Continuamos con la segunda y definitiva entrega dedicada al documento del Lown Institute que trata de la sobrecarga terapéutica. En la primera nos centramos en las causas de la situación actual en la que la situación actual y sus determinantes y en esta ocasión vamos a ver qué intervenciones pueden ponerse en marcha para abordar dicha sobrecarga. Y sin más circunloquios, nos ponemos a ello… (más…)
El Lown Institute es una organización que lidera en Estados Unidos el movimiento por una Medicina valiente caracterizada por rechazar el status quo actual basado en una atención sanitaria con fines lucrativos y promover un sistema en el que todos los estadounidenses tengan la oportunidad de estar sanos sin importar quiénes son, dónde viven y cuánto ganan.
Inspirado en el legado de Bernard Lown –padre del desfibrilador- el Lown Institute tiene entre sus objetivos aflorar la atención médica deficiente y el daño causado por ésta, luchar por un sistema más asequible y equitativo o involucrar a ciudadanos y profesionales en un debate nacional no exento de una gran dosis de activismo.
En su web podemos encontrar mucha información de gran relevancia que te animamos a tener a mano aunque hoy nos vamos a detener en un documento titulado Medication overload: America’s other drug problem que se centra en las causas, consecuencias y medidas para evitar la sobrecarga de tratamiento, un concepto que supera al de polimedicación, con una aproximación rigurosa a este problema que no te dejará indiferente. Hemos traducido/resumido su contenido que te ofrecemos en 2 actos. Arriba el telón… (más…)
Decíamos ayer que las benzodiacepinas (BZD) tienen un coeficiente beneficio/daño que se mueve en el filo de la navaja. Y que cuando analizamos su uso vemos que en las potenciales áreas de mejora hay muchos aspectos que amenazan la seguridad del paciente, como la posibilidad de que se sobreutilicen en sus indicaciones (insomnio, ansiedad) sin haber exprimido (o ni siquiera haberlo intentado) el abordaje no farmacológico -contribuyendo así a una medicalización injustificada- la posibilidad de que el tratamiento se cronifique de forma innecesaria o que se provoquen efectos adversos como la sedación (caídas, accidentes laborales, de tráfico) deterioro cognitivo o neumonías, entre otros. Y todo ello bajo la sombra de la sospecha que provocan la amplia variabilidad en la prevalencia de uso observada (por ejemplo, en Andalucía) amén de una posible selección inadecuada del fármaco o la dosis.
Todo lo anterior -insistimos que nos movemos en el terreno de lo posible– son motivos más que suficientes para que, a la hora de revisar los tratamientos, las benzodiacepinas sean objeto de deseo del deprescriptor. A menudo hemos escuchado que la deprescripción de estos medicamentos es patrimonio inmaterial del mundo académico, con poco predicamento en la práctica clínica diaria. En el post de hoy vamos a repasar varias estrategias de deprescripción de BZD que se han ensayado -algunas con gran éxito- para acercar el mundo de los amanuenses al de los clínicos. Sin duda alguna, las dos caras de una misma moneda. Vamos allá… (más…)
Las benzodiacepinas (BZD) serían el paradigma del uso inadecuado de los m
edicamentos si los opioides, los antimicrobianos, los medicamentos para la prevención de fracturas, los antiinflamatorios no esteroideos o los antiulcerosos -por no extendernos- no existieran.
Utilizadas principalmente para tratar el insomnio y los síntomas de ansiedad, su uso se convierte en problemático cuando se usan en indicaciones en las que su eficacia es -si acaso- mínima (insomnio/ansiedad leves, depresión) el tratamiento se cronifica o se usan dosis inadecuadas (sobre todo en ancianos o pacientes con insuficiencia hepática y/o renal). Todo lo anterior hace que las BZD frecuentemente se asocien a efectos adversos potencialmente graves como una excesiva sedación (incremento del riesgo de caídas, fracturas, accidentes de tráfico, accidentes laborales) riesgo de deterioro cognitivo, dependencia física/psíquica, tolerancia, neumonías y mortalidad, entre otros.
Con este panorama, esto es, un coeficiente beneficio/daño que se mueve en el filo de la navaja, cabría pensar que la exposición de la población a estos medicamentos es baja, sobre todo en ancianos (más si son frágiles) y en poblaciones especiales (IH, ERC, mujeres embarazadas).
Pero la realidad -al menos en España- es otra. Como puede verse en los datos proporcionados por la AEMPS (que no han tenido tiempo de actualizar en los últimos 5 años) la prevalencia de uso de ansiolíticos e hipnóticos en 2012 era de 89,3 DHD, registrándose un incremento inexorable desde 2000 (56,7 DHD).
Una mirada a lo acontecido en Andalucía en 2018 nos permite concluir que la evolución seguida no es, precisamente, satisfactoria:
En estas circunstancias, creemos que urge dedicar un par de chuletas -qué menos- a la prescripción y deprescripción de BZD en las que, de forma telegráfica, vamos a repasar los aspectos más importantes para hacer un uso seguro y eficaz de estos medicamentos. Comenzamos… (más…)
El artículo de hoy es fruto de la colaboración de un cardiólogo, un nefrólogo y una médica de familia quienes han publicado, al alimón, una revisión en el BMJ que, bajo el título How to prescribe loop diuretics in oedema nos introduce en los criterios de uso adecuado de unos medicamentos -los diuréticos del asa- cuyo uso es muy común en atención primaria para tratar los edemas (piernas hinchadas, disnea) y aliviar la sobrecarga de fluidos.
En España actualmente hay comercializados 4 fármacos de este subgrupo terapéutico (bumetanida, furosemida, piretanida y torasemida). El artículo no incluye, por razones obvias, la piretanida. Teniendo en cuenta esta pequeña limitación, hemos traducido y extractado su contenido para que a la chuleta de los diuréticos de alto techo no le falte ni le sobre ningún aderezo. Dice así… (más…)
Podemos definir la deprescripción de un medicamento como el proceso planificado y supervisado de reducir la dosis pautada o suspender su administración cuando pueda estar causando un daño al paciente o no esté proporcionando un beneficio, con el objetivo de reducir la carga de tratamiento o el daño manteniendo o mejorando la calidad de vida del paciente. Los antipsicóticos, tal y como vimos en la primera parte de la entrada, son utilizados con frecuencia para controlar determinados síntomas psicológicos y conductuales (SPC) de los pacientes con demencia, potencialmente peligrosos para ellos mismos o terceras personas.
El problema surge cuando el tratamiento -no exento de efectos adversos, en ocasiones graves- se cronifica a pesar de no existir indicación para ello o se usan ciertas propiedades de los antipsicóticos (como el carácter sedante de la quetiapina) para tratar síntomas como el insomnio, lo que está llevando a una considerable quetiapinación de la población anciana. Para abordar la deprescripción de antipsicóticos en este tipo de población hemos consultado el contenido de varias guías recientemente publicadas (guía 1, guía 2, guía 3) cuyo ultracentrifugado, a modo de chuleta, te presentamos a continuación. Dice así… (más…)
Pasados los fastos de los primeros 600 posts de El rincón de Sísifo, vamos a dedicar el 601 a uno de los temas más peliagudos a los que se enfrentan los profesionales sanitarios de atención primaria a diario: el uso adecuado de los antipsicóticos en los pacientes ancianos que sufren una demencia.
En primer lugar, vamos a ver los criterios de prescripción y para ello vamos a resumir y vitaminar el documento que publicó la Comisión central para la optimización y armonización farmacoterapéutica órgano colegiado de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía cuyas composición y funciones están aquí recogidas. (más…)
Los IBP (actualmente, en España, esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y rabeprazol) son uno de los subgrupos terapéuticos que suelen ponerse como ejemplo de fármacos cuyo uso y abuso contribuyen poderosamente a la medicalización innecesaria de las personas que contactan con el sistema sanitario. Innecesaria por cuanto en muchas ocasiones el paciente no reúne los factores de riesgo que justifiquen su prescripción o -mucho más frecuentemente- porque intentan sustituir unos hábitos de vida saludables: ¿dejar el tabaco? ¿disminuir el consumo de alcohol, las bebidas carbonatadas, copiosas o picantes? ¿perder -en caso de sobrepeso u obesidad- algunos kilates? ¿Para qué, si tengo una pirula que me soluciona el dichoso ardor con el que mi cuerpo manifiesta que, efectivamente, me estoy pasando dos platos, tres copas, cuatro kilos…?
Según los datos más recientes de la AEMPS, en 2012 tomaban de forma crónica alguno de estos medicamentos casi el 14% de la población, cifras que es 2-3 veces superior a la de otros países europeos lo que pone sobre la mesa la degradación terapéutica de un grupo de fármacos que nacieron antiulcerosos y han devenido en gastroprotectores. De la variabilidad de su uso -en mi querida Andalucía, sin ir más lejos- da idea este mapa:
Los IBP son víctimas de su eficacia y su relativa seguridad a corto plazo. También de nuestra indolencia como pacientes y de nuestra complacencia como clínicos. De hecho, no hay paciente polimedicado que se precie sin uno o varios de estos medicamentos en su tratamiento farmacológico. Tratamientos que quedan inaugurados y forman parte del paisaje farmacoterapéutico del paciente por los siglos de los siglos. Amén.
Todo esto no tendría más trascendencia si no fuera por dos detalles: uno es el coste asociado a estos medicamentos (que, no lo olvidemos, en muchos casos son prescritos de forma innecesaria) entre los que existen importantes diferencias de precio a pesar de que están considerados alternativas terapéuticas equivalentes (en nuestro país se considera de elección el omeprazol, por ser la opción más eficiente) y los problemas de seguridad derivados de un uso prolongado, de los que se hace una buena recopilación en este BOLCAN. Por cierto, sobre la NAC esta semana veíamos en Twitter la enésima señal de que algo no va bien. Y ojo también con el apartado de interacciones.
Por todo lo anterior, muchos IBP son candidatos a la deprescripción. Procedimiento del que algunos no quieren ni oír hablar porque, según su testimonio, requiere mucho tesón, tiempo y esfuerzo para casi nada, ya que muchos pacientes se resisten a dejar la pastillita de marras.
¿Se pueden deprescribir los gastroprotectores sin morir en el intento? Más o menos este fue el título del post que dedicamos a esta misma cuestión en un lejanísimo 2010. Mucho más recientemente, la Canadian Deprescribing Network ha publicado una guía de deprescripción de estos fármacos basada en la evidencia cuyo algoritmo de actuación ilustra la entrada de hoy.
La guía ha sido liofilizada para la ocasión por el Therapeutics Letter y nosotros, a su vez, hemos extraído lo esencial de la forma más práctica posible. Y este es el resultado resumido de tanto resumen… (más…)
El término inercia terapéutica es utilizado por algunos especialistas hospitalarios para referirse a aquellos pacientes que, poniendo como ejemplo la DM2, llevan años en monoterapia o biterapia a pesar de tener un control glucémico defectuoso. Parece lógico que -siguiendo con nuestro ejemplo- si no logramos un control glucémico adecuado, intensifiquemos el tratamiento. Es lo que nos dicen las guías de práctica clínica. Y, de hecho, las terapias escalonadas se hicieron para ir subiendo progresivamente los escalones. Lo de bajarlos, es otro cantar.
Pero a veces, no todo es tan fácil. En atención primaria los profesionales (generalmente médicos y enfermeros, pero no solo ellos) conocen la obra, vida y milagros de sus pacientes, que van más allá de unas cifras de presión arterial, los niveles de HbA1c o el cLDL. De hecho, como muchos saben, pocas cosas hay más reveladoras que visitar la casa del paciente o conocer su entorno.
En este orden de cosas, André Picard, columnista de The Globe and Mail y autor de Matters of Life and Death, publicó el otro día un tuit en el que insertó la imagen que hoy ilustra este post. En ella se recogen 10 determinantes sociales de la Salud. Esos que van mucho más allá de nuestros hospitales y centros de salud. Esos que hacen que, a veces, algunos pacientes se nos escurran de las manos sin que podamos hacer, desde una óptica eminentemente asistencial, mucho más por ellos. Traducidos y adaptados a nuestro idioma, serían algo así: (más…)
Hace unas cuantas semanas publicamos un post que tuvo -de forma inopinada– un gran éxito de ventas rozando las 10.000 lecturas, cosa que, para un blog como éste, se nos antojan muchas. Y no es falsa modestia que ya sabes que estamos abonados a la tesis de que ésta es una cualidad propia de los que no tienen otra.
Para los que escribimos (o al menos, es nuestro caso) resulta epatante ver el efecto que producen en las redes nuestros artículos: algunos inexplicablemente desaparecen en sus vericuetos. Otros, inexplicablemente también, se viralizan. Los más son de Twitter y allí se pasan días o semanas rebotando en cada esquina y otros, de manera que no acertamos a comprender, anidan en Facebook donde se hacen fuertes.
Estas reflexiones en voz alta vienen a cuento de que hoy traemos a estas páginas 3 documentos publicados por el NHS England que hablan de medicamentos que no deben prescribirse de forma habitual en atención primaria: uno presenta las recomendaciones (de las que PrescQIPP publicó un resumen) otro contiene la metodología y el tercero, recoge las aportaciones de, entre otros, profesionales, pacientes y sociedades científicas.
Algunos lectores nos comentaron en público y en privado que el documento del Prescrire, que sirvió de base al bestseller anteriormente citado, ahondaba poco en la discusión científico-técnica de las recomendaciones. Y, en este particular, estamos de acuerdo. Así que hoy estamos dispuestos a sacarnos la espinita con una iniciativa realizada desde una óptica radicalmente diferente.
¿Más de lo mismo? Sí y no: la temática es la misma (hay medicamentos cuyo coeficiente beneficio/riesgo es desfavorable o, al menos, no es favorable en todas las circunstancias en las que podrían utilizarse, lo que hay que tener en cuenta en la fase de selección) pero se presenta de una forma mucho más elaborada. Así que, sin más dilación, ultracentrifugamos su contenido con 3 ejemplos y nos vemos de nuevo en el comentario… (más…)
