Medicina Basada en la Evidencia

(Ann Intern Med) GPC del ACP sobre cifras objetivo de control glucémico en DM2

Old Way New Way on BlackboardEn los últimos años estamos asistiendo a una eclosión de nuevos antidiabéticos no insulínicos e insulínicos cuyo aterrizaje en un mercado bastante maduro tiene como banda sonora a las trompetas de Jericó de una desaforada propaganda que atrona los oídos de los prescriptores con los vicios habituales: magnificar la eficacia, minimizar los riesgos y procurar que su producto se venda. Mientras más, mejor.

Estábamos observando el diluvio promocional cuando ha llamado nuestra atención una publicación que queremos que sirva de punto de amarre para un abordaje de la DM2 en el que prudencia, individualización y paciente formen el tridente de una alineación con muchos candidatos en el que el tratamiento no farmacológico no deja de correr la banda sin encontrar un hueco claro en el equipo.

Pero antes queremos reseñar un interesante artículo que ha tenido como objetivo superar la vieja clasificación de la diabetes, que no integra la amplia heterogeneidad de esta enfermedad, como forma de obtener una herramienta que permita individualizar el tratamiento e identificar a los individuos con mayor riesgo de sufrir complicaciones. Los autores identificaron 5 fenotipos:

1.- Pacientes con un inicio precoz de la enfermedad, un IMC relativamente bajo, mal control metabólico, deficiencia de insulina y presencia de anticuerpos anti glutamato descarboxilasa o GADA (diabetes autoinmune grave).

2.- Pacientes similares a los anteriores (jóvenes al debú, IMC relativamente bajo, baja secreción de insulina y mal control metabólico) pero GADA negativos (calificados diabetes insulín deficiente grave).

3.- Pacientes caracterizados por resistencia a la insulina y un IMC elevado (diabetes insulín resistente grave).

4.-  Pacientes obesos no insulín resistentes (diabetes leve relacionada con la obesidad).

5.- Pacientes de más edad que los anteriores pero similares a los del apartado 4 y con anomalías metabólicas modestas (diabetes leve relacionada con la edad).

Esta primera aproximación, con sus limitaciones, nos ha servido de entradilla antes de entrar en materia con el artículo de hoy: una guía que establece los objetivos de control glucémico del tratamiento farmacológico de la DM2 que de forma ultracentrifugada, se resume en estos 4 puntos… (más…)

(SIGN) GPC de tratamiento farmacológico de la migraña

migfinal3_wide-a4ae13aced65a2c599a08d60c30fe720d3ba395f-s900-c85La cefalea es una patología común, tiene una alta prevalencia a lo largo de toda la vida y es una de las causas más frecuentes de consulta en atención primaria y neurología. Según su origen se clasifican en primarias y secundarias. Las primeras, a diferencias de éstas, no se asocian a ninguna enfermedad subyacente e incluyen la migraña tensional y la cefalea en racimos. La cefalea por abuso de medicamentos es un problema creciente que afecta a un 1% de la población mundial. En pacientes con este tipo de cefalea, la migraña es el trastorno más frecuente (80%) y la forma más grave de cefalea primaria, con una prevalencia global de 1 de cada 7 personas que es el doble en mujeres que en hombre por causas hormonales.

La migraña es a menudo infradiagnosticada, mal diagnosticada e infratratada en ambos niveles asistenciales. Con estos antecedentes, el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) le ha dedicado una guía de práctica clínica con recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para su tratamiento y profilaxis con medicamentos y dispositivos. La guía, que excluye la población pediátrica y se centra en el abordaje farmacológico, se presenta en formato completo y resumido. Además, en la web puedes consultar un interesante material complementario. La hemos resumido y aunque recomendamos su lectura completa, estos son los puntos que nos han parecido más relevantes… (más…)

(EBM) ¿Cuándo una guía de práctica clínica no lo es realmente? (y 2)

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En esta segunda -y definitiva- entrega de este extenso artículo, los autores se centran en algunos de los aspectos críticos de la elaboración de las guías. Pero no adelantemos acontecimiento y dejemos que ellos, al hilo del ejemplo que pusieron en la primera parte del post, nos lo cuenten… (más…)

(EBM) ¿Cuándo una guía de práctica clínica no lo es realmente? (1)

evaluar-un-curso-de-Premiere-2 (1)En numerosas ocasiones, hemos hecho referencia en el blog a la necesidad de evaluar las guías de práctica clínica con la herramienta AGREE o el cuestionario iCAHE. Sí, sabemos que es un proceso laborioso y que consume tiempo. Practicar la MBE también tiene sus servidumbres, aunque viendo el vaso medio lleno la revisión de guías constituye un delicioso teachable moment cuya alternativa -no revisar y fiarnos de los galones de sus autores o el brillo de la sociedad a la que representan, por ejemplo- pone a los clínicos en grave riesgo de tomar decisiones basadas en guías que no son dignas de su confianza.

Pasar de la MBE de salón a la MBE de trinchera nos exige, en definitiva, ser cautos, con un punto de desconfianza y una buena dosis de escepticismo. Si algún parroquiano de este blog aún no está convencido, Mercè Monfar ha traducido para todos un extenso artículo de Evidence Based Medicine cuya lectura nos parece recomendable al menos para los profesionales de la salud más jóvenes. Aunque no está de más que también le eches un vistazo. No en vano, aunque el diablo sabe más por viejo que por diablo, no deja de enredar en los detalles. Esos que se nos escapan a diario víctimas, como somos, de nuestras prisas. Dice así… (más…)

5 fuentes de información no tan conocidas (2)

precio-del-oro-hoy (1)Hace casi 4 años publicamos un post en el que reseñamos algunas fuentes de información que habíamos ido incorporando a nuestro particular PLE. Pasado el tiempo, algunas de nuestras fuentes habituales se han ido secando, a la vez que han surgido otras con gran fuerza. En la entrada de hoy queremos compartir algunos de los últimos fichajes que hemos añadido a nuestro particular dream team farmacoterapéutico. Alguno/s de ellos, a lo mejor, ya te son familiares, lo que nos da pie a pedirte, avezado lector, que compartas con nosotros las fuentes mascota que has encontrado en tu particular travesía a Ítaca. Tus aportaciones, son bienvenidas.

Mientras ello ocurre, vamos a dar el primer paso y te presentamos la segunda parte de esta interesante entrega, con una novedad -a nuestro entender- bastante peculiar… (más…)

Guía básica para detectar la mala ciencia

A-Rough-Guide-to-Spotting-Bad-Science-2015.pngHoy comienza en Murcia el XXII Congreso Nacional de la SEFAP con el sugerente título El FAP que necesitan los pacientes y el sistema sanitario. Este lema, que se nos antoja relacionado con el del congreso anterior en Granada (El FAP 21 ante un nuevo reto profesional) da pistas sobre el reposicionamiento que busca una categoría profesional que nació hace décadas y que se ha quedado pequeña para muchos de sus integrantes. Para entender la situación basta echar un vistazo a la orden que mil años después reconoció el carácter de profesionales sanitarios de los FAP para comprobar el rebaño de churras y merinas en el que se convirtieron sus funciones, con un artículo 2.a poco o nada desarrollado institucionalmente que ha evolucionado gracias a la iniciativa personal de algunos compañeros, que no fruto de la necesidad sentida de la organización sanitaria o del desarrollo de sus planes.

Esperar otra cosa a estas alturas habría sido fruto de un sueño lisérgico: si tradicionalmente, los medicamentos han tenido cabida en la agenda diaria ha sido por el enorme gasto que originan antes que por sus implicaciones en la calidad asistencial y, no digamos, la seguridad de los pacientes. No nos anticipemos porque este asunto hoy no toca. Pero tocará.

Para hoy y dado que andamos en tierras pimentoneras, Mercè Monfar ha tenido la amabilidad de traducir una infografía que cazamos al vuelo hace unos días en la cuenta de @trishgreenhalgh la autora del libro con el que dimos nuestros primeros pasos en la lectura crítica de la literatura científica y que, como verás en el enlace, tiene una nueva edición.

Que Internet es un arma de doble filo ya lo hemos comentado en varias ocasiones. Parafraseando a Sergio Minué podríamos decir  que la Red le ha dado altavoces a las hormigas de todos los colores. Esto es: hay fuentes que honestamente tratan de informar y poner a tu alcance las mejores evidencias. Y las hay que tratan de tergiversar el sentido de las investigaciones o retorcer sus resultados hasta hacerlos irreconocibles. En un post anterior ya hicimos una aproximación a este tema. En el de hoy, nos extendemos un poco más y en 12 pinceladas, recogemos los aspectos que constituyen una guía tan básica como necesaria para detectar la mala ciencia. Necesaria para los pacientes. Para los que informan en los medios generales de temas de salud. Y necesaria para los profesionales sanitarios que, a veces, damos por supuestas o por sabidas cosas por encimas de nuestras posibilidades. Dice así… (más…)

(Students 4 Best Evidence) Apuntes metodológicos: el enmascaramiento en los ECA (y 2)

news_134Continuamos con la segunda parte del post dedicado al enmascaramiento en los ensayos clínicos, un aspecto metodológico que la escala de Jadad puso bajo el foco hace unos años y que tiene gran influencia en la validez interna de los estudios, máxime cuando hay intereses económicos importantes en juego (esto es, casi siempre…)

En el artículo de hoy, los autores abordan aspectos de gran interés, como qué hacer cuando el enmascaramiento no es posible y otros relacionados con la ocultación de la asignación, un aspecto de la evaluación crítica sobre el que se suele pasar de puntillas y que, como veremos a continuación, si no se hace adecuadamente permite manipular indirectamente los resultados de los estudios. Pero no te entretenemos más. Pasa y comprueba tú mismo la importancia de estos conceptos en el ámbito de la evaluación… (más…)

(Students 4 Best Evidence) Apuntes metodológicos: el enmascaramiento en los ECA (1)

blinding_lightTras varias semanas sin escribir, nos va a costar un Potosí volver a retomar la buena costumbre de parar, templar y mandar la actualidad farmacoterapéutica o, al menos, intentarlo. Pero no queda otra si no queremos perder el pulso a la realidad. En este orden de cosas, no queremos dejar pasar algunos artículos que han caído por el humero de nuestro PLE en los últimos días:

1.- Por su importancia y trascendencia, destacamos este artículo de Avances en Gestión Clínica sobre la importancia del tratamiento estrella de nuestro siglo: el no farmacológico. O sea, el inherente a unos hábitos de vida saludables. Bien escrito, mejor documentado, en él Rocío Roure hace una estupenda revisión sobre el tema que nos hace mascullar que, por fin, algo comienza a moverse.

2.- En el CJHP los partidarios y detractores de dar estatinas a los octogenarios afilan sus argumentos y los enfrentan en un artículo de obligada lectura para todos los interesados en este controvertido asunto. Y que cada cual, saque sus conclusiones. Nuestra posición sobre el particular, la dejamos reflejada en un post reciente en la que abogábamos por individualizar la toma de decisiones, antes que por apostar por soluciones mágicas.

3.- En el apartado de promoción del uso adecuado de los medicamentos, destacamos dos actualizaciones: la primera, referida al listado de medicamentos a evitar y sus posibles alternativas. Y la segunda, la versión de 2017 del Key therapeutic topics del NICE, en el que se recogen las recomendaciones de uso adecuado de los subgrupos terapéuticos clave, cuya próxima versión, viene de camino.

Y, sin más dilación, pasamos al tema de hoy: unos apuntes metodológicos sobre el enmascaramiento en los ensayos clínicos, traducción/adaptación de la minirrevisión publicada por los chavalotes de Students 4 Best Evidence, fuente de referencia en MBE a la que hemos dedicado algún post en alguna ocasión. Por su extensión, hemos dividido el artículo en dos partes, la primera de las cuales, dice así…

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(SIGN) GPC de tratamiento farmacológico antihiperglucemiante en DM2

Captura.JPGEdición del 05/12/2017. Se ha publicado el documento definitivo de la actualización de esta guía del SIGN (puede obtenerse aquí). Más abajo, aparecen modificadas las recomendaciones de acuerdo con las recogidas en la versión definitiva de la guía.

El Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) está actualizando su guía de tratamiento farmacológico de la DM2 y ha hecho público el borrador del documento. A pesar de no ser la versión definitiva, vamos a dedicarle unas líneas a su contenido, porque es interesante comprobar cómo se posiciona una guía basada en la evidencia tras la reciente publicación de ensayos clínicos que han causado tanto revuelo como el EMPA-REG OUTCOME (empagliflozina) el LEADER (liraglutida) o, más recientemente, el SUSTAIN-6 (semaglutida).

Pero antes de empezar a hablar de medicamentos queremos hacer referencia del informe de OSTEBA sobre prevención de la DM2 en atención primaria mediante estilos de vida saludabe (proyecto DEPLAN Euskadi) que es un interesante proyecto que ha demostrado que este tipo de intervenciones son efectivas y que, como no podían ser de otra forma, chocan con la cruda realidad.

Ahora sí, pasamos de lo importante a lo urgente y comenzamos a hablar de fármacos… (más…)

Apuntes metodológicos sobre los estudios observacionales

photography-light-shadow03.jpgEchando la vista atrás, hemos observado cómo cada vez es más frecuente que nos hagamos eco en Twitter de estudios observacionales. Por eso hemos decidido hacer una chuleta breve sobre este tipo de estudios, sus implicaciones, interés, limitaciones y forma de evaluarlos. Así que sin más dilación, respondemos a la primera pregunta ¿qué demonios es un estudio observacional? Y ésta es la respuesta… (más…)