiempo que se la espera. No tiene suerte Granada con las infraestructuras y la autovía a la costa es otro ejemplo a añadir a la larga lista de agravios sufridos por una ciudad, una provincia, que se ve maniatada para dar el salto de calidad que necesita.

Pero en el maremagnum granatensis, donde florece la sanidad privada y los profesionales de atención primaria se movilizan para que se complete la red hospitalaria mientras sufren en silencio las insufribles carencias del primer nivel asistencial, algo comienza a moverse: hace unas semanas abrió su cuenta en Twitter el Foro Andaluz de Atención Primaria, formado por profesionales comprometidos con la defensa de una atención primaria de calidad en Andalucía y que, como ellos afirman, no constituyen un sindicato, sociedad científica, o colegio profesional, sino un conjunto de personas con unos objetivos e intereses comunes que puedes consultar en este enlace. Y, si miramos un poco más atrás en el tiempo, nos encontramos el agua fresca de La Cabecera, cuyos promotores están espoleados por la ilusión de la juventud, de quien sabe que tiene tiempo por delante -y ganas- de cambiar las cosas. (más…)

Seguridad y recomendaciones de uso del olmesartán

enorme-banco-de-pecesHoy queremos dedicar esta entradilla a 2 publicaciones que nos han parecido de particular interés por su capacidad para modificar la práctica clínica. La primera de ellas confirma una vieja sospecha y es que el uso de guantes no estériles no aumenta el riesgo de infección en la cirugía menor, que es la que habitualmente se hace en los centros de salud, en un ambiente no estéril. Parafraseando a The Beatles, los autores titulan el artículo all you need is glove. Pero no es imprescindible, en estas circunstancias, que los guantes sean estériles.

La siguiente publicación derriba el mito de los comprimidos de ácido acetilsalicílico con cubierta entérica. Teóricamente, esta forma farmacéutica disminuye el riesgo de sufrir una reacción adversa gastrointestinal al liberar el principio activo al calor del pH alcalino del duodeno y evitar la potencial acción erosiva sobre la mucosa gástrica. No obstante, al pasar del plano teórico al práctico se ha observado que no hay una evidencia sólida de que disminuyan los mencionados efectos adversos y que, además, hay indicios (de momento, no concluyentes) de que la cubierta entérica reduce la eficacia antiagregante del ácido acetilsalicílico. Ahí es nada.

La entrada de hoy versa sobre el olmesartán fármaco que, como habrás oído, ha dejado de financiarse en Francia hace unos meses por cuestiones de seguridad. Vamos a recapitular, ver las novedades recientemente publicadas y, con estos mimbres, formular unas sencillas recomendaciones… (más…)

Dos nuevos estudios permiten profundizar en la seguridad de los anticoagulantes

a06_p14_lrgHace unas semanas, Pepe Escribano nos remitió una interesante publicación en la que el elenco de autores que él encabeza han hecho una estimación de la prevalencia en Andalucía en 2014 del hipotiroidismo a través de los datos de consumo (que no de prescripción) de hormona tiroidea. Los resultados, que con la metodología utilizada han podido mapearse, muestran una prevalencia estimada mayor de la conocida. Pero sobre todo, muestran las posibilidades que tiene la explotación de la ingente información contenida bases de datos que alimentamos a diario, máxime si además, añadimos una variable esencial en esta ecuación: los resultados en salud. Esperamos que la publicación de este equipo no sea la última y que sus peticiones para obtener los datos necesarios para seguir investigando -en éste y otros campos- no choquen en el muro de los argumentos pueriles sino que, todo lo contrario, estas iniciativas cuenten con el apoyo que tanto necesitan.

Otro botón para esta extensa muestra lo constituyen los dos estudios (muy relacionados con el anterior párrafo) que versan sobre la seguridad de los anticoagulantes en el mundo real. Pasa y lee las reseñas, porque algo comienza a moverse… (más…)

A propósito de la epidemia de gripe

carp-fishes-on-dried-ground.jpgUn año más los Reyes Magos nos han dejado la tradicional epidemia de gripe que amenaza con hacer saltar las costuras de nuestro sistema sanitario. Una epidemia tan previsible como prevenible que pone sobre la mesa la necesidad de evaluar la efectividad de la campaña de vacunación y responder a algunas preguntas. A botepronto, se nos ocurren éstas: ¿Qué cobertura vacunal se logra con dicha campaña? ¿sobran o faltan vacunas? ¿se logra una cobertura apropiada en los grupos de riesgo? ¿se hace una promoción suficiente de la campaña? ¿es coste-efectiva la vacunación de gripe? ¿es asumible hacerla con los medios actuales? ¿deberían reforzarse la plantilla para hacer un trabajo que es extraordinario? aunque estamos seguros que hay muchas más flotando en el aire y, pese a procurar estar al tanto de todo y de nada en las redes sociales, no hemos encontrado respuestas. Si tú las tienes, puedes darnos luz a través de los comentarios… (más…)

7 publicaciones invernales sobre diabetes

nino-cometa-libroEl pasado mes de agosto, como recordarás, publicamos una entrada en la que, a la vuelta de vacaciones, recopilamos las publicaciones sobre diabetes más interesantes aparecidas en nuestra ausencia. Siguiendo esa senda, hoy vamos a dedicar el post a otros 7 artículos sobre dicha patología publicados en los últimos meses. En orden (más o menos) cronológico, son éstos… (más…)

Feliz 2017

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Voy a aprovechar que este año tampoco me ha tocado la lotería para desearte a ti y a los tuyos unas felices fiestas y un próspero 2017. Bueno, en realidad, no me ha tocado la Lotería Nacional. Pero 2016 ha estado trufado de otros premios.

Tal y como comentamos ahora hace un año, en el 21 Congreso de la SEFAP, celebrado el pasado mes de octubre, dimos rienda suelta al FAP21. De aquél fulgor quedan muchos y buenos recuerdos. Y la determinación de que la figura profesional del FAP debe decantarse hacia un perfil más clínico, al lado de sus compañeros naturales en la promoción de un uso adecuado de los medicamentos: los médicos de familia y las enfermeras y cerca, lo más cerca posible, de los pacientes. En Inglaterra, este mensaje ha calado hasta el tuétano del NHS.

Durante los años de plomo, el FAP se volcó en las labores logísticas relacionadas con todo lo que tiene que ver con los medicamentos y a la gestión de todo lo relacionado con el gasto farmacéutico. Nada que objetar. Nos contrataron fundamentalmente para esto por lo que en el documento enlazado no encontrarás palabras como paciente, seguridad, evidencia, conciliación, revisión, prevención…

Como muchos me habréis oído repetir, la promoción del uso racional de los medicamentos ha sido siempre rehén del gasto farmacéutico. De hecho, la promoción ha sido instrumentalizada en numerosas ocasiones para convertirla en un triste arma de contención masiva. Todos tenemos a mano ejemplos que nada tienen que ver con pacientes, seguridad, evidencia, conciliación, revisión ni prevención.

Como decía al principio, estos días son días para recoger el sedal y ver qué hay en el anzuelo. A veces, una pieza inesperada. Otras veces, nada. También son días para expresar nuestros deseos. Y mi deseo, a nivel profesional, es que los servicios de salud alcancen la madurez necesaria para prevenir y abordar los problemas que generan los medicamentos desde la óptica de los pacientes, contando con la inexcusable participación de quienes los prescriben a diario. Ellos son los protagonistas y sólo el trabajo de equipo logrará resultados más allá del negro o el rojo de los indicadores de gestión. Necesitamos mejorar los resultados en salud. Oír como Sociedad, las alarmas que resuenan en otros lares y actuar en consecuencia.

Los deseos personales quedarán, una vez más,  en la punta de mis dedos. No en vano, este año (tampoco) me ha tocado la Lotería Nacional. Pero 2016 ha estado trufado de otros (muchos) premios. Gracias, un año más, por estar al otro lado de la pantalla. Que pases unas felices fiestas…