Como bien sabes, los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) están autorizados para una amplia variedad de indicaciones y, actualmente existen comercializados 4 en España: los inhibidores directos del factor Xa: apixabán, edoxabán y rivaroxabán y el inhibidor directo de la trombina, dabigatrán. Aunque su dispensación está sometida a un (siempre polémico, discutido y discutible) visado previo, en el que se debe comprobar la idoneidad del candidato al tratamiento, la práctica clínica cotidiana deja algunos flancos desprotegidos que es necesario revisar periódicamente. A este propósito hemos dedicado este post en el que de forma preferente nos centraremos en la revisión de pacientes ≥75 años tratados con ACOD para la prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular (FANV).
Seguridad del paciente El uso de ACOD aumenta el riesgo de hemorragia y puede provocar eventos graves y potencialmente mortales. Por este motivo, en el Reino Unido la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) ha publicado recientemente un recordatorio ya que siguen recibiendo notificaciones de hemorragias, a menudo potencialmente mortales asociadas a estos medicamentos, en pacientes con factores de riesgo establecidos. En este orden de cosas, es importante recordar que, aunque a diferencia de los antagonistas de la vitamina K, los ACOD no requieren una monitorización rutinaria, los pacientes (especialmente aquellos con un mayor riesgo de hemorragia) deben ser conscientes de dicho riesgo y ser examinados periódicamente (al menos 1 vez al año, sugerimos nosotros) para detectar signos de hemorragia o anemia. Durante el tratamiento con ACOD el sangrado puede ocurrir en cualquier sitio y debe suspenderse si se produce una hemorragia grave.
Presencia de factores de riesgo Por las razones esgrimidas en el párrafo anterior, el primer vistazo a la historia clínica del paciente revisado debe dirigirse a detectar la presencia de dichos factores (edad avanzada, bajo peso corporal o insuficiencia renal). De ellos, el primero es fácil de localizar, el peso -en nuestra experiencia- hemos comprobado que no suele registrarse y el tercero, de no figurar, puede calcularse -como veremos a continuación- para lo cual necesitamos el último valor de creatinina sérica disponible -obtenido preferentemente en los últimos 6 meses y, en cualquier caso, en el último año-. De no ser así es recomendable actualizar este parámetro analítico antes de continuar la revisión.
Aclaramiento de creatinina (ClCr) En un post anterior ya se comentó que el parámetro que en términos farmacoterapéuticos mejor estima la función renal es el aclaramiento de creatinina, que podemos obtener con alguna de las calculadoras de uso libre que hay en Internet. Nosotros utilizamos ésta tras rastrear en la historia los datos necesarios. En caso de no figurar el peso -algo habitual, insistimos- recurrimos a hacer una estimación con un par de valores para determinar si el paciente es o no de riesgo. Por ejemplo, para esta paciente, de 86 años, 1,60 m de altura y una creatinina sérica de 1,10 mg/dl de la que no conocemos el peso, el ClCr oscila entre 33 y 40 ml/min/1,73 m2 si hacemos los cálculos con un peso de 50, 60 y 70 Kg. Esta aproximación es orientativa y luego habremos de corroborarla en la entrevista con el médico por si el paciente revisado presenta valores extremos.
Ajuste de la dosis Tras calcular (o estimar) el ClCr es imprescindible comprobar que la dosis que en su momento se pautó se ajusta a las necesidades actuales del paciente. De todas las tablas publicadas esta es la que nos parece más operativa por su nivel de detalle:
Como podemos ver en ella, el apixabán constituye un caso especial y en determinadas circunstancias (creatinina ≥1,5 mg/dl Y edad ≥80 años O peso <60 Kg) pueden requerirse un ajuste de la dosis. También debemos prestar especial atención a los pacientes con dabigatrán, contraindicado cuando el ClCr <30 ml/min como se puede deducir de la siguiente tabla:
En cuanto a la función hepática, hemos resumido las recomendaciones recogidas en las fichas técnicas en esta tabla de elaboración propia:
Interacciones Los ACOD interactúan con varios medicamentos, algunos de los cuales aumentan el riesgo hemorrágico, información que podemos encontrar fundamentalmente en las fichas técnicas (apixabán; dabigatrán; edoxabán; rivaroxabán) aunque también recomendamos tener a mano el informe de posicionamiento terapéutico disponible. De forma práctica utilizamos esta tabla:
Otras cuestiones de interés Aunque el documento de hoy se centra en los pacientes ancianos, no debemos pasar por alto aspectos básicos como que los ACOD están contraindicados en mujeres embarazadas y lactantes, en caso de HTA grave no controlada o presencia de prótesis valvulares cardíacas. Así mismo, su uso no está recomendado en pacientes que sufren un síndrome antifosfolipídico o con antecedentes de trombosis.
No menos importante que todo lo anterior es comprobar la adherencia al tratamiento (en Andalucía utilizando el módulo de Prescripciones) verdadero talón de aquiles de los ACOD pues la ya comentada ausencia de un control analítico periódico -que se promocionó como una gran ventaja- es, en relación a esta cuestión, una clara desventaja. Y sí, ya hay evidencia de esto.
Colofón En la entrada de hoy hemos intentado esquematizar los aspectos básicos de la revisión de pacientes ancianos tratados con ACOD con la esperanza de no habernos dejado ningún aspecto relevante en el tintero. No obstante, como siempre, si detectas algún error u omisión de calado, puedes hacérnosla llegar en el apartado de comentarios: no es nuestro fin sentar cátedra, sino facilitar la transferencia de conocimiento y su aplicación práctica en un grupo de medicamentos considerados de alto riesgo en pacientes crónicos por las graves implicaciones que puede tener un uso inadecuado de los mismos.
Esta circunstancia es suficiente motivo para que las revisiones se realicen de forma sistemática y no oportunista, labor en la que el farmacéutico clínico puede hacer una excelente aportación junto al resto del equipo asistencial, máxime en los tiempos del COVID en los que lo urgente, como nos recuerda Mafalda en la ilustración de hoy, atropella a diario cuestiones no menos importantes.
El rincón de Sísifo 
Está muy bueno-pero si son tan extensos-la gente no se hace tiempo.
saudos
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Mi experiencia durante quince años con los anticoagulantes orales me ha llevado a recopilar información y experiencia suficiente como para tener una opinión y criterio sobre la realidad de los ACODS y de los antivitamina-K y su repercusión en la vida del paciente.
La evolución de la aplicación de los TAO y su desarrollo en el día a día ha llevado a que sea un campo muy apetitoso para la «ansiosa industria farmaceútica». Por ese motivo se han puesto en marcha para conseguir una alternativa al tradicional Sintrom/Aldocumar, desplazarlos y disfrutar de ese mercado.
En realidad todos queremos eso, porque la utilización de los antivitamina-K es incómoda y cuidadosa.
Pero la realidad es que a pesar de que ya han pasado alrededor de diez años desde su aparición progresiva solo han conseguido acaparar un 25% del mercado del TAO y en contra de lo lógico, no son capaces de sustituirlos. Y hay que tener en cuenta de que ese 25% ha sido con un «gran esfuerzo» de la Empresa Farmaceútica», que todos sabemos cómo trabaja.
Y basta con un ejemplo que recoje en su informe Juan Erviti Jefe de la Sección de la Innovación y Organización del Gobiernos de Navarra, bajo el título de: BIT: Volumen 24, número 1
«Incertidumbres sobre los nuevos anticoagulantes orales en fibrilación auricular. Irregularidades y lagunas en su autorización
Los ensayos clínicos pivotales que dieron pie a la comercialización de dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán en fibrilación auricular cuentan con numerosas irregularidades, incluidas la ocultación y falsificación de datos.
Las agencias reguladoras han mostrado tener una falta de rigor preocupante al aprobar estos medicamentos, haciendo caso omiso a distintas deficiencias graves en los ensayos pivotales, detectadas por las propias agencias reguladoras.
No tenemos información fiable de la relación beneficio-riesgo de estos fármacos frente a warfarina en fibrilación auricular.
Las agencias reguladoras deberían hacer públicos los datos completos de los ensayos clínicos para garantizar la transparencia y así ofrecer información veraz. De este modo se podrá facilitar a los pacientes el mejor tratamiento para su enfermedad.»
Por otro lado, tampoco se habla de los estudios comparativos realizados sobre los efectos secundarios de ambos tipos de tratamiento. Los resultados, punto arriba punto abajo, son similares, es decir no aportan nada en la clínica de los pacientes anticoagulados. Además no hay estudios realizados comparando el Sintrom y los ACODS, sino la warfarina y los ACODS. Podemos concederles el beneficios de la duda e incluso dejar que los comparen aunque no sea muy ético.
Pero además, todos conocemos los pocos recursos que dedican las Organizaciones Sanitarias a la información, valoración, seguimiento de estas personas, que por otro lado soportan un tratamiento muy dificil de conocer y comprender, y ello tiene como consecuencia que el control de la evolución de los TAO con antivitamina-K sea deficitario y por tanto los resultados dentro de rango sean desastrosos, y por lo tanto el número de complicaciones es elevado. Pero no se debe tanto al TAO sino a su establecimiento y control.
Por otro lado, mi experiencia con los antivitamina-K va más allá de la Sanidad Pública y se ha centrado en los últimos ocho años en la practica de la herramienta que llamamos»autocontrol del TAO». Este sistema que funciona aumentando el conocimiento y la responsabilidad del paciente, su autogestión apoyada por profesionales de la medicina, confiando en el empoderamiento del usuario, y acortando los periodos de las pruebas de control, mejora entre un 15-20% los resultados obtenidos en la Sanidad Pública, en la que en un computo de 20.000 controles se obtienen un 57% de resultados en rango y en cambio utilizando el autocontrol se llegan a resultados del 81% de TRT (tiempo en rango terapeútico aplicando el test de Rosendaal).
Además de todo esto, los ACODS solamente aportan ser un «tratamiento más cómodo» porque no hace falta realizar ningún control.
Pero en cambio:
No sabemos el nivel de coagulación en el que está una persona con TAO
Tal y como habeis mencionado, la adherencia al tratamiento es una gran realidad, y es tan baja como en otros medicamentos como antihipertensivos, anticolesterolemiantes, etc. Que no se da en el caso de los antivitamina-K
En estos casos de poca adherencia no conocemos el estado de riesgo del paciente por no haber tomado el tratamiento.
Tampoco es real hablar de antídotos, porque en muchos hospitales ni existen y en otros y solo para alguno de ellos hay una ampolla. Esto supone que revertir a una persona a una coagulación normal es muy lenta y dificil. Esto supone que cualquier actuación de urgencia en una persona tratada con ACODS tiene un riesgo añadido.
Quizás no haya muchos problemas registrados en este apartado, pero si hablamos con profesionales relacionados con las UCI, cirugía de urgencia, urgencias de puerta, todos nos relatan los problemas de sangrado grave de esas personas. Esto no ocurre en el caso de los antivitamina-K porque la situación se revierte aplicando vitamina-K.
La experiencia acumulada con los ACODS es muy corta y no hay tiempo para confiar de forma completa en ellos y más después del tempo que llevan en el mercado y no haber sido capaces de apartar al «incomodo Sintrom» (es el más utilizado de los antivitamina-K en el Estado Español)
Los ACODS tienen sus propias contraindicaciónes, distinas que los antivitamina-K
Tampoco tienen un campo tan amplio de indicaciones como los antivitamina-K
Y si nos referimos a la economía, son diez veces más caros, teniendo en cuenta todos los gastos que suponen los antivitamina-K, incluidos médicos, enfermeras, laboratorio, etc.
Es cierto que la Industria Farmaceútica cumplirá con su objetivo de ganar dinero, pero hay que pedirles un nivel profesional más serio, y que al final los ACODS no sean una nueva estafa farmaceútica. Que aporten estudios de investigación serios, éticos, profesionales, porque todos los que trabajamos y hemos trabajado en la Sanidad Pública lo necesitamos y lo deseamos.
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Hola Eduardo:
En primer lugar, mis disculpas por no haber contestado antes tu comentario. Conozco el trabajo de Juan y la polémica que suscitó en su momento con sociedades científicas más preocupadas de «lo suyo» que de establecer un sano debate científico sobre un grupo de medicamentos que no son «tan buenos» como en su día se nos quiso hacer ver, lo mismo que los antivitamina K no son «tan malos».
No obstante lo anterior, los ACOD siguen su camino y -aunque de forma adecuada o inadecuada su cuota de mercado sea actualmente minoritaria- hay pacientes que los toman. En el artículo solo me refiero a dar unas pautas orientativas para la revisión de estos pacientes, sin entrar en la polémica de fondo a la que me he referido (y posicionado) en otras entradas del blog.
Un saludo y gracias por tu aportación.
CARLOS
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