Medicina Basada en la Evidencia

(BJCP) Vía intravenosa vs oral en la administración de fármacos: IBP en úlceras sangrantes

juarez_boundinblood23A los metodólogos que nos leen les vamos a recomendar una de nuestras fuentes de cabecera para estos menesteres por su calidad, claridad, vocación pedagógica y por estar en español lo cual en determinados casos es un alivio. A nosotros entradas como ésta, sobre el propensity score ésta otra sobre los datos censurados (habrá que darle una vuelta a la traducción)  nos ha sacado del espasmo teórico y han sido realmente útiles para avanzar en la comprensión y evaluación de los estudios.

A los que no se vean atraídos por estos vericuetos de la Ciencia, le vamos a recomendar una fuente de la que ya hemos hablado en alguna ocasión: Tools for Practice, elaborada por el Alberta College of Family Physicians y que, con periodicidad quincenal, publica una chuleta en la que resume la evidencia sobre un aspecto concreto de la práctica clínica, dando respuesta a una determinada cuestión. En el último número los autores se preguntan si los análogos del GLP-1 mejoran las variables de resultado orientadas al paciente con DM2 y dan una respuesta concreta y cabal en la que no se obvian ni los datos de eficacia ni los de seguridad disponibles hasta la fecha, que explican su posicionamiento actual en la 3ª línea de tratamiento.

No obstante lo anterior, el post de hoy está dedicado a una vieja polémica sobre la ruta de administración idónea de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en úlceras pépticas sangrantes. ¿Oral o intravenosa? En el British Journal of Clinical Pharmacology se ha publicado un estudio cuyo objetivo ha sido comparar la eficacia de ambas vías de administración para desafiar lo que recomiendan las mismísimas guías de práctica clínica. Y el vencedor en este sin igual duelo, es… (más…)

(EvidenceLive) 20 razones que subyacen a la necesidad de mejores evidencias para una mejor atención médica

cu91coiweaqtwlkHace unos meses recopilamos en un post algunas publicaciones de interés en diabetes. Una de ellas era un estudio observacional cuyos resultados parecían alejar el fantasma del incremento del riesgo de cáncer de vejiga asociado al consumo de pioglitazona, pero una nota de la FDA ha venido a echar un jarro de agua helada a los que auguraban una próxima rehabilitación de la tiazolidindiona, dejando las cosas como estaban y confirmando, tras revisar las últimas evidencias publicadas, dicha asociación.

Otras reseñas rápidas de lo publicado en los últimos días nos habla de la falta de indicación sistemática de estatinas y fibratos en la prevención 1ª cardiovascular en personas mayores de 75 años, que un tercio de los pacientes tratados con opiáceos durante más de 2 meses se queda enganchado al tratamiento analgésico, que 1 de cada 6 norteamericanos toma psicofármacos, que los antipsicóticos no parecen ser eficaces en el control de los síntomas de delirio en pacientes en cuidados paliativos o que hay unas recomendaciones de no hacer en relación a los tratamientos farmacológicos que no siempre tenemos en cuenta.

Algunos nos avisan de que la esperanza de vida ha comenzado a disminuir, otros barren para casa intentando buscar una explicación, aunque no van nada desencaminados y los más, nos preguntamos hasta qué punto la medicalización innecesaria está contribuyendo a este fenómeno.

Sea como fuere y siendo -que lo son- merecedores de un post cada uno de los artículos reseñados más arriba, hoy vamos a dedicar esta entrada a la corrupción de las evidencias. Es un tema al que nos hemos referido con anterioridad en este blog de forma directa o quizás, menos sutil y por su importancia hemos pensado que es de gran interés para los profesionales sanitarios de nuevo cuño, los que aún están estudiando y, cómo no, para los grandes saurios en cuyos ojos se lee el escepticismo hacia todo lo relacionado con la medicina basada en pruebas.

Así que, sin más dilación, en la web de Evidence Live -ese acontecimiento planetario a cuyo contenido accedemos cada año subidos a la farola de Internet- se han recopilado las 20 razones por las que necesitamos mejores evidencias. Pasa y lee con atención, porque son éstas y te afectan a ti y a tus pacientes… (más…)

Últimas publicaciones sobre estatinas en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular

seeking-truth-5001En el post de hoy, vamos a recopilar los artículos publicados en los últimos meses que nos han parecido más importantes en relación al tratamiento con estatinas. Para hacerlo de forma ágil y comprensible, el orden es cronológico, acompañaremos a cada publicación con una breve reseña para, finalmente, hacer un comentario sobre el estado actual de la cuestión. Vamos allá… (más…)

(SIGN) Actualizada la GPC de asma

Asthma.jpgEsta semana ha sido prolífica en noticias farmacoterapéuticas, de las que queremos reseñar, antes de entrar en harina, las siguientes:
– La EMA (por fin) ha movido ficha, siguiendo la estela de la FDA, en relación a la prescripción de metformina en pacientes diabéticos con IRC leve-moderada y ha anunciado que modificará la ficha técnica para flexibilizar su postura. Mientras esto ocurre, nuestra fuente de cabecera en relación a este tema continúa siendo esta publicación de la que hemos extraído la siguiente tabla:
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– Continuamos con los antidiabéticos orales porque acaba de publicarse una nueva derivada post hoc del estudio TECOS. Sus resultados no pueden ser más desalentadores porque ponen de manifiesto que la sitagliptina tampoco tiene impacto clínico sobre las variables de resultado renales, lo que deja a este fármaco -y por extensión, a los iDPP4- en una incómoda situación, próxima a la inanidad terapéutica.
– La Medicines & Healthcare products Regulatory Agency ha revisado las dosis de etoricoxib en artritis reumatoide y espondilitis anquilosante recomendando utilizar la mínima dosis eficaz, reservar la dosis de 90 mg/día para los casos graves y disminuirla a 60 mg/día en cuanto sea posible. Y todo ello por cuestiones de seguridad ya que los multiples y graves problemas asociados a este fármaco son dosis-dependientes.
– Terminamos este repaso a la actualidad con una revisión de la American Heart Association publicada en Circulation sobre las interacciones clínicamente relevantes de las estatinas con fármacos utilizados en pacientes con patología cardiovascular. Sin duda alguna, una pieza impagable para todos aquellos que nos dedicamos a la revisión de los tratamientos farmacológicos para contribuir a la mejora de la calidad asistencial que, en un par de tablas y algoritmos, facilita enormemente nuestra tarea y no digamos la de los prescriptores.

La entrada de hoy, cambiando radicalmente de tercio, se la vamos a dedicar a la actualización de la guía de práctica clínica del diagnóstico y tratamiento asma del Scottish Intercollegiate Guidelines Network publicada en formato completo y abreviado y acompañada de una interesante batería de material complementario que no soslaya el abordaje de la polimedicación en este tipo de pacientes. Veamos, a vista de pájaro, cuáles son las recomendaciones clave del tratamiento farmacológico de este extenso y completo documento… (más…)

Sacubitrilo-valsartán, en la línea de salida

banner-3Sacubitrilo-valsartán (Entresto y Neparvis, Sanofi) es una asociación de próxima comercialización en España, aunque lleva disponible unos meses en otros países, como Reino Unido. Desde su aparición en el horizonte farmacológico, ha levantado cierta polvareda en sectores especializados por dos motivos: el novedoso mecanismo de acción y su elevado precio que, en Estados Unidos -donde fue aprobado por la FDA el año pasado- ronda los 450€ por paciente y mes.

Con estos antecedentes y aunque es un fármaco que no es de indicación específica en el ámbito de la Atención Primaria, vamos a resumir la mejor evidencia que hemos encontrado para, de forma breve, ver qué aporta y cuál es su lugar en la terapéutica… (más…)

(AETSA) Calidad metodológica de las principales guías de diabetes

kf00pmc0bvuuom-Hace unas semanas se publicó en Circulation un artículo en el que se comparaban las recomendaciones de la guía ACC/AHA de colesterol (a la que dedicamos un post en su día) con otras guías publicadas a nivel internacional. Quien tenga la curiosidad de leerse esta publicación se topará con la tabla 2 en la que, imaginamos que con desazón, verá que no son coincidentes. Para muestra de lo anterior, la figura de abajo en el que las distintas recomendaciones invitan a coger una margarita y deshojarla, antes de tomar una decisión terapéutica que puede afectar la calidad de vida del paciente o modificar su pronóstico. Nada menos.

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Siendo muy interesante, echamos de menos en el artículo de Circulation una evaluación de la calidad de las guías que respaldan las recomendaciones recogidas. Hace tiempo que pasó nuestra juventud (al menos, cronológica) y, por ende, la edad de la inocencia. A ello han contribuido publicaciones como ésta, de Plos Medicine, cuya pestilente conclusión dice literalmente, para que no haya lugar a dudas, que Financial relationships between organizations that produce clinical practice guidelines and biomedical companies are common and infrequently disclosed in guidelines. Hablan de financial relationships que en ocasiones superan las decenas de millones de dólares, que se suelen ocultar al incauto lector de las guías y en las que hay una relación directa entre la transparencia y el sentido de las recomendaciones.

El párrafo anterior nos lleva a la conclusión tantas veces recogidas en este blog (al que, por cierto, hemos rebautizado para volver a los orígenes) de que no nos parece razonable ni prudente tomar decisiones clínicas que pueden condicionar la vida de los pacientes en base a guías de práctica clínica que previamente no hemos evaluado. Independientemente de si la guía es de tal sociedad o cual organismo. Porque, sencillamente, podemos estar confiando dichas decisiones en guías que no son dignas de confianza.

En este orden de cosas la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) ha publicado en su web un documento técnico en el que evalúa la calidad metodológica de las principales guías de diabetes. Sin más preámbulo, veamos sus ¿sorprendentes? resultados… (más…)

(BMJ) MBE: de la guía al paciente (y 2)

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Continuamos con la segunda parte del artículo de Margaret McCartney en la que liquida el análisis de situación incluido en el post de ayer para centrarse, a continuación, en propuestas concretas que  atañen a las herramientas que utilizamos, cuestionan nuestra forma actual de trabajar o de gestionar los servicios sanitarios. Nada escapa a la revolución que propugna Margaret, que resumimos en una sola frase: Una buena asistencia implica una asociación entre pacientes y profesionales sanitarios donde las personas importen más que sus trastornos de salud por separado. 

Alguno atribuirá a la autora cualidades fantásticas por sacudir las alfombras de los sistemas sanitarios occidentales y ponerlos frente al espejo de sus evidentes limitaciones. Es posible. Pero recordamos que fue Lao Tsé quien aseveró que la travesía de mil millas comienza con un paso. Y éste, dado por la McCartney es propio de gigantes… (más…)

(BMJ) MBE: de la guía al paciente

burdenHace unos días Margaret McCartney nos dejó en el BMJ otra de sus magistrales reflexiones públicas. En esta ocasión, centrada en cómo hacer compatibles los dictados de la MBE (con las guías de práctica clínica como máximo exponente) con los deseos, valores y expectativas del paciente individual. Indudablemente, la MBE supuso en su momento un avance importante hacia una Medicina basada en postulados científicos, antes que en la opinión de tal o cual experto aliñada, o no, con el consiguiente conflicto de intereses. No obstante, la rigidez de algunas guías, la general ausencia de los pacientes en su elaboración y el uso torticero que a veces se hace de ellas determina que, para hacer una práctica basada en la mejor evidencia, las GPC sean un instrumento necesario pero claramente insuficiente.

Sobre todos estos aspectos nos hablar Margaret en su artículo, que ha sido traducido y adaptado para todos por Mercè Monfar y que, por su extensión (aunque es de ágil lectura) hemos dividido en dos entregas. Dice así… (más…)

(BMJ) La selección del tratamiento adecuado en DM2

Pill-Disrupting-Maze.jpgLa semana pasada se publicaron dos nuevos estudios  observacionales sobre diabetes en el BMJ. El primero de ellos tuvo como objetivo evaluar el riesgo de sufrir amputaciones, ceguera, IR, hiperglucemias e hipoglucemias en pacientes con DM2 asociado con el fármaco prescrito, particularmente gliptinas o glitazonas. Mientras que el segundo tuvo por su parte como objetivo determinar si pioglitazona -en comparación con otros antidiabéticos- se asocia con un mayor riesgo de cáncer de vejiga en ese tipo de pacientes.

Independientemente de los resultados -que cualquier lector tiene a un click de distancia- lo más importante para comprender el alcance de un estudio y determinar qué aportan realmente sus conclusiones a nuestros pacientes -si es el caso- es contextualizarlo e integrarlo con lo que ya se sabe, lo que no se sabe y lo que es necesario saber. En este orden de cosas hoy, en vez de enfangarnos con los estudios (repetimos, observacionales) hemos pedido a Mercè Monfar que traduzca el editorial que con el sugerente título Selecting the right drug treatment for adults with type 2 diabetes ha escrito -brillantemente- Víctor Montori para la ocasión.

Del texto, queremos subrayar una frase en la que afirma que la práctica basada en las pruebas observacionales puede ayudar pero, en ocasiones, incluso grandes bases de datos basadas en la práctica son demasiado pequeñas e incompletas como para proporcionar estimaciones fiables. Y es que la avalancha de estudios observacionales es bienvenida, pero sin obviar sus limitaciones y es que, como dice el autor, necesitamos transformar la elección desinformada en asignación aleatoria. Ése es uno de los grandes retos (o rotos) de la Medicina en el s.XXI que la industria evita (máxime si han caducado las patentes) y la res publica no aborda.

Entre ambos encontramos a los pacientes, los profesionales sanitarios que los atienden y una montaña de evidencia incompleta, desenfocada y, en ocasiones, corrupta, que lleva tiempo emitiendo señales de que el sistema actual no da más de sí. Que el modelo tradicional, es insuficiente. Pero demos paso a la reflexión de Montori que explica todo esto así de clarito… (más…)

(BMJ) Antihipertensivos y diabetes o la (imperiosa) necesidad de evaluar las GPC

BAOkvBACMAAA6ZO.jpgLos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) continúan su particular viacrucis y, sin en un principio parecía que las infecciones génito-urinarias iban a ser su talón de aquiles, de momento el riesgo de cetoacidosis ha hecho que la AEMPS (franquicia española del PRAC) haya introducido nuevas recomendaciones dirigidas a profesionales sanitarios y pacientes.

Pero hoy no nos vamos a centrar en el tratamiento de la hiperglucemia diabética, sino en el de la hipertensión, porque se ha publicado un meta-análisis en el BMJ que ha tenido como objetivo evaluar los resultados obtenidos con los bloqueantes del sistema renina-angiontensina (SAR) en comparación con otros antihipertensivos en pacientes diabéticos. Sus resultados han sorprendido a algunos tuiteros, así que vamos a desentrañarlos e intentar contextualizarlos a ver si son una novedad o más de lo mismo… (más…)