Prevención

(CFP) Doble antiagregación para la prevención secundaria del ictus

surfEl Canadian Family Physician es el órgano de expresión científica del Colegio de Médicos de Familia de Canadá y una fuente de información sobre medicamentos muy apreciada porque tiene una estrecha relación con otras dos que alguna vez hemos citado en este blog: Tools for Practice y RxFiles, que constituyen dos fuentes de cabecera para muchos autores. El mes pasado el CFP publicó una revisión de RxFiles, cuyo objetivo ha sido analizar, con un caso clínico como excusa, la evidencia que avala el uso de la doble antiagregación en la prevención secundaria de un ictus/AIT. Como este tema es controvertido, vamos a ver qué da de sí dicha evidencia y qué recomendaciones podemos sacar para los clínicos. Dice así… (más…)

Una mirada al exterior

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Fotografía cortesía de Eduardomo.

Esta semana está siendo peculiar. Lo  admitimos. Así, cuando más engrasada parecía la maquinaria de nuestro particular PLE y todo estaba bajo control, una mirada al mundo exterior nos ha hecho ver cómo, al fin y a la postre, las redes sociales, Internet y sus herramientas, nos permiten ver el mundo a través de un canuto. Cierto es que cuando no disponíamos de todas estas herramientas, tampoco teníamos canuto. A lo sumo, veíamos la realidad por un estrecho capilar.

Lo anterior podría servir para replantearnos qué falla en nuestro fastuoso montaje para otear el horizonte del conocimiento. Pero no lo vamos a hacer. El conocimiento es la inmensidad del mar. Y a lo más  que podemos aspirar es a sumergirnos en él, darnos un baño en las cálidas aguas de la sabiduría y, posteriormente, secarnos al sol y ver cómo se evapora de nuestra mente. No podemos aspirar a más: el conocimiento es escurridizo, cambiante, evanescente. Y por ello nunca entenderemos a esos individuos que pasean su pretendida sabiduría, en realidad, su manifiesta soberbia, por la vida.

La imagen del mar y el conocimiento evaporándose debería hacernos ver que es precisamente la humildad la cualidad más necesaria para intentar (intentar) seguir aprendiendo. Aprendices de todo. Maestros de nada. Por eso, el PLE se queda como estaba y vamos a compartir 3 cosas que, en nuestra mirada exterior hemos descubierto. Tres gratas sorpresas, muy enriquecedoras, que forman el core de la entrada de hoy. Son éstas… (más…)

(Ann Intern Med) Seguridad y eficacia de los tratamientos farmacológicos para la prevención de fracturas

word_man1Volvemos de las vacaciones -sí, otra vez- con las pilas cargadas, el bolsillo vacío, despejados, descansados y… bastante desconectados. Durante estos largos días de un verano que comienza a dar síntomas de agotamiento, Twitter -qué si no- nos ha permitido seguir en lontananza la compleja actualidad farmacoterapéutica. De todo lo bicheado, hoy hemos seleccionado un interesantísimo estudio aparecido en Annals of Internal Medicine cuyo objetivo ha sido revisar la evidencia para determinar los aspectos más sobresalientes de la eficacia y seguridad de los fármacos indicados en la prevención de fracturas. Mirando hacia atrás, nos hemos sorprendido al ver el poco espacio que le hemos dado en este blog a la osteoporosis, definida en el artículo como un trastorno del esqueleto caracterizado por un compromiso de la fortaleza ósea y un incremento del riesgo de fracturas. Nos ponemos manos a la obra para tapar un importante hueco con una completísima revisión de la prestigiosa AHRQ, que actualiza una anterior para dar cabida a los estudios más recientes con denosumab y zoledronato y dejar las cosas, hasta donde la evidencia actual lo permite, así de claras…
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(FDA) Desaconsejan el uso de AAS en prevención primaria cardiovascular

Sense títol2Anoche cayó en nuestras manos este artículo de Forbes que se ha hecho eco de la decisión de la Food and Drug Administration de desaconsejar el uso de ácido acetilsalicílico (AAS) en la prevención primaria cardiovascular. A algunos les puede sorprender esta recomendación, que ha seguido a un intenso y prolongado debate sobre la utilidad de este antiagregante como preventivo en personas sanas. ¿Por qué ahora? Se preguntarán otros. Y la razón -como casi siempre- es de índole comercial, pues el órgano regulador norteamericano ha denegado una vieja solicitud de Bayer Healthcare para ampliar las indicaciones del AAS y poder acceder de forma oficial (y legal) a un jugosísimo mercado.

Sea como fuere, Bayer ha visto frustradas sus pretensiones a pesar de que el AAS se usa ampliamente en esta indicación: si buscamos las recomendaciones actuales de las grandes sociedades científicas, veremos que actualmente la American Heart Association recomienda su uso en pacientes de alto riesgo. Por su parte, la American Diabetes Association matiza esta recomendación y distingue entre pacientes -diabéticos, of course- con alto, bajo o riesgo intermedio, apostando por la antiagregación a bajas dosis (75-162 mg/día) en pacientes con un riesgo a 10 años ≥10% y sin riesgo de hemorragia, descartándola en los de bajo riesgo y manteniéndola como una opción en los de riesgo intermedio. Este criterio, es compartido por la American Academy of Family Physicians.

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Revisitando el estudio CARDS: tratamiento con estatinas en pacientes con DM2

life-balance-elefanteHoy nos hemos topado nada menos que con un editorial de Medicina Clínica titulado Prevención cardiovascular primaria con estatinas en DM2: ¿es hora de cambiar de estrategia? en el que los autores fían sus recomendaciones a las guías de la ESC/EAS -que la reciente actualización de la guía de la ACC/AHA ha dejado en evidencia– y la de la American Diabetes Association para auspiciar, en base a los estudio CARDS y MEGA un cambio de actitud a la hora de abordar a los pacientes diabéticos, quienes a su juicio, por el mero hecho de serlo, son candidatos a una estatina. De nuevo nos encontramos ante una posición colesterolocentrista que clava sus raíces en el CARDS, ignorándose estudios de signo contrario como el ASPEN en el cual atorvastatina -lanzada al estrellato en el borrador de la actualización de la guía del NICE- no fue capaz de reducir, frente a un placebo, una variable de resultado combinada compuesta nada menos que por 8 tipos distintos de eventos.

Así las cosas y en vista de la urgencia estatinizadora de los pacientes con DM2, hemos decidido revisitar el estudio CARDS a ver si aporta la evidencia necesaria para sustentar dichas recomendaciones. El MEGA lo dejamos de lado porque, además de ser un estudio abierto, sólo el 21% de los pacientes reclutados eran diabéticos. Pero volvamos al CARDS cuyo objetivo, no lo olvidemos, fue evaluar la efectividad de 10 mg/día de atorvastatina vs placebo en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en pacientes con DM2

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(N Eng Med J) Suplementos de calcio para la prevención de fracturas

4641014Hay un apartado de The New England Journal of Medicine que nos gusta particularmente. Se titula Clinical Practice y en él, a partir de un caso clínico, se hace una breve revisión de un tema polémico o de actualidad. El de esta semana, titulado Calcium Supplements and Fracture Prevention es ambas cosas: polémico y actual. Así que, entre la vorágine de estudios y artículos de interés candidatos a pasar por Sala de lectura, lo hemos elegido y extractado en un ágil formato de preguntas y respuestas que esperamos te sea útil para aclarar la utilidad de los suplementos de calcio en la prevención de fracturas. Si es que tienen alguna, claro… (más…)

Mejora de la salud de la población a través de unos hábitos de vida saludables: otra atención primaria es posible

Health EducationHace unos días el British Medical Journal publicó un estudio titulado Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes que tiene interés metodológico (es una revisión de meta-análisis de ensayos clínicos aleatoriazados) práctico (compara la efectividad de varias intervenciones con la mortalidad como variable principal) y estratégico, pues concluye que Based on available data on the secondary prevention of coronary heart disease, stroke, heart failure, and prediabetes, physical activity is potentially as effective as many drug interventions. O sea, que la actividad física es potencialmente tan efectiva como muchos fármacos en la prevención secundaria de patologías tan habituales como los ACV, la ICC, las coronariopatías y la prediabetes. Más interesante aún, si cabe, es el posicionamiento de la American Heart Association publicado en Circulation donde establece los objetivos para 2020: mejorar un 20% la salud cardiovascular de los norteamericanos. ¿Y cómo piensan hacerlo? ¿con más hospitales? ¿más desfibriladores? ¿más medicamentos? No. Proponen promover los hábitos de vida saludables, abordar -junto al tratamiento habitual- los no saludables y poner en marcha estrategias a nivel individual y poblacional para que la mayoría de las personas mejoren su salud cardiovascular. (más…)

(N Eng J Med) ¿Tiene algún impacto cardiovascular la modificación de hábitos de vida en pacientes con DM2?

20911-601-451Y llegó el verano. Llegó para que Google Reader se agoste para siempre -cediendo el testigo a un anodino Feedly– y los genéricos de sildenafilo salgan en estampida al mercado farmacéutico europeo, entre ellos España que, en estos asuntos, es un país de referencia y, habría que añadir, de garantía de éxito. También hemos descubierto que saxagliptina está en serio riesgo de exclusión, al no ser capaz de demostrar ser más eficaz que un placebo en variables orientadas al paciente en diabéticos de alto riesgo y que, en caso de que un paciente sufra un ACV isquémico, es mejor olvidarnos para siempre de citicolina.

La Ciencia avanza que es una barbaridad, que dijo en su momento un afamado colega, mientras desde nuestro otero vemos las reacciones que las noticias provocan a nuestro alrededor. Es complicado gestionar adecuadamente tanto conocimiento y ajustar la práctica clínica al cambio. Por ello es adecuado confiar la macroarquitectura de nuestro quehacer diario a las guías de práctica clínica basadas en la evidencia, previamente evaluadas. Las otras -esas firmadas por popes cuyo segundo apellido es conflicto de interés– y el doctor, mientras más lejos… mejor.

El estudio de hoy, publicado en The New England Journal of Medicine no habla de medicamentos, sino que ha tenido como objetivo determinar si una intervención intensiva, centrada en la pérdida de peso mediante la restricción calórica y el ejercicio físico, disminuye la morbimortalidad cardiovascular en los pacientes con DM2 obesos. Sus sorprendentes resultados llaman a una reflexión que queremos compartir contigo… (más…)

(Ann Intern Med) AAS vs dalteparina en la profilaxis de TEV en pacientes sometidos a artroplastia de cadera

cara-de-pokerHoy queremos comenzar recomendando un blog mejicano que, a lo peor, aún no sigues. Sin Estetoscopio, está liderado por Carlos Cuello (@CharlieNeck) y Giordiano Pérez y su especialidad es la MBE y la transferencia del conocimiento. En su último post nos explican el árido tema de los intervalos de confianza -y sus implicaciones– con un sencillo y didáctico ejemplo al alcance de todos. Pero en su blog hay mucho, mucho más. También queremos destacar la última actualización de la guía de práctica clínica de artrosis de rodilla de la American Academy of Orthopaedic Surgeons que deja a los pies de los caballos a condroitín sulfato y glucosamina, cuyo uso no recomiendan específicamente y hace recomendaciones muy concretas sobre el uso de AINE (tópicos y orales) y opioides en esta patología.

El estudio de hoy se ha publicado en Annals of Internal Medicine y ha tenido como objetivo comparar la seguridad y eficacia de la profilaxis antitrombótica extendida del ácido acetilsalicílico (AAS) y dalteparina -tras una profilaxis inicial de 10 días con ésta- en pacientes que han sufrido una artroplastia total de cadera. Y éstos, son los resultados… (más…)

(N Eng J Med) El suplemento con ácidos grasos omega 3 no previene la morbimortalidad cardiovascular en personas de alto riesgo

Omega-3-fatty-acid-hookedHace unas semanas se hizo público que el gobierno británico planea modificar el sistema de financiación de los medicamentos, con un nuevo modelo que se implantará en 2014 y que hará del valor terapéutico -que será evaluado por el NICE- uno de sus pilares fundamentales. Aunque el nuevo sistema ya tiene detractores, pone sobre la mesa elementos fundamentales en relación a la financiación del principal recurso terapéutico que en España, hasta la fecha no se han tenido en cuenta.

Los seguidores habituales de este blog saben qué pensamos acerca del sistema de financiación actual, tan falto de transparencia y, por tanto, tan aparentemente arbitrario, lo que podría incluso tener trascendencia clínica.  Un ejemplo es el precio de ticagrelor (Brilique, Astra Zeneca) cuyo PVP puede ser un inconveniente serio para la adherencia en pacientes activos que deben de desembolsar un importante sobreprecio con respecto a clopidogrel. En el otro extremo tenemos el sempiterno problema de los medicamentos que se financian a pesar de que la evidencia que respalda su seguridad y/o eficacia carece de la solidez necesaria. En Sala de lectura nos referimos en su día a los casos de rosiglitazona y los condroprotectores. Otro ejemplo manifiesto son los suplementos de ácidos grasos ω3 cuya solvencia terapéutica ha quedado cuestionada por los resultados de un gran ensayo clínico cuyo objetivo ha sido evaluar su eficacia en pacientes de elevado riesgo cardiovascular, en un claro intento de ampliar sus indicaciones. Intento fallido. En los siguientes párrafos intentamos desvelar las claves de este estudio…  (más…)