(CMAJ) 5 cosas que debes saber sobre el uso inadecuado de fentanilo

Alice2010-whiterabbitDe todo lo publicado recientemente -mucho y bueno- que cualquiera puede seguir a través de la cuenta de Twitter, hoy queremos resaltar 3 publicaciones que no queremos que pasen desapercibidas.

La primera es un ensayo clínico denominado ATMOSPHERE que se ha publicado en el NEJM con el objetivo de comparar a enalapril y aliskireno (superioridad y no inferioridad) y su combinación (superioridad) en pacientes con ICC y una fracción de eyección reducida (≤35%). La conclusión de los autores es que en este tipo de pacientes, añadir aliskireno a enalapril produjo más efectos adversos, sin incrementar el beneficio. Aliskireno, además, no logró cumplir el criterio de no inferioridad. Un desastre sin paliativos -uno más, tras el ASTRONAUT  o el ALTITUDE como vimos en su momento en Sala de lectura– que condena este medicamento al ostracismo terapéutico en el abordaje de la ICC.

La segunda es este preocupante artículo de The New York Times en el que, según los analistas, se recogen los frutos de lo que posiblemente se deba -entre otros factores- a un uso inadecuado de muchos medicamentos, en muchas personas, en términos de una ligera disminución de la esperanza de vida entre la población blanca norteamericana. Sin duda alguna, una noticia que debe hacernos reflexionar antes de que la onda expansiva que sacude la sociedad norteamericana, llegue a las costas atlánticas de nuestro país.

La tercera está relacionada con la anterior y se trata de un artículo del CMAJ incluido en el apartado “Cinco cosas que debes saber de…” dedicado al uso inadecuado de los parches de fentanilo. Alguna de ellas, te sorprenderá…

1.- Las muertes relacionadas con el fentanilo están aumentando en todo el mundo Durante el período comprendido entre 2009-14 se produjeron en Canadá más de 1.000 muertes asociadas al fentanilo. En los Estados Unidos el importante aumento de las muertes por opioides se ha atribuido al incremento del mal uso de este fármaco, lo que ha provocado una alerta de los US Centers for Disease Control and Prevention.

2.- Hay una diferencia entre el fentanilo de origen farmacéutico y no farmacéutico El fentanilo farmacéutico puede extraerse de los parches transdérmicos para hacer un uso inadecuado por vía inhalatoria, oral o intravenosa. El fentanilo no farmacéutico es sintetizado en forma de polvo en laboratorios ilegales. El polvo se corta con otras sustancias -como heroína y xilacina– y se transforma en comprimidos que imitan los de oxicodona.

3.- La depresión respiratoria es el síntoma marca de la casa de la toxicidad por fentanilo La triada constituida por depresión respiratoria, miosis y nivel de la conciencia alterado es característica de la toxicidad por opioides y debe poner sobre aviso al médico ante la posibilidad de una intoxicación por fentanilo.

4.- Naloxona puede revertir una sobredosis mortal de fentanilo La naloxona puede administrarse (en orden de biodisponibilidad decreciente) de forma intravenosa, intramuscular, subcutánea, endotraqueal, intranasal o intralingual, revirtiéndose la intoxicación a los 1-8 minutos. Las guías recientes de soporte vital avanzado recomiendan el uso empírico de naloxona en los algoritmos de tratamiento de la depresión respiratoria o la parada cardíaca. Pueden requerirse hasta 6 dosis de 0,4 mg de naloxona por la potencia de fentanilo y la cantidad impredecible presente en cada comprimido.

5.- Los kits caseros de naloxona son una forma segura y efectiva de reducir las muertes por fentanilo Estos kits contienen dos dosis intramusculares de naloxona, máscaras e información para abordar la sobredosis. Un estudio ha demostrado que la distribución de los kits en British Columbia revirtió 85 sobredosis por opioides en 20 meses.

Comentario: el artículo de hoy es complementario de dos más publicados en la misma revista. El primero de ellos es un estudio observacional  que analizó la seguridad del inicio del tratamiento con fentanilo en relación a la exposición previa a opioides, en pacientes a los que no se les había prescrito con anterioridad parches de dicho fármaco y el segundo es un comentario sobre sus resultados: la mitad de las prescripciones de parches de fentanilo se hicieron a pacientes con una exposición anterior a opioides inadecuada. Las lecturas de los 3 artículos dejan mensajes muy claros para los profesionales sanitarios:

Por ejemplo, no se deben prescribir parches transdérmicos a pacientes que no hayan sido tratados previamente con opioides, por la sencilla razón de que es imposible predecir el efecto de un fármaco tan potente en la supresión de funciones vitales controladas por el SNC y por larga duración de su efecto. Otra cuestión clave es la farmacocinética: a diferencia de las formulaciones intravenosas y transmucosas, que alcanzan rápidamente el pico y tienen una vida media de 2-4 h, la vía transdérmica no alcanza concentraciones terapéuticas hasta las 12-16 horas de su aplicación, con una concentración máxima a las 36 h, aunque puede haber fluctuaciones hasta 72 h después del inicio del tratamiento.

A lo anterior hay que añadir que la aparente vida media del fentanilo es mayor tras retirar el parche (17 h) que tras suspender la administración de otras formulaciones. Y quizás lo más importante: existen importantes variaciones interindividuales de las concentraciones séricas del fármaco, tanto al inicio del tratamiento como cuando se ha alcanzado el estado estacionario. Estas variaciones son responsables de que unas concentraciones séricas no controlen adecuadamente el dolor en unos pacientes y provoquen hipoventilación en otros.

Todo lo anterior nos lleva a reflexionar si estamos utilizando con la debida precaución -sobre todo en los ancianos– un fármaco cuya sobredosis puede ser letal. Los datos procedentes de otros países (particularmente Estados Unidos) son alarmantes y las muertes relacionadas con una sobredosis de fármacos de prescripción se cuentan por miles. En España -al parecer- no tenemos este problema. O por lo menos, no hemos visto aún que nadie levante una liebre que, a lo peor, es tan grande que no nos deja ver más allá de nuestras narices.

La imagen de la liebre nos ha hecho recordar al conejo protagonista de Alicia en el país de las maravillas que representa, en una obra llena de simbolismos, el deseo de trascender el mundo ordinario en el que estamos instalados. ¿Cuánto dura lo eterno? -preguntó Alicia al conejo. Y éste, le respondió A veces, sólo un segundo

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3 comments

  1. ¿Pero el Aliskiren todavía anda dando la murga?…debería haberse retirado ya…Del fentanilo qué decir…en nuestra España se pone como churros con o sin opioides previos.
    Si es que no aprendemos …

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    1. Hola, May:
      Este ensayo clínico creo que es el definitivo. El problema es que el laboratorio no lo promociona, pero lo toman muchos pacientes. Creo que sería buena idea revisar la idoneidad de cada tratamiento.
      Un saludo y gracias por tu comentario.
      CARLOS

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  2. Hola Carlos,
    El tema de uso de fentanilo, fundamentalmente transdermico debería cuanto menos hacernos reflexionar.
    Es duro decirlo, pero se usa mal por especialistas y por médicos de familia. No hay más que fijarse en los datos sobre su consumo, muy por encima de opiaceos de primera elección. Vemos que se prescribe como opiaceo de inicio, sin titulación de dosis previa, y con escaladas terapéuticas peligrosas para el paciente.
    Debido a su farmacocinética peculiar, no debería, salvo excepciones, usarse como primer opiode, y siempre que sea posible, la vía oral es la de elección.
    En mi opinión, nuestro sistema sanitario no es ni por asomo de los mejores de Europa, como pretenden hacernos creer nuestros políticos, pues somos de los países con mayor consumo de fármacos per cápita, y uno de los países en los que el uso inadecuado de fármacos es consentido por falta de retroalimentación efectiva.

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