Actualización de las recomendaciones de uso de los hipolipemiantes en la prevención de la enfermedad cardiovascular

challengeComenzamos un nuevo año -con retraso, añadirá alguno- y lo queremos hacer centrándonos, una vez más, en el uso de los hipolipemiantes en la prevención de la enfermedad cardiovascular. El motivo no es otro que el interés que suscita este tema entre los lectores de Sala de lectura, nuestras circunstancias profesionales que nos han obligado a darle una vuelta más a tan polémico asunto y la actualización de 3 importantes guías de práctica clínica en el último año: la de la AHA/ACC, a la que dedicamos un post, la del NICE, a la que dedicamos así mismo un largo post dividido en 2 partes (1 y 2) y la de la Comunidad Autónoma del País Vasco, en la que tuvimos el honor de participar como revisores externos y cuyas principales recomendaciones fueron publicadas en INFAC. A algunos esta guía, frente a las otras dos, publicadas por auténticos poderes fácticos de la evidencia, le puede parecer de andar por casa. Pero al lector más escéptico le recordamos que, además de ser la más reciente de las tres, se ha elaborado con metodología GRADE y tiene potencial para convertirse en un referente mundial por su calidad, rigor, transparencia… Y por estar editada en castellano, que es el tercer idioma más hablado en el Mundo.

Las 3 guías referenciadas incluyen similitudes y diferencias importantes. No vamos a hacer una comparación de sus recomendaciones, sino que vamos a actualizar las nuestras en base a lo que creemos es la mejor evidencia disponible actualmente. O dicho de otra forma, cuando este año vayamos a hablar con nuestros queridos médicos y enfermeros, del tratamiento farmacológico hipolipemiante para la prevención de la enfermedad cardiovascular, esto es lo que les contaremos…

1.- La prevención de la enfermedad cardiovascular requiere de unos hábitos de vida saludables. Su promoción a nivel poblacional trasciende las posibilidades de los servicios de salud y necesita un gran pacto social. No obstante, a nivel individual y, específicamente en atención primaria, el profesional de la salud puede hacer una inestimable labor de valoración de los hábitos del paciente, asesoría para el cambio, orientación para elaborar un plan de acción, ayuda al paciente para conseguir sus objetivos y seguimiento, que son los pilares de la estrategia de las 5 Aes.

2.- Los determinantes de la salud cardiovascular modificables y actualmente conocidos, son: el tabaquismo, la dieta, la actividad física, el IMC, la presión arterial, la colesterolemia y la glucemia en ayunas, por lo que el enfoque colesterolocéntrico, que debemos evitar, es inapropiado e ineficaz.

3.- La modificación de hábitos de vida es la base de la prevención de la enfermedad cardiovascular, por lo que conseguir que el paciente individual tenga una forma de vida saludable es un objetivo irrenunciable, tanto si no se ha instaurado un tratamiento farmacológico preventivo como si ya está tomando algún medicamento.

4.- La prevención cardiovascular exige la valoración del riesgo del paciente individual mediante una tabla de cálculo del riesgo calibrada para nuestra población. En este sentido, recomendamos utilizar las del proyecto REGICOR. Las SCORE para países de bajo riesgo son una alternativa, sin duda alguna más recomendable que no utilizar ninguna tabla, opción que nos parece la peor de todas. En el uso de estas tablas, tendremos en cuenta cuáles son sus diferencias y limitaciones para no cometer errores de interpretación.

5.- No se recomienda el uso rutinario de ezetimiba, fibratos, ácido nicotínico, secuestradores de ácidos biliares o ácidos grasos omega-3, solos o asociados a estatinas, para la prevención de la enfermedad cardiovascular, ni para la DM1, la DM2 o enfermedad renal crónica.

6.- Las estatinas son efectivas en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular en pacientes de alto riesgo. No obstante, la relación beneficio/daño se va haciendo más incierta conforme disminuye el riesgo cardiovacular del paciente, por lo que se recomienda el uso de estatinas a dosis bajas-moderadas para la prevención primaria en pacientes de riesgo vascular alto (SCORE ≥5%; REGICOR ≥15%).

7.- En pacientes >74 años se sugiere considerar la opción de iniciar un tratamiento con estatinas en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, teniendo en cuenta otros factores como las expectativas de vida, la interferencia con otros tratamientos y su opinión.

8.- En pacientes en prevención primaria o secundaria, no se recomienda la utilización de cifras objetivo para orientar el tratamiento con estatinas. En este orden de cosas, tampoco se recomienda la utilización de tratamientos combinados de una estatina con otro hipolipemiante para alcanzar una determinada cifra objetivo.

Captura

(*) Con fondo verde, las opciones más eficientes en la actualidad.

9.- En pacientes con niveles de colesterol total superiores a 320 mg/dl y/o cLDL mayores de 240 mg/dl y en ausencia de otros factores de riesgo, se considera adecuado ofertar el uso de estatinas a dosis bajas-moderadas valorando los posibles beneficios y riesgos, en un marco de toma de decisiones compartida.

10.- Las estatinas son efectivas en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular, por lo que se recomienda su uso independientemente de las cifras de colesterol en este tipo de pacientes.

11.- En prevención secundaria, se recomienda la utilización de dosis moderadas de estatinas.

12.- Se recomienda el uso de la terapia intensiva (en particular, de atorvastatina 40-80 mg/día) en los pacientes que han sufrido un Síndrome Coronario Agudo. Se desconoce la duración óptima del tratamiento intensivo, por lo que se recomienda reevaluar la necesidad del tratamiento a los 2 años y tener presente aspectos tan relevantes del mismo como la tolerancia y la adherencia.

13.- Se recomienda, en base a los resultados del estudio IMPROVE-IT, aún no publicado, el uso de la asociación simvatatina-ezetimiba como alternativa a la terapia intensiva con estatinas en pacientes con un SCA que no la toleren.

14.- En caso de intolerancia a las estatinas, se recomienda intensificar las medidas no farmacológicas, reducir la dosis o cambiar de estatina.

 Colofón: el texto anterior aclarará algunas dudas y, de forma indefectible, generará muchas otras. Es lógico pues, en poco más de 1.000 palabras, hemos querido resumir lo fundamental de una evidencia que es cambiante, con el único objetivo de promover un uso adecuado de unos fármacos que no están exentos, no lo olvidemos, de interacciones y efectos adversos, que no pueden, en ningún caso, sustituir el esfuerzo del paciente por llevar una vida saludable y que tienen un coste enorme para los servicios sanitarios y, por ende, para la Sociedad.

No obstante lo anterior, nuestra ecléctica propuesta no está formulada, ni mucho menos, como una verdad absoluta ni inmutable, aunque creemos que es fiel reflejo del estado de la cuestión en el momento actual. Claro que, como dijo Cantinflas, hay momentos en la vida que son verdaderamente momentáneos. Y en ésas estamos…

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9 comments

  1. Me gustaría saber tu opinión ante el doc. consenso de la SEC y el CEIPC publicado en Oct14 http://www.revespcardiol.org/es/posicionamiento-del-comite-espanol-interdisciplinario/articulo/90355271/ que se reafirma en la guía europea y los objetivos de cLDL. Si a pesar de sus diferencias, las guías van apuntando a no considerar objetivos ldl ¿ a qué seguir insistiendo en el 70 y demás? ¿ pueden acaso influir los nuevos fármacos superbajadores de cLDL que anden detrás(pienso mal, ya lo se)? ¿en algún sitio hay que colocar la ezetimiba?..
    Las nuevas guías también apuntan a no considerar mucho los TG y la dislipemia aterogénica, por lo que no se considera tratar con fibratos ni con los inútiles omegas3, pero nos encontramos , por ejemplo, que las 3 asociaciones de primaria nos regalan otro doc consensuado (también con ABBOTT-Pravafenix)) donde sí le dan importancia http://www.revespcardiol.org/es/consenso-expertos-sobre-propuestas-mejora/articulo/90263712/ , ¿será que hay que buscar donde colocarlos? . Ya no sabe una qué pensar.
    Por cierto ¿qué decir de todas las noticias que han ido saliendo estas navidades de que las grasas son buenas y que era una “conspiración” lo del colesterol?, hoy veo otro artículo donde habla una Dra de la AHA http://www.libertaddigital.com/ciencia-tecnologia/salud/2015-01-14/la-grasa-ya-no-es-mala-1276538018/.
    Fin del rollo, saludos

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    1. Hola, May:
      Intenté encontrar acomodo al documento de consenso al que aludes pero la longitud del post me hizo ser prudente y no abarcar más. De hecho, ya me han criticado algunos compañeros que es de una densidad mercurial… En fin, marca de la casa (a mi pesar).
      La lectura del documento me dejó en su día un sabor de boca amargo. Con todo el respeto para sus prestigiosos autores y las sociedades que los avalan, no entiendo que “la guía europea” sea la de los cardiólogos, ignorando (por ejemplo) al NICE, organismo que, por cierto, no contempla las cifras objetivo en sus recomendaciones. Tampoco entiendo su esfuerzo por cuadricular la evidencia e intentar calzar dichas cifras a cualquier precio. Las cifras objetivo surgieron en un momento dado a partir de la “hipótesis lineal”. Hipótesis cuyos postulados no se han demostrado como ciertos, que yo sepa, en ningún ensayo clínico. Y han desaparecido de las guías porque, a la vista de la evidencia actual, son insostenibles. Pero esto no lo digo yo (faltaría más) y a las pruebas me remito: (http://elrincondesisifo.es/2013/03/19/nature-las-cifras-objetivo-de-cldl-pierden-su-encanto-1/).
      En cuanto a los fármacos “que vienen” ya veremos cómo se posicionan, cuál es su seguridad relativa (con respecto a lo que hoy tenemos) y su eficacia en términos de morbimortalidad. No obstante, me temo que las estatinas pronto estarán amortizadas y la industria farmacéutica se pondrá “a otra cosa”.
      Por último, en referencia a las grasas, pones el dedo en un espinoso asunto que entronca con la industria alimentaria, sus hagañazas para vendernos más comida y las consecuencias en términos de Salud Pública. Para no extenderme y no caer en las redes de las teorías conspiranoicas recomiendo a los lectores este artículo (en realidad, 3):http://loquedicelacienciaparadelgazar.blogspot.com.es/2013/07/como-han-cambiado-las-recomendaciones.html.
      Gracias por tu comentario. Y un saludo.
      CARLOS

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  2. Hola Carlos, como siempre muy interesante todo lo que comentas pero esperaba algún comentario crítico sobre el estudio IMPROVE-it. Varios grupos de cardiólogos están preconizando el “less is better” de nuevo con las cifras de LDL a tenor de unos resultados que a mi parecer presentan muchas dudas. El resultado positivo de la variable combinada se alcanza por los pelos con un impacto clínico bastante dudoso y a un coste demasiado elevado.

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    1. Hola, Rosa:

      El estudio IMPROVE-IT no está, que yo sepa, publicado, por lo que es muy aventurado hacer recomendaciones sin haber evaluado previamente su metodología, objetivos, alcance de los resultados, etc. Y menos seguir insistiendo en un manido eslogan que no tiene respaldo evidencial.
      Pero vayamos por partes: en el punto 13 se enlaza el análisis que una fuente tan solvente como RxFiles hace de este estudio, en el que destacan (a mi juicio) 2 aspectos importantes: falta un comparador adecuado (que en el caso de pacientes con un SCA, no es simvatatina 40 mg, sino las estatinas incluidas en la denominada terapia intensiva) y los resultados obtenidos son muy modestos y de dudosa relevancia clínica.
      No obstante lo anterior, hay pacientes con un SCA que no toleran una terapia intensiva y en ese reducido nicho terapéutico la asociación simvastatina-ezetimiba podría tener su utilidad. Pero claro, en dura competencia con otras opciones, pues el principio básico en farmacología para estos casos, es el recogido en el punto 14 del post.

      Gracias por tu comentario. Un saludo.

      CARLOS

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