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(NEJM) Impacto de la canagliflozina sobre los eventos cardiovasculares y renales. Programa CANVAS

2D274905362129-dog-key.today-inline-large.jpgUn año más, el cónclave anual de la ADA va dejando su reguero de noticias y nuevos estudios. En esta ocasión nos vamos a centrar en el Programa CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study ) publicado en el NEJM casualmente el día de su puesta de largo. Un estudio con sus grandezas y sus miserias que -a falta de estudios comparativos- nos permite ir posicionando en el árbol terapéutico las distintas opciones disponibles en base a sus resultados en términos de seguridad y eficacia.

El objetivo de dicho programa, constituido por los estudios CANVAS y CANVAS R, fue evaluar la seguridad cardiovascular y la eficacia de la canagliflozina, así como evaluar el balance entre los beneficios y los riesgos asociados, como las infecciones génito-urinarias, la cetoacidosis diabética y las fracturas. Los resultados de ambos estudios se integraron para maximizar la potencia estadística y presentar unos resultados epatantes. ¿Lo han conseguido o se quedaron en el intento? Pasa y descúbrelo con nosotros…

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Contra la micromedicalización

fine-art-finger-paintings-by-iris-scott-6-598x598.jpgHace unos días Enrique Gavilán dejaba esta perla en Twitter:
CapturaEn un papelito, sin nombre, sin fecha, sin sello, sin nada, el oftalmólogo –presuntamente- informaba al médico de familia que su paciente iba a ser intervenido y le recordaba que debía prescribirle algún tranquilizante para la noche anterior de la intervención y la mañana de la misma.

Creemos que es difícil cometer más despropósitos en menos tiempo. Vamos a relacionarlos:

1.- Si el oftalmólogo creía imprescindible prescribir un tranquilizante, debía haberlo prescrito él mismo y no encargárselo al médico de familia. Además de la evidente falta de respeto hacia el profesional de atención primaria, no queremos pasar por alto que obligó al paciente a acudir a dos actos médicos para obtener una cosa misma cosa: la prescripción.

2.- Si el oftalmólogo creía imprescindible prescribir un tranquilizante al paciente y no pudo hacer la prescripción (en ese momento no había luz en el hospital, el sistema estaba caído o cualquier otra desgracia) debía haber utilizado un soporte más adecuado en el que figuraran, como mínimo, sus datos identificativos y los de su servicio, además de los del paciente. A este paso, corremos el riesgo de acabar viendo prescripciones realizadas en las servilletas de la cafetería del hospital de turno.

3.- Si el oftalmólogo creía imprescindible prescribir un tranquilizante al paciente y no pudo hacer la prescripción, debería además haber identificado en el soporte adecuado y de la forma anteriormente referida qué medicamento recomendaba, la dosis, vía de administración y la duración del tratamiento. Dar varias marcas comerciales a elegir (bic naranja escribe fino, bic cristal escribe normal...) sin más indicación, constituye una banalización de la prescripción de medicamentos que puede estar en la raíz de muchos de los problemas que éstos producen a diario.

4.- Sin conocer al paciente, sin conocer el caso, podríamos discutir si, grosso modo, es necesario dar un ansiolítico (vulgo, tranquilizante) para tratar la ansiedad y el miedo asociados a una intervención quirúrgica. Esta cuestión es más relevante aún que todo lo anterior, pues supone una micromedicalización de la vida cotidiana. Esto es, uno de esos miles de gestos con los que le enseñamos a los pacientes a diario que para todo hay un medicamento que nos saca las castañas del fuego, que hace el trabajo sucio por nosotros. Nada de convivir con nuestras emociones, normalizar el miedo. Menos aún de dar pautas para controlarlas. No. Un par de comprimidos de lo que sea y a correr. Que para eso están. Y que se los prescriba su médico de familia. Que para eso está también. De los principios para una prescripción prudente, que tan cercanos le son a Gavilán, ya si acaso, hablamos otro día.

Colofón Hace un par de años el BolCan publicó esta revisión sobre el uso adecuado de las benzodiacepinas que intenta orientar el uso juicioso y responsable de unos medicamentos cuyo uso no para de aumentar en España y cuyo abuso se asocia a multitud de efectos adversos que tan bien conoces y cuya repetición te vamos a ahorrar. Este documento, está en la antípodas del uso banal del ejemplo de hoy. Un ejemplo -de los miles que tienen lugar a diario- en el que se constata la micromedicalización de la vida cotidiana y el papel gregario que asume la atención primaria. Un gesto cuya normalización está en la raíz del grave problema de medicalización que sufre nuestra Sociedad y del que los profesionales sanitarios somos, al menos en parte, responsables.

Dicen que fue Thomas Jefferson quien dijo que Dios nos libre de pasar 20 años sin una rebelión. Más de 20 años llevamos observando episodios de este tipo que, como la lluvia fina, nos calan lentamente. Nos entontecen, nos inhabilitan y para colmo de males, perjudican a nuestros pacientes. Hoy ha llegado el día de rebelarse y sacudirse, como el perro tras el baño, el agua acumulada…

Feliz 2017

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Voy a aprovechar que este año tampoco me ha tocado la lotería para desearte a ti y a los tuyos unas felices fiestas y un próspero 2017. Bueno, en realidad, no me ha tocado la Lotería Nacional. Pero 2016 ha estado trufado de otros premios.

Tal y como comentamos ahora hace un año, en el 21 Congreso de la SEFAP, celebrado el pasado mes de octubre, dimos rienda suelta al FAP21. De aquél fulgor quedan muchos y buenos recuerdos. Y la determinación de que la figura profesional del FAP debe decantarse hacia un perfil más clínico, al lado de sus compañeros naturales en la promoción de un uso adecuado de los medicamentos: los médicos de familia y las enfermeras y cerca, lo más cerca posible, de los pacientes. En Inglaterra, este mensaje ha calado hasta el tuétano del NHS.

Durante los años de plomo, el FAP se volcó en las labores logísticas relacionadas con todo lo que tiene que ver con los medicamentos y a la gestión de todo lo relacionado con el gasto farmacéutico. Nada que objetar. Nos contrataron fundamentalmente para esto por lo que en el documento enlazado no encontrarás palabras como paciente, seguridad, evidencia, conciliación, revisión, prevención…

Como muchos me habréis oído repetir, la promoción del uso racional de los medicamentos ha sido siempre rehén del gasto farmacéutico. De hecho, la promoción ha sido instrumentalizada en numerosas ocasiones para convertirla en un triste arma de contención masiva. Todos tenemos a mano ejemplos que nada tienen que ver con pacientes, seguridad, evidencia, conciliación, revisión ni prevención.

Como decía al principio, estos días son días para recoger el sedal y ver qué hay en el anzuelo. A veces, una pieza inesperada. Otras veces, nada. También son días para expresar nuestros deseos. Y mi deseo, a nivel profesional, es que los servicios de salud alcancen la madurez necesaria para prevenir y abordar los problemas que generan los medicamentos desde la óptica de los pacientes, contando con la inexcusable participación de quienes los prescriben a diario. Ellos son los protagonistas y sólo el trabajo de equipo logrará resultados más allá del negro o el rojo de los indicadores de gestión. Necesitamos mejorar los resultados en salud. Oír como Sociedad, las alarmas que resuenan en otros lares y actuar en consecuencia.

Los deseos personales quedarán, una vez más,  en la punta de mis dedos. No en vano, este año (tampoco) me ha tocado la Lotería Nacional. Pero 2016 ha estado trufado de otros (muchos) premios. Gracias, un año más, por estar al otro lado de la pantalla. Que pases unas felices fiestas…

(NEJM) Impacto de la semaglutida sobre las variables cardiovasculares en pacientes con DM2. Estudio SUSTAIN-6

350x181xnadel_04-jpg-pagespeed-ic-jk_g12ewvvHoy queremos dejar en nuestro particular chuletario unos apuntes sobre el SUSTAIN-6, ensayo clínico de no inferioridad publicado recientemente en el NEJM y que tuvo como objetivo evaluar, frente a placebo, la seguridad cardiovascular de la semaglutida en pacientes con DM2. La semaglutida es un análogo del GLP-1 que aún no se ha comercializado en Estados Unidos, ni en España. Pero todo llegará. Mientras tanto, vamos a centrarnos en los entresijos de este ensayo clínico y, sobre todo, a intentar contextualizar sus sorprendentes resultados… (más…)

(BMJ) Antihipertensivos y diabetes o la (imperiosa) necesidad de evaluar las GPC

BAOkvBACMAAA6ZO.jpgLos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) continúan su particular viacrucis y, sin en un principio parecía que las infecciones génito-urinarias iban a ser su talón de aquiles, de momento el riesgo de cetoacidosis ha hecho que la AEMPS (franquicia española del PRAC) haya introducido nuevas recomendaciones dirigidas a profesionales sanitarios y pacientes.

Pero hoy no nos vamos a centrar en el tratamiento de la hiperglucemia diabética, sino en el de la hipertensión, porque se ha publicado un meta-análisis en el BMJ que ha tenido como objetivo evaluar los resultados obtenidos con los bloqueantes del sistema renina-angiontensina (SAR) en comparación con otros antihipertensivos en pacientes diabéticos. Sus resultados han sorprendido a algunos tuiteros, así que vamos a desentrañarlos e intentar contextualizarlos a ver si son una novedad o más de lo mismo… (más…)

(BMJ) Nuevos antiagregantes en SCA ¿el carro delante de los bueyes?

 

buey04Hoy vamos a referirnos a un tema, en principio poco primario, pero en el que queremos centrarnos por dos razones: en primer lugar, aunque la doble antiagregación en el síndrome coronario agudo (SCA) es cosa de cardiólogos los pacientes, antes que después, recalan en los centros de salud y, en segundo, por lo que está pasando con la prescripción de los nuevos antiagregantes plaquetarios (de momento, prasugrel y ticagrelor, a la espera de la comercialización del cangrelor) que fueron recibidos por muchos como un significativo avance respecto a un correoso competidor, clopidogrel, cuya piel fue vendida antes de darle caza.

En este contexto, el BMJ ha publicado un editorial, que Mercè Monfar ha traducido para todos nosotros, en el que se hace una magnífica revisión de la evidencia que hay actualmente sobre prasugrel y ticagrelor. Todo un ejercicio de contextualización que pone a las claras la amplia gama de grises que son propias de la promoción del uso adecuado de los medicamentos. Así que, aunque el SCA no sea nuestro tema, te invitamos a reflexionar sobre un asunto que afecta a pacientes que sí lo son y a otros temas que, de rebote, también forman parte del proceloso mundo de los tratamientos farmacológicos… (más…)

5 razones por las que la guía de DM2 de SEMERGEN nos parece formalmente inaceptable

knowldege-managementLa SEMERGEN ha publicado recientemente una Guía Clínica de Diabetes Mellitus que ha levantado cierta polémica porque su edición ha sido patrocinada por Boehringer Ingelheim y Lilly laboratorios que, al parecer, también se han encargado de su distribución. Este hecho -en principio, anecdótico– nos ha hecho fijarnos en esta guía, cuya calidad hemos evaluado con el iCAHE (4/14 puntos posibles). Si SEMERGEN se planteó elaborar una guía de práctica clínica basada en evidencias de calidad, ha errado -en nuestro humilde opinión- en el planteamiento de este documento, por los motivos que explicaremos a continuación. Y todo ello independientemente del respeto que nos merece el trabajo realizado. Conscientes como somos de que esta entrada puede herir susceptibilidades varias, pasamos a exponer los motivos por los que este documento, formalmente, nos parece inaceptable. Son éstos… (más…)

(JAMA) La McDonaldización de la Medicina

3720526243_ba998845b0_zEn una semana atropellada, propia de un mes atropellado, Mercè Monfar ha traducido para todos un artículo publicado en JAMA bajo el título que podéis leer más arriba. Sin duda alguna, toda una provocación. Pero su lectura incita (o eso pretendemos) una profunda reflexión hacia los derroteros que sigue la Medicina en un mundo cada vez más global y tecnificado. Así que, sin más dilación, pasemos a ver su contenido para comprobar si nuestros centros de salud, nuestros hospitales se están convirtiendo en algo parecido a una cadena de montaje, un cutre restaurante de comida rápida y, en su caso, cómo evitar macdonaldizar nuestro trabajo…

Tal como se plantea en The McDonaldization of Society, “los principios del restaurante de comida rápida están empezando a dominar más y más sectores de la sociedad estadounidense”, incluida la Medicina (Tabla). Aunque se concibieron para producir un sistema racional, los cuatro principios básicos de la McDonaldización –eficiencia, calculabilidad, predictibilidad y control– con frecuencia provocan consecuencias adversas. Sin medidas para contrarrestar la McDonaldización, los valores más apreciados y definitorios de la Medicina, como el cuidado del individuo y una relación médico-paciente con sentido, se verán amenazadas. (más…)

Revisiones sistemáticas de mierda

CQiVLFkWoAAjmXXTwitter es una joya tecnológica y un nuevo medio de comunicación al que todos hemos visto nacer y crecer. Como fuente de información, no tiene precio. Y como un ejemplo vale más que mil palabras, el post de hoy gira en torno a un tuit de Sarah Chapman quien está asistiendo estos días a The 23rd Cochrane Colloquium en Viena, evento que podéis seguir en la red utilizando el hashtag #CochraneVienna. Dicho tuit fue retuiteado por Philip Jones y a su vez, retuiteado por David Colquhoun cuyo tuit me envió Laura Diego a través de un DM (Direct Message). Detallo el itinerario realizado por el tuit de Sarah Chapman por dos motivos: es un buen ejemplo de cómo se viraliza la información en Internet y porque cualquiera de los cuatro eslabones de esta curiosa cadena es digno de seguimiento por el interés de sus publicaciones.

El mensaje de Laura, que citaba el retuit de David, quien a su vez retuiteó el tuit original de Sarah es el de la imagen. En él se puede ver a un circunspecto John Ioannidis a quien todos recordaréis como autor del artículo titulado Why Most Published Research Findings Are False que ha sido uno de los más leídos y citados de PLOS Medicine. En su intervención en Viena, Ioannidis remató con esta diapositiva, en la que puede leerse (traducción libre): (más…)

(AdverseEvents) Seguridad comparada de los fármacos para la hepatitis C

buscador-de-oroLa hepatitis C es, como todos sabéis, una enfermedad infecciosa causada por el VHC. Se estima que en el Mundo hay entre 130-150 millones de pacientes infectados, siendo las regiones más afectadas Asia central y oriental y el norte de África. La infección puede cursar de forma aguda, aunque se cronifica en un 55-85% de los casos. A su vez, un 15-30% de los enfermos crónicos desarrollarán cirrosis o cáncer de hígado en un plazo de 20 años. Es por tanto, una patología muy relevante, para la que actualmente no hay vacuna y a la que la OMS ha dedicado una guía de práctica clínica.

Tradicionalmente la hepatitis C se ha tratado con una combinación de interferón y ribavirina, eficaz contra todos los genotipos de virus de la hepatitis (pangenotípica) pero con diversas limitaciones, razón por la cual se ha desarrollado una nueva generación de antivirales contra la enfermedad. Estos fármacos, de administración oral, simplifican el tratamiento de la hepatitis C y aumentan la tasa de curación, habiendo hecho correr ríos de tinta debido a su elevadísimo coste y los problemas de accesibilidad que podrían generarse.

Cuando una enfermedad puede tener complicaciones graves, si no letales, la aparición de nuevas opciones terapéuticas hace que se cargue la mano sobre la eficacia antes que sobre la seguridad. ¿Qué sabemos de la seguridad de los nuevos fármacos para la hepatitis C? Para arrojar un poco de luz sobre el tema, hemos extractado lo más interesantes de la actualización del informe de AdverseEvents  (aún no publicado en el apartado de recursos, pero disponible por suscripción, gratuita) dedicado a la seguridad comparada de estos medicamentos, que por su metodología ofrecen una nueva perspectiva, lejos de la rigidez propia de los ensayos clínicos.

En un post previo ya contamos qué es AdverseEvents, qué metodología utiliza y qué tipo de informes elabora, así que, sin más dilación, vamos al grano… (más…)