#PrescripciónPrudente

La inercia terapéutica y los determinantes sociales de la Salud

DcCVe0iWAAA7EZ- (1)El término inercia terapéutica es utilizado por algunos especialistas hospitalarios para referirse a aquellos pacientes que, poniendo como ejemplo la DM2, llevan años en monoterapia o biterapia a pesar de tener un control glucémico defectuoso. Parece lógico que -siguiendo con nuestro ejemplo- si no logramos un control glucémico adecuado, intensifiquemos el tratamiento. Es lo que nos dicen las guías de práctica clínica. Y, de hecho, las terapias escalonadas se hicieron para ir subiendo progresivamente los escalones. Lo de bajarlos, es otro cantar.

Pero a veces, no todo es tan fácil. En atención primaria los profesionales (generalmente médicos y enfermeros, pero no solo ellos) conocen la obra, vida y milagros de sus pacientes, que van más allá de unas cifras de presión arterial, los niveles de HbA1c o el cLDL. De hecho, como muchos saben, pocas cosas hay más reveladoras que visitar la casa del paciente o conocer su entorno.

En este orden de cosas, André Picard, columnista de The Globe and Mail y autor de Matters of Life and Death, publicó el otro día un tuit en el que insertó la imagen que hoy ilustra este post. En ella se recogen 10 determinantes sociales de la Salud. Esos que van mucho más allá de nuestros hospitales y centros de salud. Esos que hacen que, a veces, algunos pacientes se nos escurran de las manos sin que podamos hacer, desde una óptica eminentemente asistencial, mucho más por ellos. Traducidos y adaptados a nuestro idioma, serían algo así: (más…)

¿Qué fue de los coxibs?

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Corría el año 1989 cuando el grupo granadino 091 publicó Doce canciones sin piedad, entre las que destaca Qué fue del siglo XX una auténtica joya (otra) que aún se oye en algunas emisoras y cuyo estribillo aún tarareamos de vez en cuando. Nos hemos acordado de los cero al leer esta mañana un editorial del BMJ sobre el regreso del rofecoxib al mercado, la superaspirina que MSD comercializó una década después de que Doce canciones sin piedad lo vendiera todo.

Los más viejos del lugar recordarán que este primer coxib (a cuyo rebufo aparecieron otros: celecoxib, etoricoxib, lumiracoxib, parecoxib y valdecoxib) se autorizó en España para el alivio sintomático de la artrosis, con un precio estratosférico que la promoción justificaba por el ahorro de la gastroprotección. Aunque ni por ésas salían las cuentas.

Los más jóvenes del lugar han de saber que eran tiempos en lo que los efectos adversos gastrointestinales asociados al uso de los AINE estaban en el centro del debate y en los que otros, tan graves o más, como los renales o los cardiovasculares, estaban por aparecer en todo su esplendor. (más…)

(Therapeutics letter) Fármacos a evitar

529d64bd3e1168c09f15e2ea928b737bComenzamos 2018 esperando que hayas tenido unas felices fiestas y descansado lo suficiente para, tras el respiro navideño, acometer el año con energías renovadas. Nosotros así lo hemos hecho y como aún estamos aterrizando, vamos a hacer un post de urgencia que vamos a dedicar a un tema tan interesante como espinoso.

Como sabes, Prescrire constituye una reputada fuente de información farmacoterapéutica que basa su prestigio en el rigor científico-técnico y la independencia editorial, dos valores al alza en los tiempos de posverdad que nos ha tocado padecer. Cada año -y van unos cuantos- el Prescrire publica un listado de medicamentos a evitar. En su último número, Therapeutics letter ha incluido un resumen de la actualización de 2017 con los fármacos comercializados en Canadá. Mucho antes, en febrero del año pasado, Belén Calabozo publicó en el Portal del medicamento del Sacyl una adaptación de dicho listado al mercado farmacéutico español, que  escapó en su momento a nuestro radar y que queremos poner en valor por su concisión y relevancia.

No obstante lo anterior, mientras tomamos tierra de nuevo, además de recomendarte la lectura del artículo de Belén, copiamos y pegamos las 2 tablas que incluye el Therapeutics letter a las que queremos añadir, a vuelapluma, un par de reflexiones… (más…)

(CMAJ) 5 cosas que debes saber sobre el uso inadecuado de fentanilo

Alice2010-whiterabbitDe todo lo publicado recientemente -mucho y bueno- que cualquiera puede seguir a través de la cuenta de Twitter, hoy queremos resaltar 3 publicaciones que no queremos que pasen desapercibidas.

La primera es un ensayo clínico denominado ATMOSPHERE que se ha publicado en el NEJM con el objetivo de comparar a enalapril y aliskireno (superioridad y no inferioridad) y su combinación (superioridad) en pacientes con ICC y una fracción de eyección reducida (≤35%). La conclusión de los autores es que en este tipo de pacientes, añadir aliskireno a enalapril produjo más efectos adversos, sin incrementar el beneficio. Aliskireno, además, no logró cumplir el criterio de no inferioridad. Un desastre sin paliativos -uno más, tras el ASTRONAUT  o el ALTITUDE como vimos en su momento en Sala de lectura– que condena este medicamento al ostracismo terapéutico en el abordaje de la ICC.

La segunda es este preocupante artículo de The New York Times en el que, según los analistas, se recogen los frutos de lo que posiblemente se deba -entre otros factores- a un uso inadecuado de muchos medicamentos, en muchas personas, en términos de una ligera disminución de la esperanza de vida entre la población blanca norteamericana. Sin duda alguna, una noticia que debe hacernos reflexionar antes de que la onda expansiva que sacude la sociedad norteamericana, llegue a las costas atlánticas de nuestro país.

La tercera está relacionada con la anterior y se trata de un artículo del CMAJ incluido en el apartado “Cinco cosas que debes saber de…” dedicado al uso inadecuado de los parches de fentanilo. Alguna de ellas, te sorprenderá… (más…)

(CDC) Actualizada la guía de prescripción de opioides en dolor crónico no oncológico

maxresdefaultTras el paréntesis semanasantero, retomamos la actividad del blog reseñando algunas de las muchas publicaciones que quedan, por su indudable interés, atrapadas en los filtros de nuestro particular PLE. Así, queremos dejar constancia de la actualización de la guía de práctica clínica de insuficiencia cardíaca del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) en la que betabloqueantes (bisoprolol, carvedilol o nevibolol) e IECA (con los ARA-II como alternativa) son la base de un tratamiento en el que antagonistas de los receptores de aldosterona (espironolactona, eplerenona, canreonato) y otros medicamentos como ivabradina y la asociación sacubitrilo/valsartán (aún no comercializada en España) tienen un importante papel en determinados grupos de pacientes.

De gran interés es también la revisión publicada en el CMAJ titulada Prescribing exercise interventions for patients with chronic conditions que discute la prescripción de ejercicio físico en pacientes con artrosis de rodilla y cadera, lumbalgia, ICC, coronariopatías, EPOC, síndrome de fatiga, DM2 y en la prevención de caídas, patologías todas ellas en las que la prescripción no farmacológica va ganando terreno y concretándose en recomendaciones específicas.

Y no digamos los principios de la prescripción en ancianos que llegó a nuestro tweetline a través de la cuenta de Cecilia Calvo, uno de nuestros referentes en información farmacoterapéutica.

Todos los artículos anteriores hubieran sido dignísimos protagonistas de un post en Sala de lectura pero, por su trascendencia, hemos decidido centrarnos en la actualización de la guía de prescripción de opioides en dolor crónico elaborada por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) documento de gran extensión y al que dedicamos una entrada hace ahora 3 años. Para hacer más accesibles sus mensajes clave nos vamos a valer de la página de recursos que la acompaña con herramientas de gran utilidad para pacientes y clínicos (ojo a la calculadora de dosis). En definitiva, dichos mensajes son éstos… (más…)

Eficacia de los medicamentos o el dedo que tapa la luna

12DHay un estudio que posiblemente haya pasado desapercibido al gran público, pero del que queremos dejar constancia en Sala de lectura. Se trata de la penúltima producción de la factoría Ioannidis, ese Steve Jobs de la Medicina, a quien se le ha ocurrido evaluar las diferencias en la estimación del efecto sobre la mortalidad entre los estudios observacionales realizados con registros sanitarios rutinarios (por ejemplo, los existentes en las historias clínicas) y la subsiguiente evidencia de los ensayos clínicos controlados sobre la misma cuestión. Otra genialidad de este agudísimo autor, cuya conclusión es diáfana: los estudios observacionales así realizados pueden darnos respuestas diferentes a los ensayos clínicos y pueden sobreestimar de forma notable los efectos del tratamiento. Por ello hay que ser cautos para no hacer recomendaciones erróneas que afecten a la toma de decisiones de los clínicos y, añadimos nosotros, no dejarnos llevar por el entusiasmo observacional de los últimos años, las prisas o los intereses, a la hora de modificar las recomendaciones. La evidencia tiene su tiempo de cocción y hay que respetarlo… (más…)

Hoy recomendamos un libro: Lectura crítica de la evidencia clínica

122793527309525673_da8b1hqo_cUna fuente de información para promocionar el uso adecuado de los medicamentos que nos parece fascinante es PrescQIPP que en su página inicial se define como “an NHS programme that supports quality, optimised prescribing for patients. We produce evidence-based resources and tools for primary care commissioners, and provide a platform to share innovation across the NHS” y es, en definitiva, una eficiente iniciativa nacional con herramientas y recursos para mejorar la calidad de la prescripción y compartir las iniciativas innovadoras. Todo un sueño a este lado de la frontera, donde la factura farmacéutica no nos deja ver cómo el uso inapropiado de los medicamentos -más allá de la ineficiencia- etiqueta de enfermos a los sanos, añade tratamientos a quien no los necesita y produce un daño a muchos de los que esperaban un beneficio. Merma, en definitiva, la calidad asistencial y constituye, en no pocos casos, un problema de Salud Pública. Pues bien, otro enfoque es posible y en esta web tenemos sobrados ejemplos -como los de los tuits de más abajo- que así lo atestiguan a la hora de abordar este tipo de cuestiones.

https://twitter.com/rincondesisifo/status/663630091432427520

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(JAMA Intern Med) El uso fuera de indicación es un factor de riesgo para la seguridad del paciente

off_label_use-1430250790119 (1)Hace unos meses dedicamos un par de post (1 y 2) a la deprescripción a cuenta de una magnífica revisión del JAMA Internal Medicine. La deprescripción, entendida como una estrategia de abordaje de los problemas más comunes relacionados con el uso de los medicamentos (duplicidades terapéuticas, dosis inadecuadas, interacciones graves, presencia de medicamentos específicamente contraindicados o sin una indicación clara, etc) es una actividad que debería formar parte, junto a la conciliación de tratamientos, de la cartera de servicios de cualquier equipo de atención primaria, en una ingente intervención multidisciplinar en la que lejos de sobrar alguien, es posible que falten muchas manos y no pocas cabezas. Pero estamos lejos de ese escenario. Y no sólo por motivos presupuestarios sino que, o muchos nos tememos, o los cimientos científico-técnicos de la deprescripción están aún tiernos para soportar el peso necesario. O al menos, eso nos ha parecido después de leer este artículo del British Journal of Clinical Pharmacology en el que han necesitado nada menos que una revisión sistemática reticular para definir un concepto que queda así: deprescripción es el proceso de retirada de la medicación inapropiada, supervisado por un profesional sanitario, con el objetivo de abordar la polimedicación y mejorar los resultados. 

Así queda la cosa, mientras pasamos al tema de hoy que también tiene que ver con el uso (in)apropiado de los medicamentos. El uso fuera de indicación (off label) ha sido tradicionalmente señalado como una fuente de problemas por considerarse uno de los máximos exponentes de la utilización arbitraria de medicamentos, generalmente al socaire de la promoción de los medicamentos. Estamos de acuerdo con los clínicos en que, a pie de cama, las cosas no siempre son blancas o negras y que hay toda una gama de grises que tener en cuenta. Por ello, queremos hacer una aproximación a este interesante investigación, cuyo objetivo ha sido hacer un seguimiento y evaluación en una población adulta del uso fuera de indicación en adultos y comprobar su impacto, en términos de reacciones adversas. Vamos allá… (más…)

A propósito de los consensos de expertos

MyklRoventine_failEl otro día tuiteamos que consensos como éste nos parecen, a estas alturas de la Historia, innecesarios, amén de introducir (más) confusión de la que ya hay en las recomendaciones de uso adecuado de los medicamentos. En este caso, las estatinas. El asunto originó una pequeña marejada tuitera con muchos comentarios cruzados (no todos públicos) y la airada respuesta de Vicente Pallarés, Presidente de la Sociedad Valenciana de Hipertensión y Riesgo Vascular. Como nos pidió explicaciones sobre nuestro comentario vamos a aprovechar el penúltimo post antes del parón vacacional para tratar de cimentar, en mucho más que 140 caracteres, nuestra postura. Comenzamos… (más…)

(BMJ) Hemorragias gastrointestinales con los nuevos anticoagulantes orales vs warfarina

fosforoEn  el post  de la semana pasada hicimos referencia a un interesante estudio observacional, en que se comparaban los pacientes con FA tratados con una cumarina que habían sufrido un ictus y continuaban con el tratamiento, con los que se les cambiaban a dabigatrán y sus interesantes conclusiones, la más importante -a nuestro juicio- es que no parece que dicho cambio represente ventaja alguna en términos clínicos.

Esta semana, el BMJ ha publicado dos estudios más, así mismo de carácter observacional, sobre las hemorragias gastrointestinales asociadas al uso de los nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán y rivaroxabán) en comparación con warfarina, en pacientes con/sin FA. Así que pasamos a resumir su contenido y ver qué enseñanzas podemos extraer de sus resultado para mejorar la seguridad de nuestros pacientes. Comenzamos… (más…)