Autor: Carlos

Prescripción y deprescripción de suplementos de vitamina D (y 2)

Decíamos en nuestra anterior entrada que ahora, tras revisar la evidencia, toca revisar a los pacientes que tienen pautado un suplemento de vitamina D para ver si indicación, dosis y duración del tratamiento son adecuadas. Pero antes queríamos dejarte un par de perlas más sobre la seguridad y eficacia de estos suplementos dirigidas a los inconvencibles.

La primera es de la serie EBM Verdict, nueva sección del Evidence Based Medicine publicación capitaneada por Carl Heneghan y cuyo objetivo es secar la charca que separa la investigación biomédica de la práctica clínica. Pues bien, con el título Vitamin D does not prevent fractures and falls -de tintes epitáficos– concluye con la afirmación que puedes leer más abajo, de la que destacamos que -como dicen los autores- la evidencia actual es tan sólida que es poco probable que futuras investigaciones modifiquen dicha conclusión. Por cierto, la perla del EBM es un resumen estructurado y comentado (REC en la jerga evidencial) de una revisión sistemática publicada en The Lancet y cuya conclusión principal copiamos y pegamos para que no haya pérdidas en la traducción: Our findings suggest that vitamin D supplementation does not prevent fractures or falls, or have clinically meaningful effects on bone mineral density. There were no differences between the effects of higher and lower doses of vitamin D. There is little justification to use vitamin D supplements to maintain or improve musculoskeletal health. This conclusion should be reflected in clinical guidelines.

La otra es un gran trabajo de Evalmed que reanaliza con metodología GRADE esta revisión sistemática y meta-análisis (otro) cuyas conclusiones son aplastantes y desaconsejan el uso rutinario de los suplementos de vitamina D en pacientes ambulatorios.

Pero estábamos con la deprescripción. Y para ello, nos vamos a valer de esta guía que acaba de publicar Primary Health Tasmania portal que hará las delicias de la tribu deprescriptora. (más…)

Prescripción y deprescripción de suplementos de vitamina D (1)

El RP4 se refiere, de forma coloquial, al Programa de revisión de pacientes con potenciales problemas de la prescripción que los médicos de atención primaria de Andalucía tan bien conocen. A diferencia de lo que estamos acostumbrados -baterías de indicadores pomposamente llamados de calidad en una estrategia que empieza y acaba en sí misma- este programa aborda problemas de seguridad asociados al uso de determinados medicamentos por lo que es bien recibido por sus principales destinatarios a pesar de que adolece de las carencias habituales. Así, año tras año llega a los servicios de farmacia de atención primaria sin un sólido respaldo evidencial, ni bibliográfico ni, por supuesto, un diseño metodológico común para realizar la intervención. Hágaselo usted mismo..

Entre las novedades de este año, el RP4 propone la revisión de los pacientes tratados con vitamina D para detectar posibles errores que causen casos graves de hipercalcemia por sobredosis en pacientes adultos y pediátricos. Porque la vitamina D -liposoluble- o más concretamente, su exceso, no es inocua, sino que puede producir efectos adversos graves, como se encargó de recordarnos recientemente la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

En este escenario, hemos decido revisar el tema para poner en pie la intervención en nuestro ámbito de actuación. Y esto es lo que hemos sacado en claro… (más…)

(Lown Institute) El blanqueo de los resultados en la investigación cardiovascular

hombre-manipulado-como-un-peon-ajedrez.jpgA principios de mes, se publicó en JAMA una revisión sistemática cuya pregunta de investigación era ¿presentan los autores de ensayos clínicos cardiovasculares los resultados estadísticamente no significativos de forma precisa y objetiva? y cuya desazonadora conclusión –Despite peer review, manipulation of language in the cardiovascular literature is common and may have implications for scientific integrity, patient care, peer review, and medical progress- está en la base del fenómeno spin cycle por el cual la retórica más sibilina hace posible, horadando lo más profundo de tu cerebro, transmutar unos resultados negativos en positivos.

Ahora que estamos en jornada post electoral puedes comprobar, en cualquier periódico, que el spin cycle es un recurso habitual en política, donde cualquier resultado -por malo que sea- se convierte en una brillante conquista. Y de ahí que las victorias se hagan amargas y las derrotas dulces, en una ceremonia de total confusión y, a ser posible, idiotización del antaño respetable electorado.

No esperábamos ver los ardides de los comunicadores de masas en el mundo científico. Pero ahora sabemos que están aquí y han venido para quedarse.

El editorial que acompaña al estudio revela las trampas de lo que en castellano podríamos denominar lavado y centrifugado o, mejor, blanqueo de los resultados de los ensayos clínicos que se resumen en los siguientes puntos:
Descripción inadecuada de la metodología
– Cambiar los objetivos o la hipótesis para adaptarla a los resultados.
– No hacer distinciones entre el análisis preespecificado y el post hoc.
– No comunicar de forma adecuada las desviaciones sobre el protocolo.
Comunicación inadecuada de los resultados
– Publicar de forma selectiva los resultados o centrarse en los que son favorables a la hipótesis objeto del estudio.
– Despreciar los resultados que contradicen la hipótesis inicial.
Malinterpretación de los resultados
– Interpretación inadecuada (por ej. ignorar la regresión a la media, los factores de confusión o el pequeño tamaño del efecto).
– Malinterpretar un valor significativo de la p como una medida del efecto o la falta de significación como equivalencia o seguridad.
– Realizar extrapolaciones sin fundamento a una población mayor o a un escenario diferente.
– Ignorar las limitaciones del estudio.

En un comentario publicado en la web del Lown Institute, se preguntan por qué este fenómeno es tan prevalente en los ensayos clínicos cardiovasculares. Una explicación podrían ser los conflictos de interés, pero los autores del estudio no encontraron asociación alguna entre el fenómeno de centrifugado y los conflictos de interés declarados por los autores. De hecho, los estudios financiados por la industria estaban menos blanqueados que los financiados por organizaciones sin ánimo de lucro. Pero los conflictos no siempre se declaran y hay que tener en cuenta, además, la presión existente para publicar en revistas de alto impacto. Esto pone -otra vez- la pelota en el tejado de la ineficacia de la revisión por pares y los anacrónicos procesos de revisión de las grandes publicaciones.

Para muestra de todo lo anterior te invitamos, querido lector, a leer -por ejemplo- el apartado de Discusión de los estudios sobre antidiabéticos glosados en este blog, un auténtico ejercicio de distracción hacia lo positivo del ensayo, invisibilización de lo negativo y elevación al altar de las conclusiones de los resultados de variables secundarias que no debieron jamás pasar el umbral de la mera hipótesis.

El blanqueo de los resultados de los ensayos clínicos nos ha traído a la memoria las 38 estratagemas que Schopenhauer atesoró en El arte de tener razón, una obra de arte cuya lectura te recomendamos pues ya sabes que, de aquí en adelante, también te van a ser útiles en la lectura crítica de cualquier artículo. Claro que admitimos que todo lo anterior, siendo verdad en teoría, en la práctica podría ser falso…

 

 

(NEJM) Canagliflozina en pacientes con DM2 e insuficiencia renal. Estudio CREDENCE

La entrada de hoy la dedicamos al estudio CREDENCE, publicado el mes pasado en el NEJM y que ha tenido como objetivo evaluar los efectos de la canagliflozina sobre las variables de resultado renales en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y enfermedad renal crónica (ERC)  con albuminuria. 

Una de las aportaciones más relevantes -a nuestro humilde parecer- de este estudio ha sido poner de manifiesto que el fenómeno fanboy se ha hecho extensivo a la farmacología y, como si se tratara del penúltimo lanzamiento de Apple, los resultados fueron vitoreados en su presentación tal y como puede verse en este tuit. Además, la trompetería promocional ha trasladado una brillante reducción del 30% en la variable de resultado principal (con errores de bulto incluidos en la infografía) a los que cabe ponerle -malditos aguafiestas– algunas pegas. Pero no nos adelantemos…

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(Lancet) Tratamiento no farmacológico de la DM2. Apuntes del estudio DIRECT

Boa56w1IMAA878W.pngA finales de 2017 The Lancet publicó el estudio DIRECT (Diabetes Remission Clinical Trial) que pasó con más pena que gloria pese a que su objetivo fue -nada más y nada menos- evaluar si un abordaje intensivo del peso en el marco de la asistencia rutinaria en atención primaria podía lograr una remisión de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y sus resultados, favorables.

Hartos de ver el lodazal en la que se está convirtiendo el tratamiento de esta enfermedad, hoy volvemos sobre los pasos del DIRECT estudio del que, a buen seguro, no te dieron copia en la entrada de la consulta.  Y lo hacemos convencidos de que otro abordaje de la DM2 es posible, centrado en el paciente y en los hábitos de vida que lo hicieron enfermar, en un contexto en el que los fármacos pierden su indispensabilidad y pasan -si acaso- a un segundo plano. Todo un desafío al establishment diabetológico que debería hacernos reflexionar de qué polvos vienen estos lodos. Pero antes, los datos… (más…)

(Lown Institute) A propósito de la sobrecarga de tratamiento (y 2)

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Continuamos con la segunda y definitiva entrega dedicada al documento del Lown Institute que trata de la sobrecarga terapéutica. En la primera nos centramos en las causas de la situación actual en la que la situación actual y sus determinantes y en esta ocasión vamos a ver qué intervenciones pueden ponerse en marcha para abordar dicha sobrecarga. Y sin más circunloquios, nos ponemos a ello… (más…)

(Lown Institute) A propósito de la sobrecarga de tratamiento (1)

Captura.PNGEl Lown Institute es una organización que lidera en Estados Unidos el movimiento por una Medicina valiente caracterizada por rechazar el status quo actual basado en una atención sanitaria con fines lucrativos y promover un sistema en el que todos los estadounidenses tengan la oportunidad de estar sanos sin importar quiénes son, dónde viven y cuánto ganan.

Inspirado en el legado de Bernard Lown –padre del desfibrilador- el Lown Institute tiene entre sus objetivos aflorar la atención médica deficiente y el daño causado por ésta, luchar por un sistema más asequible y equitativo o involucrar a ciudadanos y profesionales en un debate nacional no exento de una gran dosis de activismo.

En su web podemos encontrar mucha información de gran relevancia que te animamos a tener a mano aunque hoy nos vamos a detener en un documento titulado Medication overload: America’s other drug problem que se centra en las causas, consecuencias y medidas para evitar la sobrecarga de tratamiento, un concepto que supera al de polimedicación, con una aproximación rigurosa a este problema que no te dejará indiferente. Hemos traducido/resumido su contenido que te ofrecemos en 2 actos. Arriba el telón… (más…)

Prescripción y deprescripción de benzodiacepinas (y 2)

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Decíamos ayer que las benzodiacepinas (BZD) tienen un coeficiente beneficio/daño que se mueve en el filo de la navaja. Y que cuando analizamos su uso vemos que en las potenciales áreas de mejora hay muchos aspectos que amenazan la seguridad del paciente, como la posibilidad de que se sobreutilicen en sus indicaciones (insomnio, ansiedad) sin haber exprimido (o ni siquiera haberlo intentado) el abordaje no farmacológico -contribuyendo así a una medicalización injustificada- la posibilidad de que el tratamiento se cronifique de forma innecesaria o que se provoquen efectos adversos como la sedación (caídas, accidentes laborales, de tráfico) deterioro cognitivo o neumonías, entre otros. Y todo ello bajo la sombra de la sospecha que provocan la amplia variabilidad en la prevalencia de uso observada (por ejemplo, en Andalucía) amén de una posible selección inadecuada del fármaco o la dosis.

Todo lo anterior -insistimos que nos movemos en el terreno de lo posible– son motivos más que suficientes para que, a la hora de revisar los tratamientos, las benzodiacepinas sean objeto de deseo del deprescriptor. A menudo hemos escuchado que la deprescripción de estos medicamentos es patrimonio inmaterial del mundo académico, con poco predicamento en la práctica clínica diaria. En el post de hoy vamos a repasar varias estrategias de deprescripción de BZD que se han ensayado -algunas con gran éxito- para acercar el mundo de los amanuenses al de los clínicos. Sin duda alguna, las dos caras de una misma moneda. Vamos allá… (más…)

Prescripción y deprescripción de benzodiacepinas (1)

Las benzodiacepinas (BZD) serían el paradigma del uso inadecuado de los medicamentos si los opioides, los antimicrobianos, los medicamentos para la prevención de fracturas, los antiinflamatorios no esteroideos o los antiulcerosos -por no extendernos- no existieran.

Utilizadas principalmente para tratar el insomnio y los síntomas de ansiedad, su uso se convierte en problemático cuando se usan en indicaciones en las que su eficacia es -si acaso- mínima (insomnio/ansiedad leves, depresión) el tratamiento se cronifica o se usan dosis inadecuadas (sobre todo en ancianos o pacientes con insuficiencia hepática y/o renal). Todo lo anterior hace que las BZD frecuentemente se asocien a efectos adversos potencialmente graves como una excesiva sedación (incremento del riesgo de caídas, fracturas, accidentes de tráfico, accidentes laborales) riesgo de deterioro cognitivo, dependencia física/psíquica, tolerancia, neumonías y mortalidad, entre otros.

Con este panorama, esto es, un coeficiente beneficio/daño que se mueve en el filo de la navaja, cabría pensar que la exposición de la población a estos medicamentos es baja, sobre todo en ancianos (más si son frágiles) y en poblaciones especiales (IH, ERC, mujeres embarazadas).

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Pero la realidad -al menos en España- es otra. Como puede verse en los datos proporcionados por la AEMPS (que no han tenido tiempo de actualizar en los últimos 5 años) la prevalencia de uso de ansiolíticos e hipnóticos en 2012 era de 89,3 DHD, registrándose un incremento inexorable desde 2000 (56,7 DHD). 

Una mirada a lo acontecido en Andalucía en 2018 nos permite concluir que la evolución seguida no es, precisamente, satisfactoria:

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En estas circunstancias, creemos que urge dedicar un par de chuletas -qué menos- a la prescripción y deprescripción de BZD en las que, de forma telegráfica, vamos a repasar los aspectos más importantes para hacer un uso seguro y eficaz de estos medicamentos. Comenzamos… (más…)

(BMJ) Uso adecuado de diuréticos del asa en el tratamiento de edemas

DSC_0693El artículo de hoy es fruto de la colaboración de un cardiólogo, un nefrólogo y una médica de familia quienes han publicado, al alimón, una revisión en el BMJ que, bajo el título How to prescribe loop diuretics in oedema  nos introduce en los criterios de uso adecuado de unos medicamentos -los diuréticos del asa- cuyo uso es muy común en atención primaria para tratar los edemas (piernas hinchadas, disnea) y aliviar la sobrecarga de fluidos.

En España actualmente hay comercializados 4 fármacos de este subgrupo terapéutico (bumetanida, furosemida, piretanida y torasemida). El artículo no incluye, por razones obvias, la piretanida. Teniendo en cuenta esta pequeña limitación, hemos traducido y extractado su contenido para que a la chuleta de los diuréticos de alto techo no le falte ni le sobre ningún aderezo. Dice así… (más…)