Prescripción y deprescripción de fármacos para la demencia

Common-Medications-Linked-to-Dementia-Risk-722x406.jpgEn los últimos meses ha habido varias novedades interesantes alrededor de los fármacos utilizados en pacientes con demencia. Nos estamos refiriendo, concretamente, al donepezilo, la galantamina y la rivastigmina -que actúan inhibiendo la acetilcolinesterasa- y la memantina -que actúa, por su parte,  antagonizando de forma no competitiva los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), de afinidad moderada y voltaje dependiente. Las novedades han sido las siguientes:

1.- El NICE ha actualizado la guía de práctica clínica de evaluación, tratamiento y apoyo a personas con demencia y sus cuidadores. Aunque el texto no es excesivamente largo, el BMJ publicó un resumen de su contenido que podemos consultar aquí así como una interesante infografía sobre el tratamiento farmacológico que resume magistralmente las recomendaciones:

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(Cochrane) Los ácidos grasos omega 3 no previenen la morbimortalidad cardiovascular

Dieta-para-el-colesterol.jpgLos ésteres etílicos de ácidos grasos ω3 están comercializados en España como medicamento cuyas indicaciones autorizadas son el tratamiento adyuvante en la prevención 2ª tras un IAM, asociado al tratamiento habitual y la hipertrigliceridemia endógena, como suplemento a la dieta, cuando las medidas dietéticas por sí solas son insuficientes para generar una respuesta adecuada. No obstante, este fármaco sólo se financia actualmente para tratar la hipertrigliceridemia grave (TG ≥500 mg/dl) en pacientes en los que los fibratos están contraindicados.

Además de lo anterior, los ácidos grasos ω3 son suplementos dietéticos o forman parte de algunos alimentos funcionales. Esos que llenan las estanterías de los establecimientos del ramo y las de la sección bio, eco, diet… de tu tienda de alimentación de confianza y cuyas ventas han crecido como la espuma auspiciados por una publicidad agresiva y la atribución (incluso por reputadas instituciones) de numerosos beneficios para la salud.

En este blog nos hemos referido específicamente a ellos en 2 ocasiones: la primera coincidiendo con la publicación de un interesante ensayo clínico en el NEJM y la segunda, hace unos meses, con ocasión de la aparición en el JAMA de un meta-análisis cuyas conclusiones hicieron tambalearse seriamente, por primera vez, los cimientos de uno de los alumnos aventajados del negociado de suplementos nutricionales.

Como este tipo de desgracias no suelen venir solas, el mes pasado la colaboración Cochrane publicó una nueva revisión de 79 ensayos clínicos aleatorizados (n=112.059) para determinar el efecto de una ingesta aumentada de ácidos grasos ω3 (vs una ingesta inferior o la no ingesta) sobre la enfermedad cardiovascular cuyas conclusiones te dejo a continuación en este cortaypega: (más…)

(Therapeutics Letter) Deprescripción de IBP

CapturaLos IBP (actualmente, en España, esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y rabeprazol) son uno de los  subgrupos terapéuticos que suelen ponerse como ejemplo de fármacos cuyo uso y abuso contribuyen poderosamente a la medicalización innecesaria de las personas que contactan con el sistema sanitario. Innecesaria por cuanto en muchas ocasiones el paciente no reúne los factores de riesgo que justifiquen su prescripción o -mucho más frecuentemente- porque intentan sustituir unos hábitos de vida saludables: ¿dejar el tabaco? ¿disminuir el consumo de alcohol, las bebidas carbonatadas, copiosas o picantes? ¿perder -en caso de sobrepeso u obesidad- algunos kilates? ¿Para qué, si tengo una pirula que me soluciona el dichoso ardor con el que mi cuerpo manifiesta que, efectivamente, me estoy pasando dos platos, tres copas, cuatro kilos…?

Según los datos más recientes de la AEMPS, en 2012 tomaban de forma crónica alguno  de estos medicamentos casi el 14% de la población, cifras que es 2-3 veces superior a la de otros países europeos lo que pone sobre la mesa la degradación terapéutica de un grupo de fármacos que nacieron antiulcerosos y han devenido en gastroprotectores. De la variabilidad de su uso -en mi querida Andalucía, sin ir más lejos- da idea este mapa:

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Los IBP son víctimas de su eficacia y su relativa seguridad a corto plazo. También de nuestra indolencia como pacientes y de nuestra complacencia como clínicos. De hecho, no hay paciente polimedicado que se precie sin uno o varios de estos medicamentos en su tratamiento farmacológico. Tratamientos que quedan inaugurados y forman parte del paisaje farmacoterapéutico del paciente por los siglos de los siglos. Amén.

Todo esto no tendría más trascendencia si no fuera por dos detalles: uno es el coste asociado a estos medicamentos (que, no lo olvidemos, en muchos casos son prescritos de forma innecesaria) entre los que existen importantes diferencias de precio a pesar de que están considerados alternativas terapéuticas equivalentes (en nuestro país se considera de elección el omeprazol, por ser la opción más eficiente) y los problemas de seguridad derivados de un uso prolongado, de los que se hace una buena recopilación en este BOLCAN. Por cierto, sobre la NAC esta semana veíamos en Twitter la enésima señal de que algo no va bien. Y ojo también con el apartado de interacciones.Captura

Por todo lo anterior, muchos IBP son candidatos a la deprescripción. Procedimiento del que algunos no quieren ni oír hablar porque, según su testimonio, requiere mucho tesón, tiempo y esfuerzo para casi nada, ya que muchos pacientes se resisten a dejar la pastillita de marras.

¿Se pueden deprescribir los gastroprotectores sin morir en el intento? Más o menos este fue el título del post que dedicamos a esta misma cuestión en un lejanísimo 2010. Mucho más recientemente, la Canadian Deprescribing Network ha publicado una guía de deprescripción de estos fármacos basada en la evidencia cuyo algoritmo de actuación ilustra la entrada de hoy.

La guía ha sido liofilizada para la ocasión por el Therapeutics Letter y nosotros, a su vez, hemos extraído lo esencial de la forma más práctica posible. Y este es el resultado resumido de tanto resumen… (más…)

Deprescripción de estatinas en pacientes ancianos polimedicados

seis-farmacos-por-anciano-limite-para-evitar-errores-de-prescripcion-5805_620x368Esta semana hemos conocido a través de Twitter que Francia dejará de financiar en agosto los medicamentos para el Alzheimer por tener una eficacia que es pequeña y transitoria y asociarse su uso a graves efectos adversos. La noticia ha sido ampliamente comentada por Mateu Seguí en su blog -en un artículo cuya lectura recomendamos– y en el que nos recuerda que no se suele cumplir la recomendación de valorar periódicamente el coeficiente beneficio/riesgo de estos medicamentos en el paciente individual  para, llegado el caso, deprescribirlos.

De deprescripción, precisamente, va nuestro post de hoy, pero referido a las estatinas cuyo posicionamiento terapéutico en pacientes ancianos/muy ancianos en prevención primaria y secundaria es cuestionable y cuestionado. Hemos hecho una búsqueda dirigida -no sistemática- y hemos seleccionado los artículos que creemos que nos pueden darnos algo de luz en este controvertido tema. Pasa y ayúdanos a aclarar la cuestión… (más…)

La inercia terapéutica y los determinantes sociales de la Salud

DcCVe0iWAAA7EZ- (1)El término inercia terapéutica es utilizado por algunos especialistas hospitalarios para referirse a aquellos pacientes que, poniendo como ejemplo la DM2, llevan años en monoterapia o biterapia a pesar de tener un control glucémico defectuoso. Parece lógico que -siguiendo con nuestro ejemplo- si no logramos un control glucémico adecuado, intensifiquemos el tratamiento. Es lo que nos dicen las guías de práctica clínica. Y, de hecho, las terapias escalonadas se hicieron para ir subiendo progresivamente los escalones. Lo de bajarlos, es otro cantar.

Pero a veces, no todo es tan fácil. En atención primaria los profesionales (generalmente médicos y enfermeros, pero no solo ellos) conocen la obra, vida y milagros de sus pacientes, que van más allá de unas cifras de presión arterial, los niveles de HbA1c o el cLDL. De hecho, como muchos saben, pocas cosas hay más reveladoras que visitar la casa del paciente o conocer su entorno.

En este orden de cosas, André Picard, columnista de The Globe and Mail y autor de Matters of Life and Death, publicó el otro día un tuit en el que insertó la imagen que hoy ilustra este post. En ella se recogen 10 determinantes sociales de la Salud. Esos que van mucho más allá de nuestros hospitales y centros de salud. Esos que hacen que, a veces, algunos pacientes se nos escurran de las manos sin que podamos hacer, desde una óptica eminentemente asistencial, mucho más por ellos. Traducidos y adaptados a nuestro idioma, serían algo así: (más…)

(NEJM) CONTROL INTENSIVO DE LA GLUCEMIA CON GLICLAZIDA. ESTUDIO ADVANCE

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El próximo 12 de junio se cumplirán 10 años de la publicación del estudio ADVANCE en el NEJM. Este estudio es uno de los soportes evidenciales clave para la prescripción de la gliclazida y un gran desconocido. Por estos motivos, hemos pensado volver la vista atrás y posar nuestra mirada sobre un ensayo clínico que tuvo como objetivo evaluar los efectos de la reducción de la HbA1c hasta el 6,5% o menos, sobre las principales variables de resultado vasculares en un amplio grupo de pacientes con DM2.

Con la perspectiva de la década pasada y teniendo en cuenta que este estudio está hecho en el contexto del denostado control intensivo de la glucemia, sus luces y sus sombras, con la gliclazida como protagonista, son éstas… (más…)

(Circulation) A propósito del sesgo de inmortalidad en estudios observacionales con iSGLT2: CVD REAL y EASEL

Salvador-Dalí-La-persistencia-de-la-memoria-750x400Los iSGLT2 o gliflozinas son, de los antidiabéticos de reciente comercialización, los más interesantes desde un punto de vista farmacológico ya que su mecanismo de acción no está ligado -a diferencia de lo que ocurre con los iDPP4 y aGLP1- a la función pancreática. Este es también, precisamente, su talón de aquiles ya que el propio curso de la enfermedad -a la que se añade en muchas ocasiones una edad avanzada y otras comorbilidades- limita seriamente su uso, como vimos en un post anterior.

Al calor del bombardeo promocional de las gliflozinas y mientras la familia crece, observamos una prisa desaforada por colocar estos fármacos en los primeros puestos de la parrilla antidiabética con el respaldo evidencial del EMPA REG OUTCOME -al que dedicamos en su día un post– el SUSTAIN 6  -al que dedicamos otro– y el CANVAS -también comentado en este blog-.

A los ensayos clínicos ha seguido la publicación de 2 estudios observacionales que han hecho lanzar las campanas al vuelo a no pocos cardiólogos y endocrinólogos. Pero ¿estamos ante las nuevas metforminas? ¿y qué subgrupo de pacientes se podría beneficiar del tratamiento con un iSGLT2? Estas preguntas -a día de hoy- no tienen una respuesta inapelable con un respaldo evidencial sólido. Y para comprobar cómo de resbaladizo es el terreno que pisamos hemos traducido/adaptado un artículo de Samy Suissa en Circulation que viene a arrojar un jarro de agua fría sobre las expectativas creadas alrededor de estos medicamentos. Sin más dilación, os dejamos su contenido y nos volvemos a ver en el habitual comentario… (más…)

(Mis) consejos para opositores

Plantillas-segundo-examen-Oposiciones-Instituciones-PenitenciariasEste año hay multitud de compañeros que se enfrentan a la dura prueba del concurso-oposición para lograr la ansiada plaza en la sanidad pública. Algunos de ellos me han pedido que resuma en un post las recomendaciones que, de forma deshilvanada me han escuchado en alguna ocasión para superar los escurridizos exámenes tipo test, ésos en los que la contestación buena está perfectamente camuflada en el paisaje que conforman de las malas. De mi experiencia como opositor he reunido aquí algunos consejos que, en lo personal, me han funcionado razonablemente bien. No digo que a ti te vayan a ser necesariamente útiles, ni que sean mejores que los tuyos, pero los voy a hacer por primera vez públicos por si, de alguna forma, te ayudan a superar el trance. Cogemos hilo, aguja y vamos allá… (más…)

El ruinoso negocio de curar a los pacientes

Captura-de-pantalla-2014-09-10-a-las-12.36.43La intensidad de las últimas semanas nos ha impuesto un silencio que hoy, por fin, vamos a romper. Y para ello hemos elegido un artículo de Milton Packer nombre que, a lo mejor no te suena, pero cuya firma verás en estudios como el PARADIGM-HF y que hemos traducido/adaptado para la ocasión. Con el sugerente título It’s Official! Curing Patients Is Bad For Business Milton dispara fuego graneado contra la reciente moda de imponer precios imposibles a determinados medicamentos y la estrategia de la industria farmacéutica de realizar desarrollos cuyo fin último es la cuenta de resultados.

Colaborador habitual de la industria a la que ahora tritura, nuestro protagonista no se muerde la lengua -como podrás comprobar- en un artículo eminentemente provocador pero cuyo contenido, sin duda, es motivo de reflexión para todos. Pero no adelantemos acontecimientos…

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(Ann Intern Med) GPC del ACP sobre cifras objetivo de control glucémico en DM2

Old Way New Way on BlackboardEn los últimos años estamos asistiendo a una eclosión de nuevos antidiabéticos no insulínicos e insulínicos cuyo aterrizaje en un mercado bastante maduro tiene como banda sonora a las trompetas de Jericó de una desaforada propaganda que atrona los oídos de los prescriptores con los vicios habituales: magnificar la eficacia, minimizar los riesgos y procurar que su producto se venda. Mientras más, mejor.

Estábamos observando el diluvio promocional cuando ha llamado nuestra atención una publicación que queremos que sirva de punto de amarre para un abordaje de la DM2 en el que prudencia, individualización y paciente formen el tridente de una alineación con muchos candidatos en el que el tratamiento no farmacológico no deja de correr la banda sin encontrar un hueco claro en el equipo.

Pero antes queremos reseñar un interesante artículo que ha tenido como objetivo superar la vieja clasificación de la diabetes, que no integra la amplia heterogeneidad de esta enfermedad, como forma de obtener una herramienta que permita individualizar el tratamiento e identificar a los individuos con mayor riesgo de sufrir complicaciones. Los autores identificaron 5 fenotipos:

1.- Pacientes con un inicio precoz de la enfermedad, un IMC relativamente bajo, mal control metabólico, deficiencia de insulina y presencia de anticuerpos anti glutamato descarboxilasa o GADA (diabetes autoinmune grave).

2.- Pacientes similares a los anteriores (jóvenes al debú, IMC relativamente bajo, baja secreción de insulina y mal control metabólico) pero GADA negativos (calificados diabetes insulín deficiente grave).

3.- Pacientes caracterizados por resistencia a la insulina y un IMC elevado (diabetes insulín resistente grave).

4.-  Pacientes obesos no insulín resistentes (diabetes leve relacionada con la obesidad).

5.- Pacientes de más edad que los anteriores pero similares a los del apartado 4 y con anomalías metabólicas modestas (diabetes leve relacionada con la edad).

Esta primera aproximación, con sus limitaciones, nos ha servido de entradilla antes de entrar en materia con el artículo de hoy: una guía que establece los objetivos de control glucémico del tratamiento farmacológico de la DM2 que de forma ultracentrifugada, se resume en estos 4 puntos… (más…)