(Ann Intern Med) Tratamiento farmacológico de la HTA leve: tratar el riesgo y olvidarnos de las cifras

man-silhouette-shield-road-sign-street-sign-riskA horas del comienzo de la traca navideña, cuando los días trampa comienzan, Richard Smith ha dejado caer en el BMJ un artículo que, con el provocador título de Are some diets “mass murder”? y un demoledor subtítulo From low fat to Atkins and beyond, diets that are based on poor nutrition science are a type of global, uncontrolled experiment that may lead to bad outcomes nos alerta, ahora que entramos en campaña, sobre la dificultad que tiene sustentar las distintas propuestas dietéticas en una sólida evidencia, lo que ha permitido que se establezcan como verdades absolutas una serie de mitos, hipótesis, posiblemente interesados -como la de la presunta maldad de las grasas- que, por fin, comienzan a tambalearse.

Pero más allá de este artículo, interesante para quienes dan a diario consejo dietético o tienen en la Nutrición y la Dietética un tema mascota, hoy se ha producido una conjunción de publicaciones interesantes con un denominador común: la hipertensión arterial. De todos ellos hemos dado cuenta en Twitter, pero nos vamos a centrar en uno aparecido en Annals of Internal Medicine que ha tenido como objetivo investigar si el tratamiento farmacológico de la presión arterial previene los episodios cardiovasculares y las muertes en personas con una HTA de grado 1 (140-159/90-99 mm Hg). Éstas son sus interioridades y así lo  hemos contextualizado…

Metodología: revisión sistemática y metaanálisis de los ensayos clínicos aleatorizados incluidos en el Blood Pressure Lowering Treatment Trialist’s Collaboration y otros estudios identificados con el objetivo de actualizar una revisión anterior de la Cochrane. Se describe la estrategia de búsqueda. Se describen los criterios de inclusión. Se analizaron los datos a nivel individual. Se evaluó la calidad (riesgo de sesgos) de los estudios incluidos. Se investigaron las variables especificadas en el protocolo del BPLTTC: eventos cardiovasculares totales (ACV, episodios coronarios, ICC o muerte de origen cardiovascular) o cada uno de estos resultados de forma independiente y las muertes totales.La mediana de seguimiento fue de 4,4 años.

Resultados: la revisión de la Cochrane se completó con 6.361 pacientes del BPLTTC que cumplieron los criterios de inclusión (n=15.266) la mayoría de los cuales eran diabéticos. Los resultados son estadísticamente significativos sólo para ACV (0,72; IC95% 0,55-0,94) muerte de origen cardiovascular (0,75; IC95% 0,57-0,98) y muertes totales (0,78; IC95% 0,67-0,92). Resultados completos en Figura y tabla 2.

Conclusión de los autores: es probable que el tratamiento antihipertensivo prevenga los ACV y la muerte en pacientes con una HTA de grado 1 no complicada.

Fuente de financiación: Swedish Heart-Lung Foundation, Swedish Research Council, Australian Research Council y National Health and Medical Research Council of Australia.

Comentario:  contextualizar este estudio requiere no olvidar la publicación previa de otros, como la revisión de la Cochrane ya mencionada (conclusión: Antihypertensive drugs used in the treatment of adults (primary prevention) with mild hypertension (systolic BP 140-159 mmHg and/or diastolic BP 90-99 mmHg) have not been shown to reduce mortality or morbidity in RCTs) un metaanálisis recientemente publicado en Lancet por la BPLTTC (conclusión: Lowering blood pressure provides similar relative protection at all levels of baseline cardiovascular risk, but progressively greater absolute risk reductions as baseline risk increases.) y el post titulado Valores objetivo en HTA: historia de un despropósito que desgranaba un artículo del JAMA Intern Med (conclusión: a la vista de la montaña de evidencia sobre el despilfarro y los daños ocasionados, es hora de que volvamos al nivel de 160/100 mm Hg para tratar con fármacos la HTA en personas sanas).

Con estos antecedentes resuenan en nuestros oídos los ecos de la batalla que se libra en torno a la conveniencia o no de tratar a los pacientes sanos con una HTA leve. En nuestra humilde opinión, hay que tener en cuenta varios factores:

– El metaanálisis de hoy no deja de ser un remake de los datos de pacientes individuales de estudios previamente publicados en los que se ensayaron distintos fármacos, con distintos objetivos y distintos criterios de inclusión y exclusión centrados, a diferencia de la Cochrane, en la eficacia antes que en la seguridad de los tratamientos.

– Los resultados son discretos y se expresan en HR, no en reducciones absolutas del riesgo, NNT y NNH, con sus intervalos de confianza y están lastrados por un número de eventos pequeño, ojo, a pesar de haber escudriñado los resultados de más de 15.000 pacientes. De ahí que los autores hablen de probabilidades, tendencias y sean extremadamente cautelosos en sus afirmaciones.

– El estudio insiste en una perspectiva hipertensiocéntrica, ya vista en las recomendaciones de la JNC que parece olvidar que la HTA es sólo un factor de riesgo (de los muchos conocidos y modificables) y que el objetivo último no es alcanzar unas determinadas cifras -discutidas y discutibles- sino disminuir el riesgo cardiovascular del paciente.

– Los autores (y nosotros) echan en falta A definitive, adequately powered, large-scale trial among patients with uncomplicated grade 1 hypertension (…) but the likehood tha such a trial will be done seems small (…) en una confesión pública del verdadero alcance de este metaanálsis. Una importante laguna del conocimiento más, que a nadie parece importar a pesar de la insistencia en recomendar el tratamiento farmacológico de la HTA leve en personas, desde un punto de vista cardiovascular, sanas.

En este orden de cosas, no debemos olvidar -para finalizar- que el riesgo conferido por la presión arterial, es un continuo que no admite dicotomías (ahora sí, ahora no). Por esta razón es imprescindible valorar el riesgo cardiovascular del paciente y, sabiendo que a mayor riesgo, mayor beneficio podemos esperar del tratamiento, diseñar un plan de actuación multifactorial, con aquél como protagonista, para ir modificando dicho riesgo. Y que en el plan aludido es importante tener en cuenta medidas para modificar los hábitos de vida no saludables, medidas de tipo farmacológico, así como los daños previsibles derivados de los medicamentos y los costes asociados.

Terminamos aquí la andadura de Sala de lectura en 2014. Ha sido un año -otro- apasionante en que nuestras reflexiones, ensoñaciones,  tinos y desatinos han contado con tu respeto, complicidad e inestimable colaboración. Te deseo que pases una feliz Nochebuena en compañía de tus seres queridos y, en unos días, seguiremos adelante. Nos espera 2015 ♠

8 comments

  1. Gracias por tus estupendas reflexiones, Carlos. Continuaremos siguiéndote en 2015 ¡Feliz Año! Al menos que sea para ti tan gratificante como el que dejamos ;-)

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