El mes pasado el NICE actualizó una de sus guías más relevantes titulada Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification a cuyo contenido completo puedes acceder aquí. De forma paralela, el BMJ ha publicado un resumen que recoge los aspectos más interesantes de la misma.

Aunque el documento original no es muy extenso (36 páginas) es denso, por lo que nos vamos a centrar en recopilar las cuestiones novedosas. No obstante, te recomendamos que tengas a mano la guía completa y que revises –as usual– los aspectos metodológicos. Comenzamos:

Identificación y evaluación del riesgo cardiovascular (CV) En este apartado, lo más reseñable es la recomendación de la valoración del riesgo utilizando la herramienta QRISK3, validada para la población británica entre 25 y 84 años y que permite proyectar el riesgo mucho más de los tradicionales 10 años (muy útil para todo aquél cuya esperanza de vida sea de 4 o 5 décadas). Dicha herramienta, no deberá utilizarse en poblaciones especiales como los pacientes con DM1, los que tienen un FG <60 ml/min/1,73 m² o los que padecen una hipercolesterolemia familiar, que tienen un abordaje propio.

Una vez evaluado el riesgo, la guía recomienda reservar un tiempo adecuado en la consulta para proporcionar información disponible y responder las preguntas que surjan. Los resultados, además, deberán utilizarse para motivar las modificaciones en los hábitos de vida necesarias, particularmente entre las personas con un riesgo a 10 años <10% o <40 años con factores de riesgo CV y no recomienda la prescripción rutinaria de ácido acetilsalicílico.

Modificación de hábitos de vida en prevención 1ª y 2ª CV A todas las recomendaciones de otras versiones de la guía, la actualización añade el uso de la guía específica del NICE para lograr dichas modificaciones y añade otra dirigida a las personas de alto riesgo, en las que limita la ingesta de grasas a ≤30% de la ingesta calórica, de las cuales ≤7% serán saturadas.

Tratamiento hipolipemiante en prevención 1ª y 2ª CV Este apartado no tiene nuevo contenido ni modificaciones sobre la anterior versión de la guía, abordando seguidamente el uso de estatinas como hipolipemiantes de referencia:

• Uso de estatinas en prevención CV Como recomendaciones generales, recoge 2 que hacen referencia al uso de la herramienta para respaldar la toma de decisiones compartida en el tratamiento con estos fármacos y, antes del inicio del mismo investigar y, en su caso tratar, las causas de una dislipemia secundaria (tabaquismo, consumo de alcohol, presión arterial, IMC, colesterol total, colesterol no HDL y cHDL y triglicéridos, diabetes, función renal, niveles de transaminasas y función tiroidea).
• Estatinas en prevención 1ª CV De nuevo se comienza este apartado haciendo hincapié en los potenciales beneficios de modificar los hábitos de vida y tratar los factores de riesgo CV modificables. Además, se reconoce que las personas necesitan apoyo para realizar los cambios, por lo que vuelve a recomendar la guía antes mencionada y ofrece la posibilidad de reevaluar el riesgo tras abordar el cambio en los hábitos de vida. Si estos, son inefectivos o no son apropiados, se comenzará el tratamiento con estatinas.
• Prevención 1ª en personas con o sin DM2 La estatina de elección para las personas con un riesgo a 10 años, calculado con el QRISK3 ≥10% es la atorvastatina 20 mg que no se debe excluir en personas que no lleguen a ese riesgo que prefieran tomarlas tras una decisión informada o en las que haya la posibilidad de infraestimar el riesgo.
• Prevención 1ª en pacientes con DM1 En la prevención 1ª de los adultos con DM1 debe considerarse el uso de estatinas y, en particular, en aquellos con ≥40 años, con un desarrollo de la enfermedad ≥10 años, nefropatía establecida u otros factores de riesgo CV. De forma análoga al epígrafe anterior, el fármaco de elección es la atorvastatina 20 mg.
• Prevención 2ª en personas con o sin DM1 o DM2 Los pacientes con una enfermedad CV establecida se tratarán con atorvastatina 80 mg, aunque se podrá utilizar una dosis inferior si se detectan potenciales interacciones, hay un elevado riesgo de efectos adversos o por las preferencias del paciente. En estos casos el tratamiento con estatinas no se retrasará aunque, si es apropiado, se fomentara simultáneamente la modificación de hábitos de vida.
• Prevención 1ª y 2ª en personas con una ERC En ambos casos se tratarán con atorvastatina 20 mg y se incrementará la dosis si no se consigue una reducción del colesterol no HDL >40% y el FG es ≥30 ml/min/1,73 m² . Si el FG es menor de esta cifra, acordar con el nefrólogo el uso de dosis superiores.

Seguimiento del tratamiento con estatinas Medir el colesterol total, cHDL y el no HDL en todas las personas con un tratamiento intensivo con estatinas tanto en prevención 1ª como 2ª y en aquellas que tomen atorvastatina 20 mg en prevención 1ª a los 3 meses de iniciarse el tratamiento.

El objetivo es lograr una reducción >40% del colesterol no HDL. Si ello no ocurre, se recomienda revisar la adherencia y la posología, optimizar la adherencia a los cambios dietéticos y la mejora de los hábitos de vida e incrementar la dosis de la estatina (si se comenzó con una inferior a 80 mg de atorvastatina) si se considera que la persona tiene un riesgo superior por sus comorbilidades, el riesgo determinado o usando el juicio clínico.

El tratamiento se revisará anualmente haciendo énfasis en la adherencia y hábitos de vida y el abordaje de los factores de riesgo CV. Para ello se hará una determinación sin que el paciente esté en ayunas del colesterol no HDL.

En pacientes estables con una dosis baja o intermedia de estatinas, se pueden discutir los potenciales beneficios y riesgos de cambiar a un tratamiento de alta intensidad en e momento de la revisión y acordar si el cambio es necesario.

Consejos y seguimiento de los efectos adversos Informar a las personas tratadas con estatinas de las posibles interferencias con otros fármacos, alimentos (por ejemplo, zumo de pomelo) y suplementos por lo que en caso necesario, deberá consultarse el prospecto del medicamento, al farmacéutico o al prescriptor.

Recordar al paciente que debe reiniciar el tratamiento con estatinas si se interrumpió por una interacción o para tratar otra enfermedad concurrente.

Antes de iniciar el tratamiento, preguntar a la persona por la existencia de síntomas musculares (dolor, sensibilidad o debilidad) asociados o no a un tratamiento hipolipemiante previo. En caso positivo, determinar los niveles de CPK. Si son >5 veces el límite superior de la normalidad, volverlos a solicitar a los 7 días. Si se mantienen en esas cifras, no comenzar el tratamiento con estatinas y viceversa.

Avisar al paciente que va tomar estatinas de que el riesgo de efectos adversos musculares es bajo y el de rabdiomiolisis, extremadamente bajo. No obstante, si aparecen, debe buscar asistencia médica y determinarse los niveles de CPK. Si dichos niveles no superan 5 veces el límite superior de la normalidad, es poco probable que se deban al tratamiento con estatinas. Si no aparecen, no deben determinarse dicho niveles.

Determinar las transaminasas hepáticas al inicio y a los 3 y 12 meses de comenzar el tratamiento. Después no a menos que esté indicado. Por otra parte, no se debe de evitar el tratamiento con estatinas en pacientes con las transaminasas elevadas, pero <3 veces por debajo del límite superior de la normalidad.

No interrumpir el tratamiento con estatinas si se incrementa la glucemia o la HbA1c y tener precaución durante embarazo porque están contraindicadas. Si se interrumpe por esta causa se reiniciará cuando finalice la lactancia.

Intolerancia a las estatinas En caso de intolerancia, se mantienen las recomendaciones que había y se modifica una que promueve el cambio a una estatina menos potente. No se hace mención alguna al ácido bempedoico, al que dedicamos recientemente un artículo y que cuenta con esta evaluaciones, solo o asociado a ezetimiba, del propio NICE. Tampoco se modifican las recomendaciones que afectan al resto de hipolipemiantes (fibratos, ácido nicotínico, resinas de intercambio, ácidos grasos omega 3). No se recomienda el uso rutinario de ninguno de estos fármacos, excepción hecha del icosapento de etilo (no financiado en España) que también consta de una evaluación propia.

Comentario La guía del NICE proporciona un marco conceptual idóneo para hacer un uso adecuado de los hipolipemiantes, en base a la mejor evidencia disponible, pero se nos antoja -como todo este tipo de documentos- viejuna, habida cuenta de todo lo que sabemos hoy en términos de prevención cardiovascular.

Desde hace varios años, autores como Peter Attia vienen advirtiendo que We have reached the limits of medicine 2.0 capacity, and if longevity is something we are aspiring for, we need a new strategy. Dicho de otra forma, si aspiramos a vivir más y, sobre todo mejor, libres de los 4 jinetes del Apocalipsis que azotan a las sociedades modernas (enfermedades cardiovasculares, cáncer, DM2 y enfermedades neurodegenerativas) el abordaje tradicional, lo que él denomina Medicina 2.0, es claramente insuficiente.

Como expone en su web, La Medicina 2.0 se basa -a grandes rasgos- en dos estrategias: los procedimientos (por ejemplo, quirúrgicos) y los medicamentos. Como superación de un estadio que no da respuesta a los problemas actuales él propone una Medicina 3.0 cuyo objetivo debe ser actuar lo antes posible y retrasar todo lo posible las muertes prematuras y la incapacidad por esas enfermedades. El ejemplo más palpable es la pandemia de obesidad y sus mil y una derivadas clínicas. O la de DM2, muy relacionada con lo anterior. En la base de todo se situaría la (mala) salud metabólica de la población, triturada por unos hábitos poco saludables, en un entorno obesogénico.

Otros autores afirman que no solo hay que actuar sobre el individuo, sino que es primordial hacerlo sobre el entorno que lo está enfermando. Posiblemente, opinamos nosotros, no podemos permitirnos el lujo de dejar ningún cabo suelto, en una guerra sin cuartel que amenaza -y de qué manera- nuestra supervivencia como especie.

Mientras los gobernantes de aquí, acá y acullá se deciden a mover ficha, en medio del enmarañamiento ideológico (el ingrediente que le faltaba al problema) los profesionales sanitarios nos encontramos inmersos en un cambio de ciclo en el que la evidencia acumulada nos empuja a prescribir ejercicio, promover unos hábitos dietéticos saludables, higiene del sueño y control del estrés -ente otros- en un sistema diseñado y pensado para poco más que prescribir medicamentos y, por tanto, actuar tarde y mal.

Llevamos dando la turra con la incorporación de nuevos perfiles profesionales y nuevas herramientas trespuntocéricas a la atención primaria española desde hace años. Ahora que el denominado primer nivel asistencial está en crisis y todos se apuntan a ofrecer soluciones, el mensaje de hoy es que para tener una atención primaria de primer nivel que nos ayude a vivir más y, sobre todo mejor, hace faltan muchas cosas: desde luego, una financiación bien dimensionada, una gestión adecuada, profesionales preparados y motivados… y un cambio de modelo que evite que no se apliquen -por falta de tiempo, de medios, de conocimiento- estrategias que hoy día sabemos que son más seguras y efectivas, que (sólo) prevenir o tratar con medicamentos.

Mientras ese momento histórico llega, que indudablemente llegará porque, de momento no atisbamos otro horizonte, la guía del NICE nos parece una herramienta adecuada para utilizar los hipolipemiantes con acierto y prudencia, lejos de las discutidas y discutibles cifras objetivo de otros documentos.

Dicen que fue Hipócrates quien dijo eso de que La comida sea tu alimento y el alimento tu medicina. Veintitantos siglos después se nos vuelve a aparecer el fantasma del viejo galeno mientras nuestro paisano José Ignacio Lapido canta que «Buscamos el remedio que nos acabará matando«. Y en esas estamos…