Muchos de vosotros recordaréis los tiempos en los que la metformina, a la sombra de las nuevas y caras sulfonilureas, era un fármaco denostado por su inseguridad. Y, más concretamente, por el riesgo de acidosis lática. Un riesgo que era más propio de otras biguanidas (buformina, fenformina) pero que acabó contaminándola.

Actualmente (casi) nadie discute que la metformina es la solvente propietaria del primer escalón del tratamiento farmacológico de la DM2. No obstante, como en los últimos años se han comercializado nuevos medicamentos, la Agency for Healthcare Research and Quality norteamericana ha publicado un enciclopédico informe (1.215 páginas) cuyo objetivo ha sido evaluar la efectividad comparada y la seguridad de la metformina en monoterapia o asociada a otro fármaco, en el tratamiento de la DM2.  La conclusión respalda a la metformina como el tratamiento de primera línea en esta enfermedad, debido a sus efectos beneficiosos sobre la HbA1c, peso y mortalidad cardiovascular (en comparación con las sulfonilureas) y su perfil de seguridad.

Para aquellos que no tienen tiempo (ni ganas) de leerse el informe completo, la AHRQ ha publicado una versión más humana de esta revisión sistemática en Annals of Internal Medicine. Pero la metformina ha sido protagonista en estos días por otro importante motivo: la Food and Drug Administration ha hecho pública una alerta  que relaja las exigencias de uso de este antidiabético oral en pacientes con insuficiencia renal, de cuyo contenido se han hecho eco en Hemos leído.

Así las cosas, hemos decidido dedicar la chuleta de hoy al uso adecuado de la metformina, con el fin de agrupar una serie de recomendaciones que, no por conocidas, siempre es aconsejable tener a mano. Son éstas…

Información al paciente

• Acordar con el paciente el objetivo terapéutico de control de la glucemia, informarle del mecanismo de acción y recordarle que no produce hipoglucemias.
• Dar por escrito de forma clara la dosis y horarios de toma aconsejados.
• Instruirle acerca los efectos gastrointestinales posibles y qué hacer si aparecen.
• Asegurarse de que ha entendido toda la información y que será capaz de recordarla o tenerla a mano cuando la necesite.

Ajuste posológico gradual

• Se recomienda comenzar con dosis bajas e incrementarlas gradualmente durante varias semanas para minimizar el riesgo de efectos adversos gastrointestinales.
• Para mejorar la tolerabilidad del fármaco, se recomienda iniciar el tratamiento con bajas dosis (425 mg, ½ comprimido) en la comida principal.
• Realizar un control glucémico cada 7-10 días e ir incrementando la dosis 425 mg/día hasta alcanzar la normalización glucémica.
• Si aparecen efectos adversos gastrointestinales al aumentar la dosis, disminuirla a la última tolerada e intentar aumentarla más adelante.
• La dosis óptima en la mayoría de las personas es de 1.700-2.000 mg/día (2 comprimidos de 850 mg). La dosis máxima es de 2.550 mg/día (3 comprimidos de 850 mg).
• Si a los 3 meses, tras alcanzar la dosis máxima, no se consiguen los objetivos de control glucémico pactados con el paciente, se debe remitir al médico responsable, no sin antes haber investigado la falta de adherencia y otras potenciales causas del fracaso terapéutico.

Recomendaciones para el ajuste posológico en relación a la función renal:

• Antes de comenzar el tratamiento con metformina, se recomienda determinar la tasa de filtración glomerular.
• La metformina está contraindicada en pacientes con una tasa <30 mL/minuto/1.73 m²
• No se recomienda comenzar un tratamiento con metformina en pacientes con una tasa de filtración glomerular entre 30-45 mL/minute/1.73 m² 
• Se recomienda obtener la tasa de filtración glomerular al menos anualmente en todos los pacientes con una función renal normal que tomen metformina. En pacientes con un riesgo aumentado de insuficiencia renal –como ocurre con los ancianos- la función renal debe evaluarse con más frecuencia (al menos 2-4 veces al año).
• En pacientes que toman metformina cuya tasa de filtración glomerular sea <45 mL/minuto/1.73 m² se recomienda evaluar los beneficios y riesgos de continuar el tratamiento. Suspenderlo si disminuye por debajo de 30 mL/minuto/1.73 m².
• Suspender el tratamiento con metformina antes o en el momento de realizar un procedimiento con un contraste yodado en pacientes con una tasa de filtración glomerular entre 30 y 60 mL/minuto/1.73 m², en pacientes con historial de enfermedad hepática, alcoholismo o insuficiencia cardíaca, o en pacientes a lo que se les va a administrar un contrastre yodado intraarterial. Reevaluar la tasa de filtración glomerular 48 horas tras el procedimiento y continuar el tratamiento con metformina si la función renal es estable.
• La dosis máxima diaria orientativa en pacientes con una insuficiencia renal, en función de la tasa de filtración glomerular, es la recogida en la siguiente tabla:

Contraindicaciones de la metformina incluidas en la ficha técnica

• Hipersensibilidad al hidrocloruro de metformina o a alguno de los excipientes.
• Cetoacidosis diabética, precoma diabético.
• Fallo o Insuficiencia renal (p. ej., niveles de creatinina en suero > 135 µmol/l en el hombre y > 110 µmol/l en la mujer o aclaramiento de creatinina < 60 ml/min).
• Trastornos agudos que puedan alterar la función renal como: deshidratación, infección grave, shock, administración intravascular de medios de contraste yodados.
• Enfermedad aguda o crónica capaz de provocar una hipoxia tisular, como: insuficiencia cardiaca o respiratoria, infarto de miocardio reciente, shock, insuficiencia hepática, intoxicación alcohólica aguda, alcoholismo y lactancia

Colofón la chuleta de hoy tiene una orientación eminentemente práctica y, como decíamos en la entradilla, reúne diversas recomendaciones que teníamos desperdigadas a lo largo del blog y otras nubes. La metformina, pese a las presiones comerciales de los más interesados en vender análogos del GLP1, iDPP4 e iSGLT2 (motivadas, entre otras cosas por una absurda política de precios: el PVP de una caja de metformina ronda los 2€ cuando el coste medio de una receta está en torno a 11€) continúa siendo -por motivos de seguridad, eficacia y coste- el fármaco de primera elección en el tratamiento de la DM2 y -en nuestra humilde opinión- el paciente debe tomarla siempre que pueda. Esto es, la tolere y no la tenga contraindicada. 

Echando un vistazo al texto de hoy, los tratados con metformina deberían ser -al menos teóricamente- un porcentaje muy elevado de los pacientes con DM2 en monoterapia y muchos más asociada a otro fármaco en la terapia combinada. La causa más frecuente de abandono del tratamiento son los molestos efectos adversos gastrointestinales, en ocasiones provocados por un ajuste de la dosis inadecuado. Creemos que las pautas aquí incluidas pueden ayudar a muchos clínicos y pacientes a mejorar este aspecto. Como también lo puede hacer la información al paciente que -no por casualidad- hemos incluido en primer lugar.

Es la fortuna, no la sabiduría, la que gobierna la vida del hombre, dicen que dijo Cicerón. En el caso de la metformina, fortuna y sabiduría se han unido para aupar un medicamento en contra de la lógica de los mercados. Sería deseable tener más fármacos con su seguridad y eficacia. Aunque, de momento, es lo que hay…