A principios de mes, el BMJ publicó un artículo titulado Nutrition basis of type 2 remission que pasó sin pena ni gloria por el time line de nuestra cuenta de Twitter a pesar de comenzar con esta explosiva frase: Hubo un tiempo en el que se pensó que la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) era una enfermedad irreversible y progresiva, pero varios estudios clínicos publicados en los últimos 12 años han aclarado los mecanismos que la causan y ahora sabemos que dichos mecanismos pueden volver a normalizarse mediante una restricción energética que permita lograr una reducción de peso de alrededor de 15 kg.

Quizás la progresiva oficialización de que la DM2 no es la cadena perpetua del hermoso soneto de Antonio Gala, debería proclamarse a los cuatro vientos como una de los avances más importantes de la Medicina en lo que llevamos de milenio. Pero no. Pasó sin pena ni gloria. Por ello nos hemos remangado, resumido y extractado lo mas relevante de este artículo que queremos dedicar al grupo de WhatsApp de pacientes de Churriana de la Vega y alrededores con DM2. En realidad dedicamos estas líneas a todos los pacientes con DM2, porque creemos que es importante que sepan que esta etiqueta, como cualquier otra, es de quita y pon. Mejor dicho: de pon y quita…

El artículo continúa con otro importante aserto: Alrededor de la mitad de las personas diagnosticadas de DM2 en los primeros 10 años tras el diagnóstico sometidas a una restricción energética pueden suspender toda la medicación antidiabética y volver al control del metabolismo de la glucosa propio de los no diabéticos, resultado que -hasta donde sabemos- no ha logrado ninguno de los medicamentos que tenemos en el amplísimo arsenal antidiabético.

¿Qué causa la DM2 y su remisión? Desde 2008, la hipótesis del ciclo gemelo postula que existen círculos viciosos en los que la acumulación de grasa en hígado y páncreas conduce en una década al desarrollo de la DM2. Esta hipótesis se desarrolló a partir del conocimiento emergente sobre la relación entre la grasa hepática y control del flujo constante de glucosa a la sangre, así como por la observación de que la secreción de insulina se normalizaba en los sujetos con DM2 tras una pérdida de peso importante y predijo que una restricción calórica de calado podría provocar una rápida disminución de la grasa hepática, la normalización de la sensibilidad a la insulina y la disminución hasta la normalidad de la producción hepática de glucosa.

Probar la hipótesis requirió una forma infalible de lograr una pérdida de peso de alrededor de 15 kg, como ocurrió en el estudio Counterpoint y más tarde, en el DIRECT, al que dedicamos un post. El DIRECT es particularmente importante por varias cuestiones: realizado en atención primaria, confirmó la amplia aceptabilidad de la intervención (casi 1/3 de las personas a las que se invitó) y la persistencia de los resultados (un 36% consiguieron una remisión de la enfermedad durante 2 años).

Por otra parte, dicho estudio también mostró que las personas en remisión podían conseguir unos niveles de secreción de insulina normales si mantenían el peso tras la rápida disminución inicial del mismo. La vuelta al normal funcionalmiento de las células β es también importante porque ahora sabemos que un exceso de grasa provoca que pierdan la capacidad de secretar insulina (posiblemente por la desconexión de los genes que controlan su producción) por lo que la vuelta a la normalidad muestra su potencial de recuperación.

No menos importante es el hallazgo de que la DM2 se caracteriza por una acumulación de grasa hepática y pancreática mayor que la que el individuo puede tolerar: diferentes personas tienen un nivel de tolerancia distinto, lo que explica que solo la mitad de las diagnosticadas sean obesas y que algunas tengan un IMC considerado saludable. El exceso de grasa en las células hepáticas provoca resistencia a la insulina que se resuelve completamente si se vuelve a los niveles normales. Cuando ello ocurre, la insulina actúa restringiendo el vertido hepático de glucosa a la sangre con la consiguiente normalización de la glucemia en ayunas. Debido a que el hígado proporciona triglicéridos al resto del organismo, la repentina disminución de la grasa hepática provoca una caída de dicho aporte a la normalidad. Como resultado, los niveles de grasa pancreáticos disminuyen gradualmente, como ocurre con todos los depósitos de grasa ectópicos. Y gradualmente, también, se normaliza la respuesta insulínica a la alimentación.

Componentes clave del consejo dietético

1.- Dietas bajas en carbohidratos vs bajas en calorías Hay mucho ruido sobre la mejor composición en macronutrientes de las dietas para perder peso. Los estudios (observacionales y ensayos clínicos) muestran una gran variabilidad en su diseño (ver más abajo) pero de forma global, estos -en población general, no específicamente en diabéticos- muestran que tanto las dietas bajas en carbohidratos como las hipocalóricas pueden ser efectivas para bajar de peso, de forma tan continuada como permitan la adherencia de los participantes.

2.-Restricción dietética en las distintas estrategias El control de las porciones es una estrategia establecida para perder peso, como ocurre con el ayuno, tradicionalmente asociado a las prácticas religiosas y reforzado últimamente con la popularidad adquirida por el ayuno intermitente, en sus distintas modalidades. La evidencia actual muestra que cualquiera de estos enfoques es eficaz y que el ayuno consigue una disminución de peso similar a la restricción calórica tradicional. No obstante, los ensayos clínicos disponibles son de corta duración, con muestras pequeñas y metodología heterogénea lo que asegura que se va a seguir investigando sobre todo con el foco puesto en la remisión de la DM2. Además, se ha visto que el ayuno intermitente puede tener otros beneficios sobre la salud y la longevidad, como detallamos en su día en este artículo.

3.- Calidad de la dieta Los alimentos se consumen dentro de un contexto sociocultural y centrarse únicamente en la cantidad o el tipo de macronutrientes puede resultar demasiado simplista. Las diferentes fuentes de alimentos afectan nuestras vías fisiológicas (incluidas el apetito, la saciedad, el hambre y la termogéneis inducida por la dieta) de forma diferente. Reducir los carbohidratos de forma indiscriminada puede eliminar los beneficios del consumo de fibra y cereales integrales. Por otra parte, décadas de investigación han aclarado la importancia de distinguir entre grasas saturadas, insaturadas y trans para las enfermedades cardiometabólicas.

La importancia de las fuentes de alimentos en lugar del tipo de macronutrientes se destaca por las asociaciones de carne y lácteos, que son típicamente altos en grasas saturadas y proteínas, con riesgo cardiometabólico. Algunos tipos de lácteos como los fermentados (yogur o queso) se asocian inversamente con la DM2 y las enfermedades cardiovasculares, mientras que las carnes rojas y procesadas se asocian positivamente.

El asesoramiento sobre los alimentos consumidos dentro de un patrón dietético general puede facilitar una mejor adherencia a largo plazo. La evidencia respalda los beneficios de las dietas de tipo mediterráneo para varios resultados de salud, aunque este patrón dietético no es singularmente superior ni más fácil de cumplir. Otros patrones dietéticos efectivos incluyen el DASH, el índice de alimentación saludable, la dieta nórdica y los planes de alimentación vegetarianos u otros, pero se necesitan más estudios. También está surgiendo un consenso de que evitar los alimentos ultraprocesados ​​y un mayor consumo de alimentos frescos. Además, se sabe que los alimentos integrales tienen beneficios para la salud, incluso para el control del peso y la glucemia.

Remisión a largo plazo El registro nacional de EE. UU. ha documentado la viabilidad de que las personas mantengan una pérdida de peso sustancial durante 10 años y ha proporcionado información importante sobre la nutrición y otros factores. La recuperación del peso fue más rápida para los participantes en los primeros años de seguimiento, con tasas decrecientes en cada uno de los los primeros cinco años seguidos de un mantenimiento estable durante los cinco años siguientes, lo que sugiere que el mantenimiento requiere menos esfuerzo con el tiempo.

Muchos factores personales influyen en lo que comemos y, por lo tanto, en cómo de bien se mantiene la pérdida de peso, incluidos la edad, el sexo, la genética, la etnia, el estado de grasa corporal, el nivel de actividad física y la cultura familiar y social. Pero también hay profundas influencias en contra, como la disponibilidad de alimentos, accesibilidad, coste, publicidad, disponibilidad inmediata de comida rápida para llevar y opciones de entrega a domicilio, y promociones de precios para alimentos procesados ​​de alta densidad energética.

El estudio psicológico de los participantes en los estudios de remisión para la pérdida de peso ha demostrado que el apoyo de la familia y los amigos tiene un papel fundamental, tanto para lograr la pérdida de peso como para evitar la recuperación. Comer es una actividad social, en la que los individuos tienden a comer de manera similar a su familia y grupos de amigos. El término psicológico «contagio del comportamiento» es descriptivo y dado que la DM2 es hereditaria, es probable que todos, incluidos los niños, se beneficien. El apoyo continuo de los profesionales sanitarios, independientemente de la composición de los alimentos recomendados, es una estrategia para evitar la recuperación de peso y mantener la remisión de la diabetes.

Las estrategias poblacionales, incluida la educación, las pautas dietéticas y el empoderamiento para elegir alimentos saludables, como un etiquetado claro de los alimentos, son necesarias pero aún no están disponibles universalmente. La evidencia respalda otras intervenciones, incluidos los impuestos, la restricción de los establecimientos de comida rápida cerca de los colegios y la reducción del tamaño y el atractivo de las porciones de alimentos y su empaquetado para influir en las cantidades de alimentos y bebidas consumidas.

La estrategia clínica y económicamente eficaz es la prescripción de alimentos para promover una alimentación más saludable. Los datos piloto de los EE. UU. sobre personas con DM2 no controlada e inseguridad alimentaria muestran reducciones sustanciales en la HbA1c en aquellos que recibieron alimentos frescos con receta.

Comentario El artículo de hoy es más largo de lo habitual por lo que, si has comenzado a leerlo en este punto, queremos que te quedes con esta idea: «la DM2 puede revertirse mediante una pérdida de peso sustancial en los primeros años después del diagnóstico, y ahora se conoce la base fisiopatológica de esto. El mantenimiento a largo plazo de la pérdida de peso produce una remisión duradera de la enfermedad, pero esto es más difícil de lograr que la pérdida de peso. Por otra parte, se requieren estrategias poblacionales para lograr elecciones de alimentos más saludables y prevenir el aumento de peso excesivo actual durante la infancia y la vida adulta. Se necesita un seguimiento a largo plazo de las personas con DM2 en remisión para determinar si también disminuye las tasas de eventos vasculares y cánceres relacionados con el peso»

De lo que está pasando en países como España donde sobrepeso, obesidad, DM2, enfermedad cardiovascular y cáncer forman una sociedad cada vez más compacta, no cabe hablar en este comentario. No obstante es importante poner el foco en que ya comienza a despuntar una sólida evidencia de que la DM2 no es una desgracia vitalicia inevitable y que, enfermos o no, todos tenemos una oportunidad de mantenernos sanos manteniendo unos hábitos de vida (no solo dietéticos) saludables.

En esta ecuación, los profesionales sanitarios somos solo una variable más, como parte indiscutible de la Sociedad a la que servimos. Pero somos una parte cualificada, con gran poder de influencia sobre las personas a las que atendemos a diario y, además, el espejo donde muchas de ellas se miran. Por ello es importante compartir e ir introduciendo en nuestra práctica clínica estos conocimiento: ahora que la industria de la obesidad acelera a fondo, con sus remedios fáciles y mientras los sistemas sanitarios públicos cambian el rumbo y centran sus objetivos en la prevención antes que en la trasnochada óptica asistencial en la que llevamos décadas atrapados.

En la fábrica hacemos cosméticos. En la tienda vendemos esperanza, dicen que dijo Charles Revlon, magnate de la industria cosmética, hace muchos años. Una lección de marketing que no debería pasar inadvertida en las consultas de atención primaria…