(SPS) Abordaje del edema maleolar inducido por calcioantagonistas

Original

A las prescripción en cascada o cascadas terapéuticas les hemos dedicado -si la memoria no nos falla- un par de entradas en el blog. La primera, publicada en un lejano 2011, hacía una introducción al tema y la segunda, más reciente, incluía ejemplos específicos. Hoy, aprovechando que una magnífica revisión del Specialist Pharmacy Service (SPS) entra en materia, con el abordaje de uno de los casos más frecuentes en atención primaria, hemos traducido/adaptado su contenido y esto es lo que nos dicen al respecto:

Sobre el edema maleolar El edema periférico, incluido el edema de maléolos, es un efecto adverso reconocido de los antagonistas del calcio (aCa) que puede afectar a la adherencia y limitar su utilidad, particularmente en población envejecida, que es más probable que tenga comorbilidades. El riesgo de desarrollar este tipo de edema con aCa parece ser mayor en mujeres, ancianos, pacientes con insuficiencia cardíaca, los que pasan mucho de tiempo de pie o viven en ambientes cálidos. El edema de tobillo puede variar desde ser leve e inadvertido, hasta afectar gravemente la calidad de vida.

Síntomas El edema maleolar en pacientes que han estado tomando aCa durante mucho tiempo puede asociarse a una erupción petequial y, en algunos casos, hiperpigmentación y decoloración. Se cree que se debe al aumento de la permeabilidad capilar, lo que provoca la fuga de eritrocitos al líquido circundante. El edema suele empeorar por la noche y resolverse o mejorar cuando el paciente se acuesta.

El estudio COHORT realizado con 828 ancianos hipertensos concluyó que el edema de maléolos puede tener un inicio diferido, con una incidencia que aumenta gradualmente conforme se prolonga el tratamiento, lo que implica que no es probable que sea un efecto adverso auto limitante y transitorio.

Causas Actualmente no se conocen los mecanismos por los que los aCa dan lugar al edema de tobillo. A diferencia del edema periférico causado por la retención de líquidos, el edema inducido por aCa parece deberse a la redistribución de líquidos de los capilares a los espacios intersticiales. El hecho de no verse afectado por la administración de diuréticos respalda esta idea frente a una posible retención de líquidos. Además, el edema ocurre a pesar de que estos fármacos poseen un efecto diurético inherente.

Factores que afectan la incidencia Los aCa se suelen clasificar en dihidropiridínicos y no dihidropiridínicos según su estructura química. Si bien el edema de tobillo parece ser un efecto de clase puede haber diferencias en la incidencia, siendo más probable con el uso de los derivados dihidropiridínicos (también conocidos como pinos). De forma general, la incidencia de edema maelolar oscila entre 1 y 15% en pacientes tratados con estos fármacos, aunque algunos autores sugieren que los agentes más lipofílicos, como la lercanidipina y lacidipina, se asocian a una menor incidencia. En cuanto a los no dihidropiridínicos, la tasa de edemas con verapamilo es variable. El verapamilo aumenta el volumen plasmático al mismo tiempo que reduce la vasoconstricción en las extremidades inferiores, de manera similar a amlodipino y nifedipino. En cuanto al diltiazem, los datos de vigilancia postcomercialización disponibles apuntan a una menor incidencia de este afecto adverso que otros aCa.

Por otra parte, la incidencia del edema de maléolos puede exceder el 80% en pacientes que toman dosis altas a largo plazo de agentes dihidropiridínicos aunque esta asociación no es exactamente proporcional.

Otro factor a tener en cuenta es la duración de la acción, ya que los aCa de acción más prolongada generalmente parecen tener menos efectos adversos asociados (sofocos, dolor de cabeza, palpitaciones) por lo que se cree que esto es extensible al edema de tobillos. Tampoco parece haber correlación con su efecto sobre su potencia antihipertensiva.

Opciones de tratamiento El tratamiento del edema maleolar dependerá de la gravedad y otros factores del paciente. El edema leve -que no es molesto para el paciente- no requiere una intervención específica. De forma general, este edema rara vez es clínicamente relevante, pero puede reducir significativamente la adherencia a estos fármacos.

Abordaje no farmacológico La elevación de las piernas en decúbito prono o las medias de compresión pueden ser una opción en algunos pacientes con edema leve. Sin embargo, hay poca evidencia sobre su eficacia.

Ajuste de dosis Dado que el edema de maléolos es dosis dependiente (aunque no necesariamente de manera proporcional a la dosis), la reducción de la dosis de aCa puede conducir a una reducción de su gravedad.

Cambio de aCa Otra posibilidad es cambiar a otro tipo de aCa (aunque la evidencia de los resultados de esta intervención es contradictoria) lo que incluiría: cambiar de un agente dihidropiridínico a un no dihidropiridínico como el verapamilo (si es clínicamente factible) lo que puede resolver el edema o cambiar a una dihidropiridina de 3ª generación, como la lercanidipina, que tiene una menor incidencia conocida de este efecto adverso

Añadir un IECA En varios estudios se ha visto que esta estrategia reduce la incidencia de edemas, lo que al parecer se debe a la dilatación de los vasos venosos de capacitancia que podría conducir a una reducción de la hipertensión capilar y, por lo tanto, a la fuga de líquido a los tejidos circundantes. Actualmente se desconoce si algún IECA es superior a cualquier otro en el tratamiento del edema de tobillo, por lo que deberá titularse de acuerdo con la presión arterial. Un ensayo clínico controlado aleatorizado encontró una menor prevalencia de edema en el grupo tratado con amlodipino asociada a ramipril (7,6%) en comparación con el grupo tratado con amlodipino en monoterapia (18,7%, p = 0,011).

Añadir un ARA- 2 Una revisión sistemática encontró que añadir un antihipertensivo del eje renina-angiontensina al aCa redujo un 38% la incidencia de edema periférico vs un aCa solo. Esta revisión se limitó a las bases de datos Medline y Cochrane y no diferenció entre IECA y ARA-2. En cuanto a estos, actualmente se desconoce el mecanismo por el que reducen la incidencia del edema de maléolos, aunque es probable que sea similar al de los IECA. Un estudio abierto encontró una reducción significativa en la incidencia de marcadores de edema de tobillo en el grupo tratado con valsartán más amlodipino vs amlodipino solo, junto con una presión arterial significativamente reducida. Esto sugiere que un ARA-2 puede ser una alternativa eficaz para tratar el edema en pacientes que no toleren un IECA. Un estudio más reciente de los mismos autores comparó la eficacia de valsartán y olmesartán para reducir el edema de tobillo causado por amlodipino. Ambos fármacos redujeron el volumen del pie, pero el valsartán redujo el edema significativamente más que el olmesartán.

Nitratos Debido a su efecto vasodilatador también pueden ser útiles, pero su uso está limitado por la necesidad de instaurar un régimen intermitente que evite la tolerancia.

Diuréticos Parecen tener poco efecto sobre el edema inducido por aCa, incluso cuando hay una gran natriuresis y la subsiguiente disminución del volumen plasmático. Esto se aplica tanto a las tiazidas como a los diuréticos de asa, y se debe al hecho de que los diuréticos actúan reduciendo la retención de agua únicamente, pero no afectan a la acumulación de líquidos inducida por vasodilatadores.

Suspender el aCa Si otras opciones de tratamiento fallan, puede ser necesario suspender el BCC y cambiar a otro tipo de antihipertensivo.

Comentario El SPS es, para nosotros, una fuente de referencia por la calidad de sus contenidos, muy orientados a la práctica clínica. En el artículo de hoy se aborda un problema muy común en pacientes crónicos: la aparición de edemas en los tobillos que, aunque no suelen revestir de gravedad, son muy mal tolerados por el paciente, quien lo percibe como un signo de gravedad o de empeoramiento de su estado, lo que junto a su, a veces, difícil control, pueden conducir al abandono del tratamiento.

Como nos dicen los autores, hay medidas no farmacológicas que pueden ser útiles. Añadimos a las citadas los masajes, evitar el sobrepeso y caminar (en general, conservar en buen estado la musculatura de las extremidades inferiores) si es posible. En la práctica solemos observar que se suele prescribir un diurético (generalmente, furosemida) que queda atrapado en la prescripción durante semanas, meses o años. Se inicia así una cascada terapéutica típica, de las recogidas en este boletín en el que, por cierto, se prioriza la reducción o la interrupción del tratamiento con calcioantagonistas antes que añadir la furosemida que, además de asociarse a muchos efectos adversos, puede contribuir a una polimedicación innecesaria.

Dicen que fue Ludwig Mies Van Der Rohe quien acuñó la frase menos es más, referida al mundo de la arquitectura. Muchos años después, la expresión less is more ha aterrizado en el mundo asistencial para recordarnos que el minimalismo farmacoterapéutico, simplemente por una cuestión de simplicidad y seguridad, es la tendencia a seguir. ¿Te apuntas?

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