Durante los últimos años hemos asistido a la quetiapinización de buena parte de los pacientes ancianos que sufren síntomas cognitivos conductuales asociados a una demencia. La quetiapina (los psicofármacos, en general) no sometida -a diferencia de la risperidona- a la limitación temporal incluida en la ficha técnica de esta, es una de las válvulas de escape de los profesionales y los cuidadores ante situaciones familiares que, a veces, se tornan límite. Qué duda cabe que en la atención primaria española faltan infinitos recursos, formación y, sobre todo, tiempo, para abordar la situación. Y en este contexto, una vez más, los medicamentos se erigen como el recurso asequible que tapa las vergüenzas del sistema.
Con estas premisas, hoy vamos a detenernos en un estudio observacional que se ha publicado en el BMJ cuyo objetivo ha sido investigar el riesgo de sufrir múltiples efectos adversos asociados al uso de antipsicóticos en pacientes con demencia. Veamos sus
Metodología Estudio de cohortes a partir de los registros electrónicos del CPRD (Clinical Practice Research Datalink) en el Reino Unido. Esta base de datos incluye, entre la información clínica, la prescripción de 2.000 médicos de familia de un 20% de la población total procedente, a su vez, en dos fuentes: Aurum y GOLD de las que se extrajeron las 2 cohortes analizadas. En ambas se incluyeron los pacientes >50 años con un diagnóstico de demencia realizado entre el 1 de enero y el 31 de mayo de 2018, con registros en el CPRD durante al menos 1 año y a los que no se les había prescrito antipsicóticos en los 365 días previos a dicho diagnóstico (n=173.910; 63% mujeres; media de edad: 82,1años). Se excluyeron los pacientes tratados con anticolinesterásicos antes de ser diagnosticados de demencia y a aquellos que habían sufrido previamente alguno de los eventos investigados. Cada paciente que utilizó antipsicóticos en la fecha de su primer diagnóstico de demencia o después de esta, fue emparejado mediante muestreo de densidad de incidencia con hasta 15 pacientes seleccionados aleatoriamente que tenían la misma fecha de primer diagnóstico de demencia (o hasta 56 días después) y a los que no se les había prescrito un antipsicótico antes del diagnóstico. Se analizó el uso de antipsicóticos típicos como atípicos y analizó el uso actual, reciente y pasado, incluyéndose como variables de resultado los siguientes eventos adversos: ACV, TEV, IAM, ICC, arritmias ventriculares, fracturas, neumonía y daño renal agudo. Se utilizaron métodos de puntuación de propensión para controlar los desequilibrios en las características medibles de los pacientes entre los usuarios de antipsicóticos y los no usuarios emparejados, con características personales, estilo de vida, comorbilidades y fármacos prescritos incluidos en los modelos de puntuación de propensión. Más información del diseño del estudio en el original y en el material complementario.
Resultados En la tabla 2 del original (ver más abajo) se recogen los resultados de las variables investigadas de todos los antipsicóticos. Como puede leerse, se han calculado los NNH (number needed to harm) para cada una de ellas.
Además, en la figura 1 del original se incluye la hazard ratios de los eventos adversos asociadas al uso actual, reciente o pasado de cualquier antipsicótico vs el no uso y la tabla 3 los hazard ratios estratificados por tiempo de seguimiento. Por último, en el material complementario se incluye los riesgos asociados a fármacos concretos: haloperidol (el antipsicótico típico más prescrito) y risperidona y quetiapina (los antipsicóticos atípicos más prescritos). De forma sucinta: en los 2 años tras el inicio del tratamiento con antipsicóticos, las tasas de incidencia más altas fueron de neumonías, fracturas y ACV. El uso actual (prescripción en los 90 días previos) se asoció con un elevado riesgo de neumonía, daño renal agudo, TEV y ACV, mientras que el uso reciente (hasta 180 días desde que se interrumpió el tratamiento) se asoció con un mayor riesgo de esas variables más de fractura, a diferencia del uso pasado, que no se asoció a un incremento del riesgo de las reacciones adversas investigadas, excepción hecha de la neumonía.
Por otra parte, el uso actual de haloperidol y risperidona (vs el no uso de antipsicóticos) se asoció a un mayor riesgo de todas las variables estudiadas, excepto las arritmias ventriculares, mientras que el uso actual de quetiapina se asoció con un incremento del riesgo de fracturas, neumonía y daño renal agudo.
Conclusión de los autores En pacientes adultos con demencia, el uso de antipsicóticos comparado con la no utilización, se asoció con un mayor riesgo de ictus, tromboembolismo venoso, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, fractura, neumonía y daño renal agudo, pero no de arritmia ventricular. La gama de eventos adversos fue más amplia que la señalada anteriormente en las alertas reguladoras, siendo el riesgo más elevado poco después del inicio del tratamiento.
Fuente de financiación National Institute for Health and Care Research y otros.
Comentario El tema que hoy nos ocupa no es -ni mucho menos- nuevo. Llueve sobre mojado. De hecho, en este mismo blog ya le dedicamos, en un lejano y prepandémico 2018, dos artículos (1 y 2) a la prescripción y deprescripción de antipsicóticos en ancianos que, visto lo visto, no han perdido un ápice de actualidad.
En el artículo revisado (pese a ser un estudio observacional, con todo lo que ello implica y alguna limitación más que reconocen los autores) es otro aldabonazo a nuestra conciencia: si el principio de Primum non nocere debe orientar la actividad asistencial, estos medicamentos -ampliamente utilizados en atención primaria, en pacientes especialmente vulnerables– conllevan problemas de seguridad contrastados y que, a la vista de esta nueva investigación, son más amplios y graves de lo que se conocía. Basta echar el vistazo a los valores de los NNH de la tabla del apartado de Resultados (9 en el caso de las neumonías, ahora que seguimos padeciendo los coletazos de la pandemia; 29 para el ictus; 35 para el daño renal; 40 para las fracturas…) para hacernos una idea de los riesgos.
Como señala el editorial que acompaña al estudio, el problema -no por conocido- tiene fácil solución, ya que los antipsicóticos son eficaces en el control de los síntomas cognitivo-conductuales de los paciente con demencia y las alternativas no están al alcance de todos los cuidadores ni son, a veces, fáciles de implementar. No obstante, hay que seguir insistiendo con las medidas no farmacológicas como las que se proponen aquí.
En el ámbito farmacológico, dos apuntes rápidos: en el Servicio Andaluz de Salud este documento de consenso sobre el tratamiento de las demencias se complementa con este otro del CADIME del que destacamos un algoritmo que volvemos a rescatar para la ocasión:
Aspectos como la selección del antipsicótico, la dosis utilizada y la duración del tratamiento (que hacen imprescindible la revisión periódica de los problemas de seguridad, sobre todo al inicio del tratamiento y la necesidad) son clave para evitar los graves y frecuentes efectos adversos asociados a un uso indiscriminado y crónico, propiciando su deprescripción en cuanto sea posible:
Prolongar indefinidamente su uso en el tiempo, renovar a petición de un tercero sin valorar la evolución del paciente, usar dosis elevadas de forma crónica, hacer una selección subóptima del antipsicótico utilizado o desechar las medias no farmacológicas, por desconocimiento o desidia, son algunos de los errores que se pueden y deben evitar en la práctica diaria. Y con ese deseo dejamos escritas estas líneas.
La vida no es lo que uno vive sino como lo recuerda, y como lo recuerda para contarlo, dicen que dijo Gabriel García Márquez. Pocas palabras le fueron necesarias para describir tanto dolor.