El Specialist Pharmacy Service es un viejo conocido de los seguidores de este blog al que hemos recurrido en numerosas ocasiones debido a todo lo mucho y bueno que publican en relación a la seguridad y eficacia de los medicamentos. Para abrir boca en medio de la canícula hoy nos hemos fijado en un artículo dedicado a la selección adecuada de un antidepresivos en pacientes con una coronariopatía, un asunto que ha adelantado por la derecha a la esperada revisión de la guía del NICE de depresión, que lleva pendiente unos cuantos años.

Como sabes, es frecuente que los pacientes con una enfermedad coronaria establecida sufran, además, una depresión, lo que se ha asociado con un peor pronóstico. Por ello, de otearse en el horizonte, se debe abordar de forma adecuada, lo que puede implicar la prescripción de alguno de los numerosos antidepresivos que tenemos a nuestra disposición. Pero ¿Son todos adecuados? ¿Debemos tomar alguna precaución adicional? Respondemos a esta y otras cuestiones de forma telegráfica basándonos en el contenido de dicho artículo.

¿Qué antidepresivos son la mejor opción? Los antidepresivos preferidos son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) que -a dosis estándar- tienen evidencias que demuestran que su uso es seguro en personas con una cardiopatía coronaria, con efectos mínimos o nulos sobre el sistema cardiovascular. En este sentido, los ISRS de elección serían la sertralina, la fluoxetina o la paroxetina.

Un apunte de seguridad importante se refiere a que estos antidepresivos incrementan el riesgo de hemorragia gastrointestinal -particularmente en pacientes ancianos y/o tratados con otros fármacos gastrolesivos, como el ácido acetilsalicílico- por lo que es adecuado valorar en cada caso si es necesaria la gastroprotección. Por ejemplo, utilizando los criterios que nos proponen en este monográfico nuestros compañeros del Infac.

Otra opción válida para este propósito es la mirtazapina, fármaco al que –aprovechando lo del Pisuerga– el Therapeutics letter le dedicó una revisión recientemente con las conclusiones que puedes leer a continuación:

Nos desviamos de la cuestión -somos conscientes- pero merece la pena hacer un inciso para recordar que, en caso de utilizar la mirtazapina como hipnótico -aprovechando su perfil sedante- también se debe ser prudente, particularmente con los pacientes ancianos.

¿Qué antidepresivos se deben evitar? Siempre debemos explorar primero si se pueden usar los antidepresivos incluidos en el apartado anterior, pero puede haber una buena razón por la que no sea apropiado prescribirlos. Las siguientes opciones son menos adecuadas según varios recursos de salud mental, por haber menos datos que avalen su uso seguro en personas con una cardiopatía coronaria y / o haber demostrado algún efecto sobre el sistema cardiovascular:
– Citalopram y escitalopram: en general deben evitarse y, en particular, no deben utilizarse en personas con una prolongación del intervalo QT de cualquier etiología, incluso yatrogénica. Recordamos en este punto la alerta que publicó en su día la AEMPS que, en ancianos limitaba la dosis máxima de citalopram a 20 mg/día. Si estos fármacos fueran las únicas opciones factibles del tratamiento antidepresivo se usarán en estos pacientes con extrema precaución sometiéndolos a un seguimiento estrecho.
– Antidepresivos tricíclicos (ATC): por lo general, deben evitarse aunque -de los comercializados en España- la doxepina puede considerarse de menor riesgo. No obstante, debe utilizarse con precaución. Si los ATC son la única opción posible, se debe realizar un electrocardiograma al inicio del tratamiento y una semana después de los aumentos de dosis, especialmente en pacientes potencialmente vulnerables a las arritmias.
– Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): como norma, se deben evitar. No obstante, si se usan, por lo general los iniciará un especialista en salud mental después de descartar, por algún motivo, los antidepresivos del primer apartado. De los IMAO, moclobemida se considera la opción de menor riesgo. Sin embargo, si se utilizan IMAO en personas con riesgo de sufrir una arritmia, se debe realizar una monitorización electrocardiográfica del paciente.
– Otros antidepresivos: del resto de antidepresivos, agomelatina y vortioxetina deben considerarse como opciones de 3ª línea. Por su parte, duloxetina, reboxetina y venlafaxina deben evitarse, en la medida de lo posible. En cuanto a la mianserina, es una opción de menor riesgo, pero también debemos utilizarla con precaución.

Selección de un antidepresivo La elección debe individualizarse teniendo en cuenta, entre otras cosas, las circunstancias, antecedentes, preferencias y experiencia pasada del paciente e indicación de uso, la extensión y gravedad de la enfermedad coronaria (incluida cualquier complicación) y otros antecedentes médicos.

Otras recomendaciones Iniciar primero con una dosis baja y escalarla hasta alcanzar la mínima dosis eficaz. Revisar el tratamiento, a partir de ahí, periódicamente.

¿Y si el paciente toma actualmente un antidepresivo no recomendado? El manejo de pacientes con un nuevo diagnóstico de cardiopatía coronaria que actualmente toman un antidepresivo requiere cuidado. Se recomienda:
– Buscar el consejo de un especialista en salud mental (idealmente uno que conozca al paciente) antes de modificar el tratamiento.
– Tener en cuenta el alcance y la gravedad de la enfermedad coronaria y otras patologías concomitantes.
– Considerar las preferencias de la persona y la experiencia pasada con el uso de antidepresivos, si corresponde.
– Comprobar las precauciones, contraindicaciones relacionadas con el sistema cardiovascular y cualquier interacción farmacológica.
En caso de decidir un cambio en el antidepresivo pautado, estas dos referencias (1 y 2) nos pueden ser de gran utilidad para hacerlo con garantías.

Colofón En atención primaria atendemos a diario a muchos pacientes que reúnen una doble condición de cardiópatas y deprimidos por lo que su tratamiento, a la vista de la chuleta de hoy, merece la pena revisarse atendiendo a cuestiones clave como si la necesidad del tratamiento antidepresivo sigue vigente o si se han tenido en cuenta, entre otros, los puntos incluidos en este post.

Las revisiones deberían tener -idealmente- una periodicidad anual (menor, si se detecta un riesgo elevado) y hacerse de forma sistemática para no dejar en las orillas del sistema a los pacientes más vulnerables, como parte de una dinámica de mejora continua de la seguridad y la calidad asistencial. Algunos nos puede tachar de perfeccionistas sin solución, lo que nos recuerda a lo que dicen que dijo en su día Salvador Dalí: No temas a la perfección, nunca la alcanzarás. Cierto, pero no está de más tenerla como referente…