Dos nuevos estudios permiten profundizar en la seguridad de los anticoagulantes

a06_p14_lrgHace unas semanas, Pepe Escribano nos remitió una interesante publicación en la que el elenco de autores que él encabeza han hecho una estimación de la prevalencia en Andalucía en 2014 del hipotiroidismo a través de los datos de consumo (que no de prescripción) de hormona tiroidea. Los resultados, que con la metodología utilizada han podido mapearse, muestran una prevalencia estimada mayor de la conocida. Pero sobre todo, muestran las posibilidades que tiene la explotación de la ingente información contenida bases de datos que alimentamos a diario, máxime si además, añadimos una variable esencial en esta ecuación: los resultados en salud. Esperamos que la publicación de este equipo no sea la última y que sus peticiones para obtener los datos necesarios para seguir investigando -en éste y otros campos- no choquen en el muro de los argumentos pueriles sino que, todo lo contrario, estas iniciativas cuenten con el apoyo que tanto necesitan.

Otro botón para esta extensa muestra lo constituyen los dos estudios (muy relacionados con el anterior párrafo) que versan sobre la seguridad de los anticoagulantes en el mundo real. Pasa y lee las reseñas, porque algo comienza a moverse…

BMJ Open. Reacciones adversas de los anticoagulantes en España. Análisis del CMBD (2010-2013) Estudio observacional, retrospectivo cuyo objetivo ha sido describir y analizar los ingresos debido a reacciones adversas en las que los anticoagulantes están implicados. Para ello se analizaron los datos del conjunto mínimo básico de datos al alta con diagnóstico de reacción adversa a anticoagulantes de 50.042 pacientes.

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Como resultados, ahora sabemos que la incidencia de reacciones adversas a estos medicamentos ha aumentado en el período estudiado, que la mayoría de los pacientes eran ancianos pluripatológicos, que la frecuencia de este problema relacionado con la medicación es más frecuente en varones y que los >75 años con un elevado índice de comorbilidad de Charlson tienen un elevado riesgo de morir durante el ingreso. Lamentablemente, como sabes, el CMBD no incluye información sobre el tratamiento farmacológico, lo que no permite identificar qué fármacos estuvieron involucrados en los problemas de seguridad registrados.

(Br J Clin Pharmacol) Perfil de seguridad de los anticoagulantes de acción directa: análisis de la base de datos de reacciones adversas de la OMS. Estudio observacional de las reacciones adversas registradas en VigiBase en las que los fármacos sospechosos eran un ACOD o warfarina en pacientes con FA no valvular en diciembre de 2014 con el objetivo de contribuir a definir su perfil de seguridad. Tras analizar las 204 reacciones adversas con una OR>1, los autores encontraron un menor riesgo de hemorragia intracraneal con los ACOD (OR: 0,31; IC95% 0,28-0,34) pero un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal (OR: 1,6; IC95% 1,47-1,75) en comparación con warfarina. Además, el estudio observó incidentes de seguridad hasta ahora no detectados y diferencias entre los distintos ACOD, como un incremento del riesgo de IAM con dabigatrán y rivaroxabán o de daño hepático con rivaroxabán (siempre en relación a la warfarina). Todo lo anterior sugiere, por último, que los ACOD no son intercambiables entre sí.

Comentario: el tiempo decanta el conocimiento y separa el grano de la paja. Pese a quien pese y a pesar del estruendo promocional, los ACOD no son una excepción y tras la tempestad, comienza a atisbarse la calma. Los dos estudios de hoy -con sus diferencias, con sus limitaciones- comienzan a sacar a la luz la parte menos visible del perfil de seguridad de medicamentos de reciente comercialización. En este caso, los ACOD.

El primero de ellos tiene el interés de que está hecho en España, la fortaleza de su diseño (tamaño muestral, 4 años de seguimiento, metodología estandarizada) y las limitaciones inherentes a su carácter observacional o la falta de datos en relación al tratamiento farmacológico. No obstante, sus conclusiones, son claras: la incidencia de reacciones adversas durante el período investigado (tanto en términos poblacionales como en relación a las dispensaciones) ha aumentado, en contra de lo que cabría esperar. Porque durante este tiempo -e insistimos, a falta de datos sobre los fármacos implicados- la prescripción de ACOD se ha hecho fundamentalmente a costa de las cumarinas y porque la principal ventaja competitiva de aquéllos era -según nos contaron- la seguridad, que no la eficacia.

El segundo estudio es, desde una perspectiva clínica, más interesante aún si cabe: cuenta con indudables fortalezas y debilidades (por ejemplo, el sesgo inherente a que las notificaciones de sospechas de reacciones adversas sean voluntarias) pero ha permitido concluir a lo autores que los problemas de seguridad se han desplazado desde las características hemorragias intracraneales de las cumarinas a las hemorragias digestivas de los nuevos ACOD. Y que entre éstos, comienzan a aparecer diferencias en términos de seguridad que no solo no hay que desdeñar, sino en las que hay que profundizar, para acomodar los tratamientos a las características de los pacientes, amén de nuevas reacciones adversas, que no habían salido a la superficie evidencial hasta ahora.

Todo lo anterior nos lleva a respaldar el uso de los ACOD como fármacos de segunda línea como una afortunada alternativa terapéutica para los (muchos) pacientes en los que las cumarinas están contraindicadas, no son toleradas o no dan los resultados clínicos esperados. Éstas, con los resultados de eficacia derivados de los ensayos clínicos pivotales y su extensa experiencia clínica no parece que, de momento, vean peligrar su statu quo farmacoterapéutico. Y eso, a pesar de todos los inconvenientes que acarrea su uso. Respecto a los ACOD, pasa el tiempo y tampoco se libran de los suyos: algunos, prevenibles (falta de antídoto en la mayoría de los casos) otros imaginables (la aparición de diferencias relevantes entre ellos) y otros más, previsibles (falta de control analítico que nos alerte, por ejemplo, de la falta de adherencia al tratamiento).

En definitiva, hoy hemos visto 3 ejemplos de cómo investigar la ingente montaña de datos que los profesionales sanitarios producen a diario, en relación a los medicamentos que utilizan, es una actividad rentable desde todos los puntas de vista que debería ser promovida y facilitada institucionalmente. Además, permite diseñar estrategias de uso adecuado de los medicamentos realmente útiles para los pacientes, que cuenten con la legitimidad de los profesionales. Ésa es una de las vías más importantes para para mejorar, que no la única.

El poder se tiene mientras se ejerce y su única legitimidad es la entrega total al servicio de los demás, dicen que dijo en una ocasión el añorado Adolfo Suárez. Quita la primera frase, refiere el texto a la promoción del uso de los medicamentos y eso es justo, lo que queríamos decir con esta parrafada…

3 comments

  1. Hola Carlos

    Los resultados de este estudio del Heart de este mismo mes “Prospective study of oral anticoagulants and risk of liver injury in patients with atrial fibrillation” no concuerdan demasiado con el del BJCP en el tema del fallo hepático.
    Habrá que esperar a ver si se aclara el tema.

    Un abrazo

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  2. Mi experiencia personal es que los ACOD tienen un fuerte marketing, que corrompe a prescriptores y pacientes, que sugieren que es una panacea y echan pestes del acenocumarol. Yo les digo que si tuviese que tomar un medicamento sin duda elegiría el sintrom, ya que lleva muchísimos más años en el mercado.
    El problema principal de las RAM de los ACO clásicos es que no se informa correctamente a los pacientes de cómo funcionan las interacciones, mayoritariamente farmacocineticas, y esto sin duda es trabajo de los farmacéuticos que sin duda sabemos que decimos cuando hablamos de las oxidadas de función mixta.

    Un saludo, como siempre, enhorabuena por tu blog y tu trabajo.

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