Hace unos años, un boletín del CEVIME nos recordaba que el deterioro de la función renal puede afectar a la seguridad y a la eficacia de los medicamentos y es a menudo una de las causas de hospitalizaciones debidas a medicamentos. Dicho deterioro es progresivo con la edad y, por un principio de cautela, al prescribir fármacos se recomienda considerar a los ancianos como pacientes con una posible enfermedad renal crónica (ERC) leve-moderada.

En este contexto, el ajuste de dosis en la ERC es fundamental para garantizar la eficacia y/o evitar la toxicidad de medicamentos de estrecho margen terapéutico y de los de eliminación renal. No obstante, las fuentes de información disponibles no ayudan mucho a la toma de decisiones clínicas ya que en ocasiones, incluso las fichas técnicas incluyen expresiones vagas como utilizar con precaución en la insuficiencia renal.

La filtración glomerular estimada (FG) y el aclaramiento de creatinina (CrCl) -calculado con la fórmula de Cockcroft-Gault, antes que con la orina de 24 h- son dos estimaciones de la función renal al alcance de cualquier prescriptor. Los laboratorios clínicos informan habitualmente de la función renal en adultos en base a la FG estandarizada a una superficie corporal de 1,73 m2. Para la mayoría de los fármacos y situaciones, el FG constituye una estimación aceptable de la función renal a pesar de que no hay un consenso claro sobre cómo realizar el cálculo. Habitualmente se utilizan fórmulas derivada del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD-4 o MDRD-IDMS) , aunque la más recomendada actualmente, es la propuesta por el Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), más precisa para valores de FG >60 ml/min/1,73 m2 pero que también tiene sus limitaciones.

En ocasiones la FG sobrestima la función renal,  en comparación con el CrCl, lo que puede provocar que el paciente reciba dosis mayores a las recomendadas, como concluyó un estudio publicado en el British Journal of Clinical Practice. 

Con estos antecedentes, en el boletín Drug Safety Update publicado por The Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) se ha publicado un artículo en el que se recomienda a los prescriptores británicos utilizar el CrCl antes que el FG al iniciar o ajustar la dosis en personas que toman fármacos nefrotóxicos, ancianos o con valores de masa muscular extremos. Así mismo, recomiendan el cálculo del CrCl en el ajuste de dosis de medicamentos cuya eliminación es eminentemente renal o con un índice terapéutico estrecho, como los ACOD (apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán) la digoxina o el sotalol.

Según la MHRA en el Reino Unido se han registrado notificaciones de sospechas de reacciones adversas relacionados con el uso del FG en lugar del CrCl, por ejemplo con ACOD en ancianos. En el estudio antes citado, elaborado con los datos de 80 médicos de atención primaria se revisó el seguimiento de las recomendaciones de prescripción en ancianos con una función renal disminuida, detectándose una desviación importante de las mismas en los 8 fármacos analizados. La dosis prescrita fue demasiado elevada para la función renal en el 40% de los pacientes de ≥65 años y en el 80% de los ≥85 años, con una sobrestimación de la función renal del 28% y del 58%, respectivamente.

Comentario Desde hace unos años asistimos a una guerra de las fórmulas para la estimación de la función renal de los pacientes, parámetro que se ha postulado como de gran importancia para -entre otras cosas- ajustar la dosis de los fármacos a las circunstancias de cada paciente. El hecho de que existan varias propuestas es indicativo de que ninguna es perfecta, lo cual era de imaginar cuando pensamos que por la consulta pasan pacientes jóvenes, ancianos, muy ancianos, mujeres embarazadas… y que la función renal es algo dinámico.

La fórmula de Cockcroft-Gault parecía enterrada por propuestas más modernas, cuando en 2017 el British National Formulary revisó la evidencia y actualizó sus recomendaciones determinando que es el método preferido para estimar la función renal en los mayores de 75 años que, dicho sea de paso, son legión en las consultas de atención primaria. Esto puede ser de gran importancia en fármacos como los ACOD, cuyo uso se ha generalizado y en los que una sobrestimación de la función renal del paciente puede provocar hemorragias graves.

En el ámbito de la promoción del uso adecuado de los medicamentos y en un contexto en el que la seguridad del paciente va, progresiva y afortunadamente, ganando terreno a otras consideraciones como la eficiencia, la advertencia del MHRA debería hacernos reflexionar sobre nuestra práctica clínica diaria. No en vano, como dicen que dijo Herman Hesse La práctica debería ser producto de la reflexión, no al contrario.