#PrescripciónPrudente

(CMAJ) 5 cosas que debes saber sobre el uso inadecuado de fentanilo

Alice2010-whiterabbitDe todo lo publicado recientemente -mucho y bueno- que cualquiera puede seguir a través de la cuenta de Twitter, hoy queremos resaltar 3 publicaciones que no queremos que pasen desapercibidas.

La primera es un ensayo clínico denominado ATMOSPHERE que se ha publicado en el NEJM con el objetivo de comparar a enalapril y aliskireno (superioridad y no inferioridad) y su combinación (superioridad) en pacientes con ICC y una fracción de eyección reducida (≤35%). La conclusión de los autores es que en este tipo de pacientes, añadir aliskireno a enalapril produjo más efectos adversos, sin incrementar el beneficio. Aliskireno, además, no logró cumplir el criterio de no inferioridad. Un desastre sin paliativos -uno más, tras el ASTRONAUT  o el ALTITUDE como vimos en su momento en Sala de lectura– que condena este medicamento al ostracismo terapéutico en el abordaje de la ICC.

La segunda es este preocupante artículo de The New York Times en el que, según los analistas, se recogen los frutos de lo que posiblemente se deba -entre otros factores- a un uso inadecuado de muchos medicamentos, en muchas personas, en términos de una ligera disminución de la esperanza de vida entre la población blanca norteamericana. Sin duda alguna, una noticia que debe hacernos reflexionar antes de que la onda expansiva que sacude la sociedad norteamericana, llegue a las costas atlánticas de nuestro país.

La tercera está relacionada con la anterior y se trata de un artículo del CMAJ incluido en el apartado “Cinco cosas que debes saber de…” dedicado al uso inadecuado de los parches de fentanilo. Alguna de ellas, te sorprenderá… (más…)

(CDC) Actualizada la guía de prescripción de opioides en dolor crónico no oncológico

maxresdefaultTras el paréntesis semanasantero, retomamos la actividad del blog reseñando algunas de las muchas publicaciones que quedan, por su indudable interés, atrapadas en los filtros de nuestro particular PLE. Así, queremos dejar constancia de la actualización de la guía de práctica clínica de insuficiencia cardíaca del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) en la que betabloqueantes (bisoprolol, carvedilol o nevibolol) e IECA (con los ARA-II como alternativa) son la base de un tratamiento en el que antagonistas de los receptores de aldosterona (espironolactona, eplerenona, canreonato) y otros medicamentos como ivabradina y la asociación sacubitrilo/valsartán (aún no comercializada en España) tienen un importante papel en determinados grupos de pacientes.

De gran interés es también la revisión publicada en el CMAJ titulada Prescribing exercise interventions for patients with chronic conditions que discute la prescripción de ejercicio físico en pacientes con artrosis de rodilla y cadera, lumbalgia, ICC, coronariopatías, EPOC, síndrome de fatiga, DM2 y en la prevención de caídas, patologías todas ellas en las que la prescripción no farmacológica va ganando terreno y concretándose en recomendaciones específicas.

Y no digamos los principios de la prescripción en ancianos que llegó a nuestro tweetline a través de la cuenta de Cecilia Calvo, uno de nuestros referentes en información farmacoterapéutica.

Todos los artículos anteriores hubieran sido dignísimos protagonistas de un post en Sala de lectura pero, por su trascendencia, hemos decidido centrarnos en la actualización de la guía de prescripción de opioides en dolor crónico elaborada por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) documento de gran extensión y al que dedicamos una entrada hace ahora 3 años. Para hacer más accesibles sus mensajes clave nos vamos a valer de la página de recursos que la acompaña con herramientas de gran utilidad para pacientes y clínicos (ojo a la calculadora de dosis). En definitiva, dichos mensajes son éstos… (más…)

Eficacia de los medicamentos o el dedo que tapa la luna

12DHay un estudio que posiblemente haya pasado desapercibido al gran público, pero del que queremos dejar constancia en Sala de lectura. Se trata de la penúltima producción de la factoría Ioannidis, ese Steve Jobs de la Medicina, a quien se le ha ocurrido evaluar las diferencias en la estimación del efecto sobre la mortalidad entre los estudios observacionales realizados con registros sanitarios rutinarios (por ejemplo, los existentes en las historias clínicas) y la subsiguiente evidencia de los ensayos clínicos controlados sobre la misma cuestión. Otra genialidad de este agudísimo autor, cuya conclusión es diáfana: los estudios observacionales así realizados pueden darnos respuestas diferentes a los ensayos clínicos y pueden sobreestimar de forma notable los efectos del tratamiento. Por ello hay que ser cautos para no hacer recomendaciones erróneas que afecten a la toma de decisiones de los clínicos y, añadimos nosotros, no dejarnos llevar por el entusiasmo observacional de los últimos años, las prisas o los intereses, a la hora de modificar las recomendaciones. La evidencia tiene su tiempo de cocción y hay que respetarlo… (más…)

Hoy recomendamos un libro: Lectura crítica de la evidencia clínica

122793527309525673_da8b1hqo_cUna fuente de información para promocionar el uso adecuado de los medicamentos que nos parece fascinante es PrescQIPP que en su página inicial se define como “an NHS programme that supports quality, optimised prescribing for patients. We produce evidence-based resources and tools for primary care commissioners, and provide a platform to share innovation across the NHS” y es, en definitiva, una eficiente iniciativa nacional con herramientas y recursos para mejorar la calidad de la prescripción y compartir las iniciativas innovadoras. Todo un sueño a este lado de la frontera, donde la factura farmacéutica no nos deja ver cómo el uso inapropiado de los medicamentos -más allá de la ineficiencia- etiqueta de enfermos a los sanos, añade tratamientos a quien no los necesita y produce un daño a muchos de los que esperaban un beneficio. Merma, en definitiva, la calidad asistencial y constituye, en no pocos casos, un problema de Salud Pública. Pues bien, otro enfoque es posible y en esta web tenemos sobrados ejemplos -como los de los tuits de más abajo- que así lo atestiguan a la hora de abordar este tipo de cuestiones.

https://twitter.com/rincondesisifo/status/663630091432427520

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(JAMA Intern Med) El uso fuera de indicación es un factor de riesgo para la seguridad del paciente

off_label_use-1430250790119 (1)Hace unos meses dedicamos un par de post (1 y 2) a la deprescripción a cuenta de una magnífica revisión del JAMA Internal Medicine. La deprescripción, entendida como una estrategia de abordaje de los problemas más comunes relacionados con el uso de los medicamentos (duplicidades terapéuticas, dosis inadecuadas, interacciones graves, presencia de medicamentos específicamente contraindicados o sin una indicación clara, etc) es una actividad que debería formar parte, junto a la conciliación de tratamientos, de la cartera de servicios de cualquier equipo de atención primaria, en una ingente intervención multidisciplinar en la que lejos de sobrar alguien, es posible que falten muchas manos y no pocas cabezas. Pero estamos lejos de ese escenario. Y no sólo por motivos presupuestarios sino que, o muchos nos tememos, o los cimientos científico-técnicos de la deprescripción están aún tiernos para soportar el peso necesario. O al menos, eso nos ha parecido después de leer este artículo del British Journal of Clinical Pharmacology en el que han necesitado nada menos que una revisión sistemática reticular para definir un concepto que queda así: deprescripción es el proceso de retirada de la medicación inapropiada, supervisado por un profesional sanitario, con el objetivo de abordar la polimedicación y mejorar los resultados. 

Así queda la cosa, mientras pasamos al tema de hoy que también tiene que ver con el uso (in)apropiado de los medicamentos. El uso fuera de indicación (off label) ha sido tradicionalmente señalado como una fuente de problemas por considerarse uno de los máximos exponentes de la utilización arbitraria de medicamentos, generalmente al socaire de la promoción de los medicamentos. Estamos de acuerdo con los clínicos en que, a pie de cama, las cosas no siempre son blancas o negras y que hay toda una gama de grises que tener en cuenta. Por ello, queremos hacer una aproximación a este interesante investigación, cuyo objetivo ha sido hacer un seguimiento y evaluación en una población adulta del uso fuera de indicación en adultos y comprobar su impacto, en términos de reacciones adversas. Vamos allá… (más…)

A propósito de los consensos de expertos

MyklRoventine_failEl otro día tuiteamos que consensos como éste nos parecen, a estas alturas de la Historia, innecesarios, amén de introducir (más) confusión de la que ya hay en las recomendaciones de uso adecuado de los medicamentos. En este caso, las estatinas. El asunto originó una pequeña marejada tuitera con muchos comentarios cruzados (no todos públicos) y la airada respuesta de Vicente Pallarés, Presidente de la Sociedad Valenciana de Hipertensión y Riesgo Vascular. Como nos pidió explicaciones sobre nuestro comentario vamos a aprovechar el penúltimo post antes del parón vacacional para tratar de cimentar, en mucho más que 140 caracteres, nuestra postura. Comenzamos… (más…)

(BMJ) Hemorragias gastrointestinales con los nuevos anticoagulantes orales vs warfarina

fosforoEn  el post  de la semana pasada hicimos referencia a un interesante estudio observacional, en que se comparaban los pacientes con FA tratados con una cumarina que habían sufrido un ictus y continuaban con el tratamiento, con los que se les cambiaban a dabigatrán y sus interesantes conclusiones, la más importante -a nuestro juicio- es que no parece que dicho cambio represente ventaja alguna en términos clínicos.

Esta semana, el BMJ ha publicado dos estudios más, así mismo de carácter observacional, sobre las hemorragias gastrointestinales asociadas al uso de los nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán y rivaroxabán) en comparación con warfarina, en pacientes con/sin FA. Así que pasamos a resumir su contenido y ver qué enseñanzas podemos extraer de sus resultado para mejorar la seguridad de nuestros pacientes. Comenzamos… (más…)

(BMJ) Sobre cómo tratar el dolor de espalda y la artrosis (sin paracetamol)

ENERGETICO PONY MULHER CORREDORA 032El otro día leímos en Facebook las declaraciones de Francisco Toledo, psiquiatra, sobre el terrible accidente de Germanwings en las que, entre otras cosas interesantes, afirmaba que Andreas Lubitz no era una persona deprimida ni un psicópata, sino un narcisista maligno. Dicho en román paladino, el copiloto del vuelo era un hijoputa (palabro aún no recogido en el diccionario de la Real Academia de la Lengua, pero que todos sabemos qué significa) y no un enfermo mental. Pero el enfoque dado por la prensa general al triste protagonista del accidente, ha puesto bajo la lupa de forma injusta a los enfermos mentales, con el consiguiente riesgo de estigmatización de quienes, no lo olvidemos, son víctimas de la enfermedad que padecen.

Nos hemos acordado de Toledo al leer en el BMJ un artículo cuyo subtítulo, Ignorant media coverage of mental illness after the Germanwings plane crash risked setting back recent progress in destigmatising and treating depression, lo dice todo y de sus palabras: la Psiquiatría no tiene respuesta para la maldad. Existen personas intrínsecamente malas, cuyo leitmotiv es hacer daño a los demás. Son alimañas sociales, que creen que su ombligo es el centro de un Universo cuyos designios les pertenecen. Si hay un hijoputa en tu vida la mejor medicina es alejarse, por cualquier medio, de su pernicioso halo radiactivo. La Psiquiatría, no tiene respuesta para la maldad…

Siguiendo con el BMJ, hace unos días se publicó una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos controlados que concluía que hay evidencia de calidad que sugiere que paracetamol es ineficaz en la reducción del dolor y la incapacidad o en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con lumbalgia y que ofrece beneficios pequeños, pero clínicamente irrelevantes, en el dolor y la incapacidad asociadas a la artrosis y cadera y rodilla. Así mismo, hay evidencia de que los pacientes que toman paracetamol para estas dolencias cuadruplican el riesgo de tener unos resultados anormales en las pruebas de función hepática, aunque la relevancia clínica de este hallazgo no está clara.

Dejamos constancia en el chuletario de esta importante investigación y, para el post de hoy, hemos resumido el editorial que comenta sus resultados que, con el título Managing back pain and osteoarthritis without paracetamol nos habla, pásmense ustedes, de un mundo sin paracetamoles. Dice así… (más…)

(JAMA Intern Med) El proceso de deprescripción en 5 pasos (y 2)

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Continuamos hoy con la deprescripción, con el abordaje de varios aspectos interesantes relacionados con la decisión de qué tratamientos pueden interrumpirse, a quién deprescribir y las barreras y facilitadores de esta práctica. Así que sin más, comenzamos…

Cómo decidir qué tratamiento puede interrumpirse

1.- ¿Cuál es la indicación actual de cada fármaco? Prescriptores y farmacéuticos pueden colaborar recogiendo toda la información que sea posible para responder a las siguientes preguntas:

– ¿Por qué y cuándo se inició el tratamiento?
– ¿El diagnóstico fue confirmado?
– ¿Se prescribió el fármaco para paliar los efectos adversos de otro? (prescripción en cascada)
– ¿Continúa proporcionando el fármaco un beneficio evidente al paciente?
– ¿Existen alternativas no farmacológicas igual de efectivas?

Algunos fármacos, que son bien tolerados, se continúan durante años sobre la base de que están siendo útiles. Los regímenes farmacológicos deben incluir una fecha de caducidad que propicien una revisión, teniendo en cuenta que se puede adelantar si se producen cambios sustanciales en el estado clínico del paciente. Ejemplos de la continuación innecesaria de tratamientos incluye a pacientes con nitratos de larga vida media para un dolor torácico catalogado de angina, pero para el que no hay evidencia de enfermedad arterial, gastroprotección con IBP tras interrumpirse el tratamiento con AINE, antidepresivos para un episodio de depresión reactiva resuelto, antihipertensivos en pacientes que ahora son normotensos tras modificar sus hábitos de vida y risperidona para episodios lejanos de agitación en pacientes con demencia. (más…)

(JAMA Intern Med) El proceso de deprescripción en 5 pasos (1)

The-Power-to-Overcome-Fear-Part-2This study provides evidence that suggests that survival is not affected when statins prescribed for primary or secondary prevention of cardiovascular disease are discontinued in this population. Although the cost savings identified were modest, the data suggest that statin therapy discontinuation in selected patients may improve QOL at reduced aggregate health care cost. Así comienza el apartado de Conclusiones de un ensayo clínico publicado en JAMA Intern Med sobre interrupción del tratamiento con estatinas en pacientes terminales y que proporciona evidencia de que esta práctica no solo no es perjudicial para este tipo de pacientes, sino que -al margen de las consideraciones sobre los costes- es beneficiosa en términos de calidad de vida.

La deprescripción se define como el proceso sistemático de identificación e interrupción del tratamiento con fármacos en los casos en los que los daños ciertos o potenciales superan los beneficios existentes o potenciales en el contexto de los objetivos del tratamiento de un paciente individual, su nivel de funcionalidad, expectativas de vida, valores y preferencias. Esta definición no es nuestra, sino que podemos leerla en una magnífica revisión sobre el tema que hemos leído en el apartado Less is More de JAMA Intern Med y que hoy es el objeto de una extensa entrada que hemos dividido en 2 partes. Aquí tienes la primera entrega de un proceso que comienza así: (más…)