Autor: Carlos

(JAMA) Linagliptina vs glimepirida en variables cardiovasculares. Estudio CAROLINA

Blog_featured5La seguridad cardiovascular de los iDPP4 ha sido establecida por los estudios SAVOR TIMI 53 (saxagliptina) TECOS (sitagliptina) EXAMINE (alogliptina) y CARMELINA (linagliptina). A este último dedicamos un post hace unos meses coincidiendo con su publicación de cuyo comentario extraemos la siguiente frase: El problema de la linagliptina -y de las gliptinas en general- es que cada nuevo estudio que aparece insiste en su futilidad terapéutica en el abordaje de la DM2, patología cuyo objetivo no es -como sabes de sobra- el control glucémico, sino la prevención de la morbimortalidad asociada, terreno éste en que está -como el resto de los iDPP4- inédita.

En este -duro- escenario, se acaba de publicar el CAROLINA, ensayo clínico de no inferioridad cuyo objetivo ha sido determinar el efecto de la linagliptina vs la glimepirida sobre la seguridad cardiovascular en pacientes con una DM2 relativamente precoz y factores de riesgo cardiovascular (CV)  o enfermedad CV establecida.

Es decir, se dobla -tibiamente- la apuesta y se enfrenta por primera vez -que sepamos- un iDPP4 a una de las pérfidas sulfonilureas para determinar la seguridad CV comparada. A piece of cake, pensarán aquellos acostumbrados a tararear la música que ha acompañado la promoción de las gliptinas. Pero a lo mejor no, no todo es pan comido y la malhadada sulfonilurea resulta un hueso duro de roer. Aquí están las pruebas y esta es la lectura que hemos hecho de ellas… (más…)

(BMJ) Hiponatremia en atención primaria

CapturaPara iniciar el nuevo curso hemos elegido un artículo -entre los tropecientos que tenemos pendientes de diseccionar- que publicó el BMJ hace unos meses y que trata de la alteración electrolítica que se observa con más frecuencia en atención primaria: la hiponatremia. Acostumbrados como estamos a centrarnos en la hiper/hipopotasemia, por sus graves consecuencias, a veces las cosas del sodio quedan relegadas a un inmerecido segundo plano, pues la hiponatremia leve se asocia con un déficit cognitivo y caídas, pero en pacientes hospitalizados se asocia a un incremento de la mortalidad.

Sin duda, un tema de gran interés que vamos a abordar siguiendo la estela de concisión y calidad de esta estupenda revisión que hemos traducido/adaptado para ti. Dice así… (más…)

…que 10 años son bastante menos que nada

Foto del autor. Vega de Granada.

Hoy salgo del letargo vacacional para celebrar contigo el 10º aniversario de este blog. Y lo vamos a hacer sin alharacas, sin excesos, discretamente. Simplemente, quiero compartir contigo, querido lector, que ya han pasado 10 años desde que un lejano 14 de agosto de 2009, publiqué la primera entrada a la que le han sucedido, tacita a tacita, 621 más. Ni en mis mejores sueños imaginé entonces que el blog tendría tanto recorrido ni que llegara a atesorar, en sus 1.500 páginas de extensión, material suficiente para publicar ese libro de farmacoterapia en español que me debo a mí mismo desde hace tiempo y que siempre queda postergado por otras urgencias, vitales o profesionales.

Durante la década transcurrida el blog ha sido fiel reflejo de mis avatares personales y a través de sus líneas soy capaz de reconocer fácilmente la alegría, la tristeza, la pasión o la desesperanza con la que fueron escritas muchas de sus entradas. En ellas he hecho públicas mis reflexiones, mi forma de entender todo lo relacionado con el uso adecuado de los medicamentos en el siglo en el que me ha tocado vivir, pero también he dado rienda suelta a mis anhelos profesionales más allá de lo establecido por la dictadura del funcionariado.

Quiero darte las gracias por ser partícipe de los ∼1,7 millones de visitas recibidas. La inmensa mayoría desde España, pero también hay centenares de miles de países hermanos -y en este orden- como México, Argentina, Colombia, Estados Unidos, Ecuador, Perú, Chile y Venezuela. Y así hasta 180 países más.

Las cifras de audiencia reflejan la humildad de un proyecto al que ha hecho grande, precisamente, la relevancia de sus lectores. Para la ocasión y sin que sirva de precedente, citaré las 10 entradas con más lecturas durante esta década. No son -ni por asomo- las que yo hubiera elegido, pero son las que habéis elegido los lectores de este blog.

Ignoro si el tiempo que se nos ha concedido y los vaivenes de la vida me permitirán celebrar contigo otra década de andadura. Permíteme que lo dude. Razón de más para disfrutar de este fugaz instante y agradecerte la compañía en esta singladura. Y termino con una mención especial para mi familia (Maite, Carlos, Miguel, Ivo y Galo) quienes disfrutan de mis días de sol y padecen mis mudanzas en tiempo de tormenta. Mientras avanzamos lentamente en este embarrado camino recuerda que 20 años no son nada. Y 10, bastante menos que nada…

1.- 10 trucos para tu iPad (109.564 vistas)

2.- Asociaciones de fármacos: el caso dutasterida/tamsulosina (69.854)

3.- ¿Qué me pasa si me tomo un medicamento caducado (65.507)

4.- La nueva guía de dislipemias de la ACC/AHA tumba las cifras objetivo de cLDL (18.612)

5.- La Agencia Europea de Medicamentos recomienda restringir el uso de trimetazidina (13.988)

6.- Isotretinoína, acné y conducta suicida: la cara oculta de la luna (10.753)

7.- Celecoxib vs diclofenaco+omeprazol. El estudio CONDOR bajo la lupa (10.052)

8.- Tratamiento con prenisolona para asma infantil iniciado por los padres: beneficios discretos, riesgos ciertos (9.962)

9.- Prescripción en cascada, cascada de errores (9.878)

10.- Prescripción y deprescripción de suplementos de la vitamina D (1) (9.588)

 

A vueltas con el uso adecuado de los medicamentos

Hoy quiero dar unas pinceladas de mi visión personal sobre las estrategias de uso adecuado del medicamento. Por eso abandonaré el plural mayestático habitual y escribiré en primera persona. ¿De qué estrategias? ¿de las que se llevan a cabo en el Reino Unido? ¿En Nueva Zelanda? ¿En Canadá? ¿Quizás en Cataluña, Galicia o Madrid? En general, hablaré de las deficiencias que presentan habitualmente estas estrategias, después de más de 25 años sufriéndolas y de las posibilidades que, no obstante hay, para llevar a cabo actividades desde una óptica constructiva, integradora, eficaz, ilusionante…

Si eres médico cabe la posibilidad de que hayas sido víctima de medidas coercitivas, punitivas, (puedes seguir añadiendo adjetivos) tendentes a neutralizar alguna desviación sobre tus compañeros, ya que es lugar común de iniciativas de este tipo lograr una regresión a la media de aquellos prescriptores que recetan más de esto o de lo otro que los demás.

Durante años el  farmacoterrorismo rampante ha hecho que muchos profesionales miren la farmacia y todo lo que huele a medicamento  con desdén, cuando no con una indisimulada hostilidad. Es lógico. Y en este pack vamos también los farmacéuticos de atención primaria (FAP) como brazo ejecutor -ora de forma entusiasta, ora a punta de bayoneta– de toda suerte de estrategias represivas. Si has llegado leyendo hasta aquí y eres un profesional joven (ahora mismo joven, en tu servicio de salud es <50 años) a lo mejor no sabes de qué te hablo. Porque este paisaje forma parte de un pasado afortunadamente más o menos superado. A ello también hemos contribuido los FAP luchado con denuedo por librarnos del sambenito fiscalizador, del sesgo gestor y abrazando, hace años, la causa clínica. Por motivos estratégicos y porque, a fin de cuentas, la cabra siempre tira al monte.

En este contexto, 2019 y, como digo, más de 3 décadas después, la estrategia de promoción del uso adecuado de los medicamentos (UAM) sigue arrastrando -a mi humilde juicio- defectos de forma y de fondo que, de forma anacrónica, miope, lastran su eficacia. Hemos identificado unos cuantos que queremos compartir contigo… (más…)

A propósito de la sanidad desnutrida y los hábitos de vida saludables

Hace unos días se publicó en el JAMA Internal Medicine una revisión sistemática y meta análisis cuyo objetivo ha sido investigar el impacto de las intervenciones dirigidas a reducir el peso sobre los biomarcadores de función hepática en pacientes con una esteatosis hepática no alcohólica. Los resultados (evidence appeared to support changing the current clinical guidelines and recommending formal weight loss programs to treat people with nonalcoholic fatty liver disease) apuntan, una vez más, a la modificación de hábitos de vida y a un cambio en la práctica clínica actual, algo a lo que también se refiere el comentario que acompaña al artículo. Es precisamente éste -convenientemente traducido y adaptado- el verdadero protagonista de la entrada de hoy, porque tira por elevación y hace referencia al cambio de paradigma que hace tiempo nos acecha con una evidencia cada vez más sólida sobre el protagonismo y la relevancia, en términos clínicos, que van adquiriendo progresivamente los hábitos saludables en el abordaje de las patologías crónicas, versus la tradicional medicalización. Pero no adelantemos acontecimientos. Sólo anticiparemos el título del comentario que es, nada más y nada menos: Ignorance of nutrition is no longer defensible. Y no, no lo es…

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Prescripción y deprescripción de suplementos de vitamina D (y 2)

Decíamos en nuestra anterior entrada que ahora, tras revisar la evidencia, toca revisar a los pacientes que tienen pautado un suplemento de vitamina D para ver si indicación, dosis y duración del tratamiento son adecuadas. Pero antes queríamos dejarte un par de perlas más sobre la seguridad y eficacia de estos suplementos dirigidas a los inconvencibles.

La primera es de la serie EBM Verdict, nueva sección del Evidence Based Medicine publicación capitaneada por Carl Heneghan y cuyo objetivo es secar la charca que separa la investigación biomédica de la práctica clínica. Pues bien, con el título Vitamin D does not prevent fractures and falls -de tintes epitáficos– concluye con la afirmación que puedes leer más abajo, de la que destacamos que -como dicen los autores- la evidencia actual es tan sólida que es poco probable que futuras investigaciones modifiquen dicha conclusión. Por cierto, la perla del EBM es un resumen estructurado y comentado (REC en la jerga evidencial) de una revisión sistemática publicada en The Lancet y cuya conclusión principal copiamos y pegamos para que no haya pérdidas en la traducción: Our findings suggest that vitamin D supplementation does not prevent fractures or falls, or have clinically meaningful effects on bone mineral density. There were no differences between the effects of higher and lower doses of vitamin D. There is little justification to use vitamin D supplements to maintain or improve musculoskeletal health. This conclusion should be reflected in clinical guidelines.

La otra es un gran trabajo de Evalmed que reanaliza con metodología GRADE esta revisión sistemática y meta-análisis (otro) cuyas conclusiones son aplastantes y desaconsejan el uso rutinario de los suplementos de vitamina D en pacientes ambulatorios.

Pero estábamos con la deprescripción. Y para ello, nos vamos a valer de esta guía que acaba de publicar Primary Health Tasmania portal que hará las delicias de la tribu deprescriptora. (más…)

Prescripción y deprescripción de suplementos de vitamina D (1)

El RP4 se refiere, de forma coloquial, al Programa de revisión de pacientes con potenciales problemas de la prescripción que los médicos de atención primaria de Andalucía tan bien conocen. A diferencia de lo que estamos acostumbrados -baterías de indicadores pomposamente llamados de calidad en una estrategia que empieza y acaba en sí misma- este programa aborda problemas de seguridad asociados al uso de determinados medicamentos por lo que es bien recibido por sus principales destinatarios a pesar de que adolece de las carencias habituales. Así, año tras año llega a los servicios de farmacia de atención primaria sin un sólido respaldo evidencial, ni bibliográfico ni, por supuesto, un diseño metodológico común para realizar la intervención. Hágaselo usted mismo..

Entre las novedades de este año, el RP4 propone la revisión de los pacientes tratados con vitamina D para detectar posibles errores que causen casos graves de hipercalcemia por sobredosis en pacientes adultos y pediátricos. Porque la vitamina D -liposoluble- o más concretamente, su exceso, no es inocua, sino que puede producir efectos adversos graves, como se encargó de recordarnos recientemente la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

En este escenario, hemos decido revisar el tema para poner en pie la intervención en nuestro ámbito de actuación. Y esto es lo que hemos sacado en claro… (más…)

(Lown Institute) El blanqueo de los resultados en la investigación cardiovascular

hombre-manipulado-como-un-peon-ajedrez.jpgA principios de mes, se publicó en JAMA una revisión sistemática cuya pregunta de investigación era ¿presentan los autores de ensayos clínicos cardiovasculares los resultados estadísticamente no significativos de forma precisa y objetiva? y cuya desazonadora conclusión –Despite peer review, manipulation of language in the cardiovascular literature is common and may have implications for scientific integrity, patient care, peer review, and medical progress- está en la base del fenómeno spin cycle por el cual la retórica más sibilina hace posible, horadando lo más profundo de tu cerebro, transmutar unos resultados negativos en positivos.

Ahora que estamos en jornada post electoral puedes comprobar, en cualquier periódico, que el spin cycle es un recurso habitual en política, donde cualquier resultado -por malo que sea- se convierte en una brillante conquista. Y de ahí que las victorias se hagan amargas y las derrotas dulces, en una ceremonia de total confusión y, a ser posible, idiotización del antaño respetable electorado.

No esperábamos ver los ardides de los comunicadores de masas en el mundo científico. Pero ahora sabemos que están aquí y han venido para quedarse.

El editorial que acompaña al estudio revela las trampas de lo que en castellano podríamos denominar lavado y centrifugado o, mejor, blanqueo de los resultados de los ensayos clínicos que se resumen en los siguientes puntos:
Descripción inadecuada de la metodología
– Cambiar los objetivos o la hipótesis para adaptarla a los resultados.
– No hacer distinciones entre el análisis preespecificado y el post hoc.
– No comunicar de forma adecuada las desviaciones sobre el protocolo.
Comunicación inadecuada de los resultados
– Publicar de forma selectiva los resultados o centrarse en los que son favorables a la hipótesis objeto del estudio.
– Despreciar los resultados que contradicen la hipótesis inicial.
Malinterpretación de los resultados
– Interpretación inadecuada (por ej. ignorar la regresión a la media, los factores de confusión o el pequeño tamaño del efecto).
– Malinterpretar un valor significativo de la p como una medida del efecto o la falta de significación como equivalencia o seguridad.
– Realizar extrapolaciones sin fundamento a una población mayor o a un escenario diferente.
– Ignorar las limitaciones del estudio.

En un comentario publicado en la web del Lown Institute, se preguntan por qué este fenómeno es tan prevalente en los ensayos clínicos cardiovasculares. Una explicación podrían ser los conflictos de interés, pero los autores del estudio no encontraron asociación alguna entre el fenómeno de centrifugado y los conflictos de interés declarados por los autores. De hecho, los estudios financiados por la industria estaban menos blanqueados que los financiados por organizaciones sin ánimo de lucro. Pero los conflictos no siempre se declaran y hay que tener en cuenta, además, la presión existente para publicar en revistas de alto impacto. Esto pone -otra vez- la pelota en el tejado de la ineficacia de la revisión por pares y los anacrónicos procesos de revisión de las grandes publicaciones.

Para muestra de todo lo anterior te invitamos, querido lector, a leer -por ejemplo- el apartado de Discusión de los estudios sobre antidiabéticos glosados en este blog, un auténtico ejercicio de distracción hacia lo positivo del ensayo, invisibilización de lo negativo y elevación al altar de las conclusiones de los resultados de variables secundarias que no debieron jamás pasar el umbral de la mera hipótesis.

El blanqueo de los resultados de los ensayos clínicos nos ha traído a la memoria las 38 estratagemas que Schopenhauer atesoró en El arte de tener razón, una obra de arte cuya lectura te recomendamos pues ya sabes que, de aquí en adelante, también te van a ser útiles en la lectura crítica de cualquier artículo. Claro que admitimos que todo lo anterior, siendo verdad en teoría, en la práctica podría ser falso…

 

 

(NEJM) Canagliflozina en pacientes con DM2 e insuficiencia renal. Estudio CREDENCE

La entrada de hoy la dedicamos al estudio CREDENCE, publicado el mes pasado en el NEJM y que ha tenido como objetivo evaluar los efectos de la canagliflozina sobre las variables de resultado renales en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y enfermedad renal crónica (ERC)  con albuminuria. 

Una de las aportaciones más relevantes -a nuestro humilde parecer- de este estudio ha sido poner de manifiesto que el fenómeno fanboy se ha hecho extensivo a la farmacología y, como si se tratara del penúltimo lanzamiento de Apple, los resultados fueron vitoreados en su presentación tal y como puede verse en este tuit. Además, la trompetería promocional ha trasladado una brillante reducción del 30% en la variable de resultado principal (con errores de bulto incluidos en la infografía) a los que cabe ponerle -malditos aguafiestas– algunas pegas. Pero no nos adelantemos…

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(Lancet) Tratamiento no farmacológico de la DM2. Apuntes del estudio DIRECT

Boa56w1IMAA878W.pngA finales de 2017 The Lancet publicó el estudio DIRECT (Diabetes Remission Clinical Trial) que pasó con más pena que gloria pese a que su objetivo fue -nada más y nada menos- evaluar si un abordaje intensivo del peso en el marco de la asistencia rutinaria en atención primaria podía lograr una remisión de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y sus resultados, favorables.

Hartos de ver el lodazal en la que se está convirtiendo el tratamiento de esta enfermedad, hoy volvemos sobre los pasos del DIRECT estudio del que, a buen seguro, no te dieron copia en la entrada de la consulta.  Y lo hacemos convencidos de que otro abordaje de la DM2 es posible, centrado en el paciente y en los hábitos de vida que lo hicieron enfermar, en un contexto en el que los fármacos pierden su indispensabilidad y pasan -si acaso- a un segundo plano. Todo un desafío al establishment diabetológico que debería hacernos reflexionar de qué polvos vienen estos lodos. Pero antes, los datos… (más…)