Comenzamos un nuevo año -con retraso, añadirá alguno- y lo queremos hacer centrándonos, una vez más, en el uso de los hipolipemiantes en la prevención de la enfermedad cardiovascular. El motivo no es otro que el interés que suscita este tema entre los lectores de Sala de lectura, nuestras circunstancias profesionales que nos han obligado a darle una vuelta más a tan polémico asunto y la actualización de 3 importantes guías de práctica clínica en el último año: la de la AHA/ACC, a la que dedicamos un post, la del NICE, a la que dedicamos así mismo un largo post dividido en 2 partes (1 y 2) y la de la Comunidad Autónoma del País Vasco, en la que tuvimos el honor de participar como revisores externos y cuyas principales recomendaciones fueron publicadas en INFAC. A algunos esta guía, frente a las otras dos, publicadas por auténticos poderes fácticos de la evidencia, le puede parecer de andar por casa. Pero al lector más escéptico le recordamos que, además de ser la más reciente de las tres, se ha elaborado con metodología GRADE y tiene potencial para convertirse en un referente mundial por su calidad, rigor, transparencia… Y por estar editada en castellano, que es el tercer idioma más hablado en el Mundo.

Las 3 guías referenciadas incluyen similitudes y diferencias importantes. No vamos a hacer una comparación de sus recomendaciones, sino que vamos a actualizar las nuestras en base a lo que creemos es la mejor evidencia disponible actualmente. O dicho de otra forma, cuando este año vayamos a hablar con nuestros queridos médicos y enfermeros, del tratamiento farmacológico hipolipemiante para la prevención de la enfermedad cardiovascular, esto es lo que les contaremos…

1.- La prevención de la enfermedad cardiovascular requiere de unos hábitos de vida saludables. Su promoción a nivel poblacional trasciende las posibilidades de los servicios de salud y necesita un gran pacto social. No obstante, a nivel individual y, específicamente en atención primaria, el profesional de la salud puede hacer una inestimable labor de valoración de los hábitos del paciente, asesoría para el cambio, orientación para elaborar un plan de acción, ayuda al paciente para conseguir sus objetivos y seguimiento, que son los pilares de la estrategia de las 5 Aes.

2.- Los determinantes de la salud cardiovascular modificables y actualmente conocidos, son: el tabaquismo, la dieta, la actividad física, el IMC, la presión arterial, la colesterolemia y la glucemia en ayunas, por lo que el enfoque colesterolocéntrico, que debemos evitar, es inapropiado e ineficaz.

3.- La modificación de hábitos de vida es la base de la prevención de la enfermedad cardiovascular, por lo que conseguir que el paciente individual tenga una forma de vida saludable es un objetivo irrenunciable, tanto si no se ha instaurado un tratamiento farmacológico preventivo como si ya está tomando algún medicamento.

4.- La prevención cardiovascular exige la valoración del riesgo del paciente individual mediante una tabla de cálculo del riesgo calibrada para nuestra población. En este sentido, recomendamos utilizar las del proyecto REGICOR. Las SCORE para países de bajo riesgo son una alternativa, sin duda alguna más recomendable que no utilizar ninguna tabla, opción que nos parece la peor de todas. En el uso de estas tablas, tendremos en cuenta cuáles son sus diferencias y limitaciones para no cometer errores de interpretación.

5.- No se recomienda el uso rutinario de ezetimiba, fibratos, ácido nicotínico, secuestradores de ácidos biliares o ácidos grasos omega-3, solos o asociados a estatinas, para la prevención de la enfermedad cardiovascular, ni para la DM1, la DM2 o enfermedad renal crónica.

6.- Las estatinas son efectivas en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular en pacientes de alto riesgo. No obstante, la relación beneficio/daño se va haciendo más incierta conforme disminuye el riesgo cardiovacular del paciente, por lo que se recomienda el uso de estatinas a dosis bajas-moderadas para la prevención primaria en pacientes de riesgo vascular alto (SCORE ≥5%; REGICOR ≥15%).

7.- En pacientes >74 años se sugiere considerar la opción de iniciar un tratamiento con estatinas en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, teniendo en cuenta otros factores como las expectativas de vida, la interferencia con otros tratamientos y su opinión.

8.- En pacientes en prevención primaria o secundaria, no se recomienda la utilización de cifras objetivo para orientar el tratamiento con estatinas. En este orden de cosas, tampoco se recomienda la utilización de tratamientos combinados de una estatina con otro hipolipemiante para alcanzar una determinada cifra objetivo.

(*) Con fondo verde, las opciones más eficientes en la actualidad.

9.- En pacientes con niveles de colesterol total superiores a 320 mg/dl y/o cLDL mayores de 240 mg/dl y en ausencia de otros factores de riesgo, se considera adecuado ofertar el uso de estatinas a dosis bajas-moderadas valorando los posibles beneficios y riesgos, en un marco de toma de decisiones compartida.

10.- Las estatinas son efectivas en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular, por lo que se recomienda su uso independientemente de las cifras de colesterol en este tipo de pacientes.

11.- En prevención secundaria, se recomienda la utilización de dosis moderadas de estatinas.

12.- Se recomienda el uso de la terapia intensiva (en particular, de atorvastatina 40-80 mg/día) en los pacientes que han sufrido un Síndrome Coronario Agudo. Se desconoce la duración óptima del tratamiento intensivo, por lo que se recomienda reevaluar la necesidad del tratamiento a los 2 años y tener presente aspectos tan relevantes del mismo como la tolerancia y la adherencia.

13.- Se recomienda, en base a los resultados del estudio IMPROVE-IT, aún no publicado, el uso de la asociación simvatatina-ezetimiba como alternativa a la terapia intensiva con estatinas en pacientes con un SCA que no la toleren.

14.- En caso de intolerancia a las estatinas, se recomienda intensificar las medidas no farmacológicas, reducir la dosis o cambiar de estatina.

 Colofón: el texto anterior aclarará algunas dudas y, de forma indefectible, generará muchas otras. Es lógico pues, en poco más de 1.000 palabras, hemos querido resumir lo fundamental de una evidencia que es cambiante, con el único objetivo de promover un uso adecuado de unos fármacos que no están exentos, no lo olvidemos, de interacciones y efectos adversos, que no pueden, en ningún caso, sustituir el esfuerzo del paciente por llevar una vida saludable y que tienen un coste enorme para los servicios sanitarios y, por ende, para la Sociedad.

No obstante lo anterior, nuestra ecléctica propuesta no está formulada, ni mucho menos, como una verdad absoluta ni inmutable, aunque creemos que es fiel reflejo del estado de la cuestión en el momento actual. Claro que, como dijo Cantinflas, hay momentos en la vida que son verdaderamente momentáneos. Y en ésas estamos…