Anticoagulantes

Dos nuevos estudios permiten profundizar en la seguridad de los anticoagulantes

a06_p14_lrgHace unas semanas, Pepe Escribano nos remitió una interesante publicación en la que el elenco de autores que él encabeza han hecho una estimación de la prevalencia en Andalucía en 2014 del hipotiroidismo a través de los datos de consumo (que no de prescripción) de hormona tiroidea. Los resultados, que con la metodología utilizada han podido mapearse, muestran una prevalencia estimada mayor de la conocida. Pero sobre todo, muestran las posibilidades que tiene la explotación de la ingente información contenida bases de datos que alimentamos a diario, máxime si además, añadimos una variable esencial en esta ecuación: los resultados en salud. Esperamos que la publicación de este equipo no sea la última y que sus peticiones para obtener los datos necesarios para seguir investigando -en éste y otros campos- no choquen en el muro de los argumentos pueriles sino que, todo lo contrario, estas iniciativas cuenten con el apoyo que tanto necesitan.

Otro botón para esta extensa muestra lo constituyen los dos estudios (muy relacionados con el anterior párrafo) que versan sobre la seguridad de los anticoagulantes en el mundo real. Pasa y lee las reseñas, porque algo comienza a moverse… (más…)

(JAMA Intern Med) Prescripción de anticoagulantes orales en pacientes con FA y bajo riesgo de tromboembolismo

Less-is-More-21Hoy queremos dejar en la entradilla dos apuntes metodológicos. El primero, fruto de una serendipia, es sobre evaluación de guías de práctica clínica (una sana costumbre antes que confiar ciegamente en sus recomendaciones) porque al instrumento Agree le ha salido un competidor denominado iCAHE Guideline Quality Check List, pensado para aquéllos que no tienen el tiempo necesario para utilizar la metodología habitual y necesitan una herramienta de valoración más ágil. El iCAHE es una lista de comprobación de 14 preguntas desarrollado por el International Centre for Allied Health Evidence que se presentó hace un año en BMC Medical Research Technology en un artículo denominado Efficiente clinical evaluation of guideline quality: development and testing of a new tool y no conviene perder de vista.

El segundo apunte tiene que ver con la publicación en Annals of Internal Medicine de una extensión del PRISMA -herramienta de evaluación de revisiones sistemáticas y meta-análisis al que dedicamos en su día una entrada– para meta-análisis en red, que viene acompañada de un interesante editorial  cuya lectura también recomendamos.

Entrandoen materia, se ha publicado en JAMA Internal Medicine un estudio que aparece en la sección Letters bajo el epígrafe Less Is More que ha tenido como objetivo analizar la prevalencia de la prescripción de anticoagulantes orales en pacientes con bajo riesgo de sufrir un episodio tromboembólico. Pasa y lee sus conclusiones, porque constituyen, como dicen en el JAMA, un estupendo teachable moment(más…)

(Ann Intern Med) Riesgo de hemorragias graves asociado a AINE en pacientes con FA y tratamiento antitrombótico

OrangeSplotch SpanishHoy es el Día Internacional de la Eliminación de la Violencia contra la mujer y no queríamos dejar pasar la ocasión de tener un recuerdo en Sala de lectura, para todas las mujeres -muchas, demasiadas, a tenor de las cifras de las ONU– que sufren una violencia que, generalmente, procede de un hombre. En nuestra Sociedad, el asesinato, la agresión física, la mutilación genital o el comercio de mujeres, constituyen una lacra que no hemos logrado aún erradicar pero, afortunadamente, son casos minoritarios. No obstante, existe una violencia más sutil y mucho más frecuente: el control, la intromisión continua en la vida cotidiana, la violencia verbal, la utilización de los hijos en común para extorsionar y, en definitiva, el acoso y derribo para lograr la sumisión y destrucción psicológica, ejercida por parejas o exparejas. Esta violencia, presente en muchos hogares españoles, es tanto o más difícil de erradicar que la física, aunque es tanto o más destructiva. Y ante esta forma de maltrato, tampoco podemos mirar hacia otro lado.

La semana pasada tuiteamos un interesante estudio publicado en Annals of Internal Medicine cuyo objetivo fue investigar el riesgo de sufrir una hemorragia grave en pacientes con fibrilación auricular con tratamiento antitrombótico que toman simultáneamente un AINE (cualquier AINE). Siendo éstos unos de los grupos farmacológicos más utilizados en ancianos y la FA la arritmia más prevalente en ellos, nos ha parecido necesario detenernos y ver qué aporta esta importante investigación. Pasa y descúbrelo con nosotros… (más…)

(N Eng J Med) Edoxabán versus warfarina en pacientes con fibrilación auricular

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Esta semana el BMJ Open ha publicado un estudio observacional  que ha vuelto a asociar el uso de estatinas con un incremento importante del riesgo de desarrollar DM y superior a otros fármacos prescritos para modificar el riesgo cardiovascular de los pacientes. Estos resultados van en la línea de lo que ya se sabía y han sido corroborados en el sumario de la evidencia aparecido en JAMA sobre el uso de estatinas en prevención primaria, cuya lectura recomendamos para tener a mano los impresionantes datos del incremento de prescripción (y de ventas) registrados en EE. UU. o Reino Unido en los últimos años. Dichos resultados dejan cada vez más clara la necesidad de una estricta evaluación del riesgo individual del paciente pues, como se observa, el riesgo de provocar una diabetes es superior, tras 5 años de tratamiento, que el de disminuir la mortalidad. De la modificación de hábitos de vida, la perspectiva colesterolocéntrica y la eficiencia, ni hablamos. Hoy, no toca.

Imagen1De lo que sí queremos hablar es de edoxabán, un nuevo anticoagulante oral (inhibidor directo del factor Xa, como apixabán, como rivaroxabán, como fondaparinux) que ha sido protagonista de un extensísimo ensayo clínico (n=21.105 pacientes) publicado en The New England Journal Of Medicine cuyo nombre de guerra es ENGAGE AF-TIMI 48.  Pasamos a diseccionar su contenido

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(Ann Intern Med) AAS vs dalteparina en la profilaxis de TEV en pacientes sometidos a artroplastia de cadera

cara-de-pokerHoy queremos comenzar recomendando un blog mejicano que, a lo peor, aún no sigues. Sin Estetoscopio, está liderado por Carlos Cuello (@CharlieNeck) y Giordiano Pérez y su especialidad es la MBE y la transferencia del conocimiento. En su último post nos explican el árido tema de los intervalos de confianza -y sus implicaciones– con un sencillo y didáctico ejemplo al alcance de todos. Pero en su blog hay mucho, mucho más. También queremos destacar la última actualización de la guía de práctica clínica de artrosis de rodilla de la American Academy of Orthopaedic Surgeons que deja a los pies de los caballos a condroitín sulfato y glucosamina, cuyo uso no recomiendan específicamente y hace recomendaciones muy concretas sobre el uso de AINE (tópicos y orales) y opioides en esta patología.

El estudio de hoy se ha publicado en Annals of Internal Medicine y ha tenido como objetivo comparar la seguridad y eficacia de la profilaxis antitrombótica extendida del ácido acetilsalicílico (AAS) y dalteparina -tras una profilaxis inicial de 10 días con ésta- en pacientes que han sufrido una artroplastia total de cadera. Y éstos, son los resultados… (más…)

(N Eng J Med) Nuevos anticoagulantes orales en TEV

Running-up-stairs-001Esta semana hemos leído muchas cosas de interés. Así, por ejemplo, hemos visto cómo el U. S. Preventive Services Task Force movía ficha desaconsejando los controvertidos suplementos de vitamina D y calcio cuya acción preventiva sobre las fracturas carece del suficiente soporte evidencial, a diferencia de sus conocidos efectos adversos, entre los que destacan los cálculos renales.

También nos ha parecido de gran interés la guía de práctica clínica basada en la evidencia del Scottish Intercollegiate Guidelines Network sobre el síndrome coronario agudo. Y no digamos el sólido estudio observacional publicado en JAMA Internet Medicine (antiguo Archives of Internal Medicine) en el que se asocia el uso de sitagliptina y exenatida a un aumento del riesgo (OR ajustada: 2,24; IC95% 1,36-3,68 en los 30 días anteriores y OR ajustada: 2,01; IC95% 1,37-3,18 en los 2 años anteriores) de sufrir una pancreatitis aguda. Ojo con estos datos y, sobre todo, con las características de los pacientes más susceptibles de sufrir esta complicada reacción adversa. Pero de esto hablaremos largo y tendido otro día.

No obstante lo anterior, lo más interesante de la semana -desde nuestro punto de vista- son los 2 ensayos clínicos publicados en The New England Journal of Medicine en los que dabigatrán y apixabán piden paso -con permiso de las cumarinas- en el tratamiento continuado del tromboembolismo venoso. Escuece la autorización de rivaroxabán en esta indicación y la competencia, se ha lanzado rauda y veloz a contrarrestar la ventaja adquirida. Como por razones obvias no podemos reseñar tantos estudios, hemos optado por leerlos atentamente y traducir/adaptar el editorial que firma Jean Marie Connors que dice así… (más…)

(SIGN) Nueva guía para el uso adecuado de antitrombóticos

Volvemos de las vacaciones con ánimos renovados. Y no lo hacemos solos. Otros que andan renovados son nuestros queridos turroneros, Antonio y Serafín, que han puesto en marcha su enésimo proyecto -al que han denominado cuidando.org– que está orientado a dar información  sanitaria y proporcionar recursos a los pacientes. Basta echarle un vistazo al informe del Ontsi titulado Los ciudadanos ante la e-salud para caer en la cuenta de lo acertado y necesario de iniciativas de este tipo. A estas alturas, parece que las administraciones siguen durmiendo el sueño de los justos. Menos mal que muchos de sus profesionales tienen la suficiente motivación y entusiamo para saltar el dique de la inercia. Mucha suerte en esta nueva etapa a la que, como no podía ser de otra forma, le brindamos todo el apoyo y colaboración que podamos prestarles.

Después de casi un mes alejado del mundanal ruido de las redes sociales y tras una inmersión full time en la realidad 1.0, con tardes de campo, playa y tiempo para disfrutar las puestas de sol o recuperarnos de los reveses de la vida, abrir de nuevo Google Reader y enfrentarnos a las 4.444 referencias (número de reminiscencias simvastatínicas, que ya es casualidad) ha sido todo un poema. De todo lo bicheado, nos hemos fijado en el último producto de la factoría SIGN, una guía de práctica clínica que trata de orientar sobre el uso de los antitrombóticos y cuyas recomendaciones son concordantes con los resultados de la revisión sistemática -aparecida en la sección Online First del Annals of Internal Medicine- que ha analizado la efectividad comparada de warfarina vs los nuevos anticoagulantes orales, en el tratamiento de la FA. Pero veamos, sin más dilación y de forma breve los aspectos más destacados de la guía… (más…)

(N Eng J Med) Rivaroxabán vs warfarina en fibrilación auricular: ¿polvora mojada?

Volvemos, lentamente, a la actividad cotidiana. Y lo hacemos sabiendo, gracias a PLoS Medicine, que la salud de las mujeres (y, por cierto, de quienes las rodean) mejora con el consumo moderado de alcohol, cosa que ya sospechábamos o que, por fin, se levantan voces en Europa solicitando que los estudios de eficacia comparada tengan un hueco en el proceso de autorización de nuevos medicamentos.

Viene esto último a colación del estudio de hoy, publicado en el número semanal de The New England Journal of Medicine y que ha tenido como objetivo comparar una dosis única diaria de rivaroxabán con una dosis ajustada de warfarina en la prevención de los ACV y el embolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular con un riesgo moderado-alto. Interesante estudio, justo ahora que la Food and Drug Administration ha manifestado sus dudas sobre la eficacia mostrada en el mismo por este anticoagulante. Pero vayamos por partes y veamos qué aporta la disección del ROCKET AF(más…)

(N Eng J Med) Dabigatrán en fibrilación auricular: sí, pero con importantes limitaciones

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The New England Journal of Medicine ha publicado recientemente un estudio titulado Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation (también conocido como RE-LY) que ha tenido un amplio eco en los medios de comunicación especializados o no. En base a sus resultados, ya hay quien habla abiertamente de que, por fin, se ha encontrado sustituto al popular Sintrom. Estamos, por tanto, ante un ensayo clínico importante que puede servir para que dabigatrán amplíe sus indicaciones a la prevención de ACV en pacientes con fibrilación auricular. En estas líneas, vamos a intentar diseccionar el estudio a ver si sus resultados son tan prometedores como afirma su patrocinador .

En primer lugar, hemos de decir que estamos ante un estudio de no inferioridad que trata de responder a la siguiente pregunta de investigación: ¿es dabigatrán administrado a dosis de 110 mg ó 150 mg bis in die al menos tan seguro y eficaz como warfarina a una dosis ajustada a las necesidades del paciente en función del INR? En el ensayo participaron 18.113 pacientes con fibrilación auricular y riesgo de sufrir un ACV que fueron asignados de forma aleatoria a tres ramas de tratamiento. Antes de continuar, nos parece importante no perder de vista lo siguiente:

Los criterios de inclusión del estudio fueron, padecer una fibrilación auricular y presentar al menos, una de las siguientes características:

  • Haber sufrido previamente un ACV o AIT.
  • Tener una fracción de eyección ventricular izquierda <40%.
  • Padecer una ICC de clase II ó superior, según la clasificación de la NYHA.
  • Tener más de 75 años o una edad comprendida entre 65-74 años y ser diabético, hipertenso o una coronariopatía.

Y los criterios de exclusión, por su parte, fueron:

  • Padecer una valvulopatía grave.
  • Haber sufrido un ACV recientemente.
  • Tener un aclaramiento de creatinina <30ml/min.
  • Padecer una enfermedad hepática.
  • Estar embarazada. (más…)

Dabigatrán en la prevención de la TEV en pacientes sometidos a cirugía ortopédica

anticoagulanteEl otro día, se preguntaba Vicente Baos en su blog cuánto cuesta que todo el mundo hable a la vez de un fármaco, en este caso de dabigatrán (Pradaxa, Boehringer Ingelheim Pharma). Seguramente mucho dinero, pero esto es sólo una inversión de la que imaginamos se obtendrán pingües beneficios. Si queremos saber más de este fármaco del que dicen es el sustituto natural del acenocumarol (Sintróm, Novartis Farmacéutica) en la fibrilación auricular recomendamos acudir al EPAR (European Public Assessment Report) del fármaco en cuestión, publicado por la Agencia Europea de Medicamentos y la ficha técnica que tradicionalmente ha redactado la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Con asombro descubriremos que, pese a todo lo que se ha hablado en los últimos días, la única indicación autorizada hasta el momento para dabigatrán es la prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla, programadas en ambos casos. Mientras que en la ficha técnica del Sintrom se lee que está indicado en el  tratamiento y profilaxis de las afecciones tromboembólicas. Y entre ellas, las potencialmente debidas a una fibrilación auricular, a la sazón la arritmia cardíaca más frecuente en la práctica clínica (Wikipedia dixit) con una prevalencia en la población española mayor de 60 años de un 8,5% según el estudio PREV-ICTUS. Recapitulando, no es fácil adivinar que Boehringer Ingelheim está preparando el terreno para una nueva indicación mucho más golosa que la actual, por la base poblacional de la enfermedad y por el uso crónico de un fármaco cuyo precio es elevado. De hecho, esta misma semana The New England Journal of Medicine ha publicado un estudio titulado Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation que nos pone sobre la pista y al que dedicaremos una tarde. Pero ¿cómo ha sido evaluado dabigatrán en la prevención del TEV en cirugía ortopédica?. A continuación, reproducimos lo que dicen algunas fuentes que consideramos de toda confianza, para conocer más de este fármaco que, hasta la fecha, se ha movido más en el ámbito hospitalario que en el de la atención primaria: (más…)