Uso adecuado de medicamentos

A vueltas con el uso adecuado de los medicamentos

Hoy quiero dar unas pinceladas de mi visión personal sobre las estrategias de uso adecuado del medicamento. Por eso abandonaré el plural mayestático habitual y escribiré en primera persona. ¿De qué estrategias? ¿de las que se llevan a cabo en el Reino Unido? ¿En Nueva Zelanda? ¿En Canadá? ¿Quizás en Cataluña, Galicia o Madrid? En general, hablaré de las deficiencias que presentan habitualmente estas estrategias, después de más de 25 años sufriéndolas y de las posibilidades que, no obstante hay, para llevar a cabo actividades desde una óptica constructiva, integradora, eficaz, ilusionante…

Si eres médico cabe la posibilidad de que hayas sido víctima de medidas coercitivas, punitivas, (puedes seguir añadiendo adjetivos) tendentes a neutralizar alguna desviación sobre tus compañeros, ya que es lugar común de iniciativas de este tipo lograr una regresión a la media de aquellos prescriptores que recetan más de esto o de lo otro que los demás.

Durante años el  farmacoterrorismo rampante ha hecho que muchos profesionales miren la farmacia y todo lo que huele a medicamento  con desdén, cuando no con una indisimulada hostilidad. Es lógico. Y en este pack vamos también los farmacéuticos de atención primaria (FAP) como brazo ejecutor -ora de forma entusiasta, ora a punta de bayoneta– de toda suerte de estrategias represivas. Si has llegado leyendo hasta aquí y eres un profesional joven (ahora mismo joven, en tu servicio de salud es <50 años) a lo mejor no sabes de qué te hablo. Porque este paisaje forma parte de un pasado afortunadamente más o menos superado. A ello también hemos contribuido los FAP luchado con denuedo por librarnos del sambenito fiscalizador, del sesgo gestor y abrazando, hace años, la causa clínica. Por motivos estratégicos y porque, a fin de cuentas, la cabra siempre tira al monte.

En este contexto, 2019 y, como digo, más de 3 décadas después, la estrategia de promoción del uso adecuado de los medicamentos (UAM) sigue arrastrando -a mi humilde juicio- defectos de forma y de fondo que, de forma anacrónica, miope, lastran su eficacia. Hemos identificado unos cuantos que queremos compartir contigo… (más…)

Prescripción y deprescripción de suplementos de vitamina D (y 2)

Decíamos en nuestra anterior entrada que ahora, tras revisar la evidencia, toca revisar a los pacientes que tienen pautado un suplemento de vitamina D para ver si indicación, dosis y duración del tratamiento son adecuadas. Pero antes queríamos dejarte un par de perlas más sobre la seguridad y eficacia de estos suplementos dirigidas a los inconvencibles.

La primera es de la serie EBM Verdict, nueva sección del Evidence Based Medicine publicación capitaneada por Carl Heneghan y cuyo objetivo es secar la charca que separa la investigación biomédica de la práctica clínica. Pues bien, con el título Vitamin D does not prevent fractures and falls -de tintes epitáficos– concluye con la afirmación que puedes leer más abajo, de la que destacamos que -como dicen los autores- la evidencia actual es tan sólida que es poco probable que futuras investigaciones modifiquen dicha conclusión. Por cierto, la perla del EBM es un resumen estructurado y comentado (REC en la jerga evidencial) de una revisión sistemática publicada en The Lancet y cuya conclusión principal copiamos y pegamos para que no haya pérdidas en la traducción: Our findings suggest that vitamin D supplementation does not prevent fractures or falls, or have clinically meaningful effects on bone mineral density. There were no differences between the effects of higher and lower doses of vitamin D. There is little justification to use vitamin D supplements to maintain or improve musculoskeletal health. This conclusion should be reflected in clinical guidelines.

La otra es un gran trabajo de Evalmed que reanaliza con metodología GRADE esta revisión sistemática y meta-análisis (otro) cuyas conclusiones son aplastantes y desaconsejan el uso rutinario de los suplementos de vitamina D en pacientes ambulatorios.

Pero estábamos con la deprescripción. Y para ello, nos vamos a valer de esta guía que acaba de publicar Primary Health Tasmania portal que hará las delicias de la tribu deprescriptora. (más…)

Prescripción y deprescripción de suplementos de vitamina D (1)

El RP4 se refiere, de forma coloquial, al Programa de revisión de pacientes con potenciales problemas de la prescripción que los médicos de atención primaria de Andalucía tan bien conocen. A diferencia de lo que estamos acostumbrados -baterías de indicadores pomposamente llamados de calidad en una estrategia que empieza y acaba en sí misma- este programa aborda problemas de seguridad asociados al uso de determinados medicamentos por lo que es bien recibido por sus principales destinatarios a pesar de que adolece de las carencias habituales. Así, año tras año llega a los servicios de farmacia de atención primaria sin un sólido respaldo evidencial, ni bibliográfico ni, por supuesto, un diseño metodológico común para realizar la intervención. Hágaselo usted mismo..

Entre las novedades de este año, el RP4 propone la revisión de los pacientes tratados con vitamina D para detectar posibles errores que causen casos graves de hipercalcemia por sobredosis en pacientes adultos y pediátricos. Porque la vitamina D -liposoluble- o más concretamente, su exceso, no es inocua, sino que puede producir efectos adversos graves, como se encargó de recordarnos recientemente la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

En este escenario, hemos decido revisar el tema para poner en pie la intervención en nuestro ámbito de actuación. Y esto es lo que hemos sacado en claro… (más…)

(Lown Institute) A propósito de la sobrecarga de tratamiento (y 2)

Captura.PNG

Continuamos con la segunda y definitiva entrega dedicada al documento del Lown Institute que trata de la sobrecarga terapéutica. En la primera nos centramos en las causas de la situación actual en la que la situación actual y sus determinantes y en esta ocasión vamos a ver qué intervenciones pueden ponerse en marcha para abordar dicha sobrecarga. Y sin más circunloquios, nos ponemos a ello… (más…)

(Lown Institute) A propósito de la sobrecarga de tratamiento (1)

Captura.PNGEl Lown Institute es una organización que lidera en Estados Unidos el movimiento por una Medicina valiente caracterizada por rechazar el status quo actual basado en una atención sanitaria con fines lucrativos y promover un sistema en el que todos los estadounidenses tengan la oportunidad de estar sanos sin importar quiénes son, dónde viven y cuánto ganan.

Inspirado en el legado de Bernard Lown –padre del desfibrilador- el Lown Institute tiene entre sus objetivos aflorar la atención médica deficiente y el daño causado por ésta, luchar por un sistema más asequible y equitativo o involucrar a ciudadanos y profesionales en un debate nacional no exento de una gran dosis de activismo.

En su web podemos encontrar mucha información de gran relevancia que te animamos a tener a mano aunque hoy nos vamos a detener en un documento titulado Medication overload: America’s other drug problem que se centra en las causas, consecuencias y medidas para evitar la sobrecarga de tratamiento, un concepto que supera al de polimedicación, con una aproximación rigurosa a este problema que no te dejará indiferente. Hemos traducido/resumido su contenido que te ofrecemos en 2 actos. Arriba el telón… (más…)

Prescripción y deprescripción de benzodiacepinas (y 2)

breaking-chains.jpg

Decíamos ayer que las benzodiacepinas (BZD) tienen un coeficiente beneficio/daño que se mueve en el filo de la navaja. Y que cuando analizamos su uso vemos que en las potenciales áreas de mejora hay muchos aspectos que amenazan la seguridad del paciente, como la posibilidad de que se sobreutilicen en sus indicaciones (insomnio, ansiedad) sin haber exprimido (o ni siquiera haberlo intentado) el abordaje no farmacológico -contribuyendo así a una medicalización injustificada- la posibilidad de que el tratamiento se cronifique de forma innecesaria o que se provoquen efectos adversos como la sedación (caídas, accidentes laborales, de tráfico) deterioro cognitivo o neumonías, entre otros. Y todo ello bajo la sombra de la sospecha que provocan la amplia variabilidad en la prevalencia de uso observada (por ejemplo, en Andalucía) amén de una posible selección inadecuada del fármaco o la dosis.

Todo lo anterior -insistimos que nos movemos en el terreno de lo posible– son motivos más que suficientes para que, a la hora de revisar los tratamientos, las benzodiacepinas sean objeto de deseo del deprescriptor. A menudo hemos escuchado que la deprescripción de estos medicamentos es patrimonio inmaterial del mundo académico, con poco predicamento en la práctica clínica diaria. En el post de hoy vamos a repasar varias estrategias de deprescripción de BZD que se han ensayado -algunas con gran éxito- para acercar el mundo de los amanuenses al de los clínicos. Sin duda alguna, las dos caras de una misma moneda. Vamos allá… (más…)

Prescripción y deprescripción de benzodiacepinas (1)

Las benzodiacepinas (BZD) serían el paradigma del uso inadecuado de los medicamentos si los opioides, los antimicrobianos, los medicamentos para la prevención de fracturas, los antiinflamatorios no esteroideos o los antiulcerosos -por no extendernos- no existieran.

Utilizadas principalmente para tratar el insomnio y los síntomas de ansiedad, su uso se convierte en problemático cuando se usan en indicaciones en las que su eficacia es -si acaso- mínima (insomnio/ansiedad leves, depresión) el tratamiento se cronifica o se usan dosis inadecuadas (sobre todo en ancianos o pacientes con insuficiencia hepática y/o renal). Todo lo anterior hace que las BZD frecuentemente se asocien a efectos adversos potencialmente graves como una excesiva sedación (incremento del riesgo de caídas, fracturas, accidentes de tráfico, accidentes laborales) riesgo de deterioro cognitivo, dependencia física/psíquica, tolerancia, neumonías y mortalidad, entre otros.

Con este panorama, esto es, un coeficiente beneficio/daño que se mueve en el filo de la navaja, cabría pensar que la exposición de la población a estos medicamentos es baja, sobre todo en ancianos (más si son frágiles) y en poblaciones especiales (IH, ERC, mujeres embarazadas).

Captura

Pero la realidad -al menos en España- es otra. Como puede verse en los datos proporcionados por la AEMPS (que no han tenido tiempo de actualizar en los últimos 5 años) la prevalencia de uso de ansiolíticos e hipnóticos en 2012 era de 89,3 DHD, registrándose un incremento inexorable desde 2000 (56,7 DHD). 

Una mirada a lo acontecido en Andalucía en 2018 nos permite concluir que la evolución seguida no es, precisamente, satisfactoria:

Captura.PNG

En estas circunstancias, creemos que urge dedicar un par de chuletas -qué menos- a la prescripción y deprescripción de BZD en las que, de forma telegráfica, vamos a repasar los aspectos más importantes para hacer un uso seguro y eficaz de estos medicamentos. Comenzamos… (más…)

(BMJ) Uso adecuado de diuréticos del asa en el tratamiento de edemas

DSC_0693El artículo de hoy es fruto de la colaboración de un cardiólogo, un nefrólogo y una médica de familia quienes han publicado, al alimón, una revisión en el BMJ que, bajo el título How to prescribe loop diuretics in oedema  nos introduce en los criterios de uso adecuado de unos medicamentos -los diuréticos del asa- cuyo uso es muy común en atención primaria para tratar los edemas (piernas hinchadas, disnea) y aliviar la sobrecarga de fluidos.

En España actualmente hay comercializados 4 fármacos de este subgrupo terapéutico (bumetanida, furosemida, piretanida y torasemida). El artículo no incluye, por razones obvias, la piretanida. Teniendo en cuenta esta pequeña limitación, hemos traducido y extractado su contenido para que a la chuleta de los diuréticos de alto techo no le falte ni le sobre ningún aderezo. Dice así… (más…)

Prescripción y deprescripción de antipsicóticos en pacientes ancianos con demencia (y 2)

60f52b8b2c42bb62e4f233992225011a-600x360Podemos definir la deprescripción de un medicamento como el proceso planificado y supervisado de reducir la dosis pautada o suspender su administración cuando pueda estar causando un daño al paciente o no esté proporcionando un beneficio, con el objetivo de reducir la carga de tratamiento o el daño manteniendo o mejorando la calidad de vida del paciente. Los antipsicóticos, tal y como vimos en la primera parte de la entrada, son utilizados con frecuencia para controlar determinados síntomas psicológicos y conductuales (SPC) de los pacientes con demencia, potencialmente peligrosos para ellos mismos o terceras personas.

El problema surge cuando el tratamiento -no exento de efectos adversos, en ocasiones graves- se cronifica a pesar de no existir indicación para ello o se usan ciertas propiedades de los antipsicóticos (como el carácter sedante de la quetiapina) para tratar síntomas como el insomnio, lo que está llevando a una considerable quetiapinación de la población anciana. Para abordar la deprescripción de antipsicóticos en este tipo de población hemos consultado el contenido de varias guías recientemente publicadas (guía 1, guía 2, guía 3) cuyo ultracentrifugado, a modo de chuleta, te presentamos a continuación. Dice así… (más…)

Prescripción y deprescripción de antipsicóticos en pacientes ancianos con demencia (1)

9327906061_cfb9ab7cb5_bPasados los fastos de los primeros 600 posts de El rincón de Sísifo, vamos a dedicar el 601 a uno de los temas más peliagudos a los que se enfrentan los profesionales sanitarios de atención primaria a diario: el uso adecuado de los antipsicóticos en los pacientes ancianos que sufren una demencia.

En primer lugar, vamos a ver los criterios de prescripción y para ello vamos a resumir y vitaminar el documento que publicó la Comisión central para la optimización y armonización farmacoterapéutica órgano colegiado de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía cuyas composición y funciones están aquí recogidas. (más…)