Hipertensión arterial

Seguridad y recomendaciones de uso del olmesartán

enorme-banco-de-pecesHoy queremos dedicar esta entradilla a 2 publicaciones que nos han parecido de particular interés por su capacidad para modificar la práctica clínica. La primera de ellas confirma una vieja sospecha y es que el uso de guantes no estériles no aumenta el riesgo de infección en la cirugía menor, que es la que habitualmente se hace en los centros de salud, en un ambiente no estéril. Parafraseando a The Beatles, los autores titulan el artículo all you need is glove. Pero no es imprescindible, en estas circunstancias, que los guantes sean estériles.

La siguiente publicación derriba el mito de los comprimidos de ácido acetilsalicílico con cubierta entérica. Teóricamente, esta forma farmacéutica disminuye el riesgo de sufrir una reacción adversa gastrointestinal al liberar el principio activo al calor del pH alcalino del duodeno y evitar la potencial acción erosiva sobre la mucosa gástrica. No obstante, al pasar del plano teórico al práctico se ha observado que no hay una evidencia sólida de que disminuyan los mencionados efectos adversos y que, además, hay indicios (de momento, no concluyentes) de que la cubierta entérica reduce la eficacia antiagregante del ácido acetilsalicílico. Ahí es nada.

La entrada de hoy versa sobre el olmesartán fármaco que, como habrás oído, ha dejado de financiarse en Francia hace unos meses por cuestiones de seguridad. Vamos a recapitular, ver las novedades recientemente publicadas y, con estos mimbres, formular unas sencillas recomendaciones… (más…)

(BMJ) Antihipertensivos y diabetes o la (imperiosa) necesidad de evaluar las GPC

BAOkvBACMAAA6ZO.jpgLos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) continúan su particular viacrucis y, sin en un principio parecía que las infecciones génito-urinarias iban a ser su talón de aquiles, de momento el riesgo de cetoacidosis ha hecho que la AEMPS (franquicia española del PRAC) haya introducido nuevas recomendaciones dirigidas a profesionales sanitarios y pacientes.

Pero hoy no nos vamos a centrar en el tratamiento de la hiperglucemia diabética, sino en el de la hipertensión, porque se ha publicado un meta-análisis en el BMJ que ha tenido como objetivo evaluar los resultados obtenidos con los bloqueantes del sistema renina-angiontensina (SAR) en comparación con otros antihipertensivos en pacientes diabéticos. Sus resultados han sorprendido a algunos tuiteros, así que vamos a desentrañarlos e intentar contextualizarlos a ver si son una novedad o más de lo mismo… (más…)

Cifras objetivo en HTA: la parte y el todo

shocking-effects-of-deforestation-exposed-in-ads-80370Son varias las ocasiones, en que nos hemos referido en Sala de lectura a la batalla de la hipertensión arterial que, periódicamente, al son de un nuevo estudio o nueva guía, modifica, o intenta modificar, las cifras objetivo de presión arterial en tales o cuales pacientes. Así, en 2013 difundimos la rocambolesca historia de dichas cifras a la sombra de una magnífica publicación del JAMA Intern Med. Ese mismo año se publicó la 8ª edición de las guías del Joint National Committee de las que, con sorna y alivio, destacamos que, por fin, se basaban en la evidencia. Y a su contenido le dedicamos un post. Más recientemente, hace ahora un año, publicamos una nueva entrada en la que nos centrábamos en la idoneidad del tratamiento farmacológico en la HTA de grado 1 a cuenta de un meta-análisis aparecido en Ann Intern Med cuyos resultados intentamos contextualizar.

En torno a las cifras objetivo giran aspectos clave como el sobrediagnóstico y la medicalización innecesaria, por un lado, y el legítimo deseo de conocer qué valores de presión arterial son los más recomendables para prevenir las complicaciones asociadas a este factor de riesgo cardiovascular. Todo ello, intentando no caer en una perspectiva medicalizadora (no todo el tratamiento es farmacológico) ni hipertensiocéntrica, pues el paciente y su riesgo cardivascular, van mucho más allá de los valores de sistólicas y diastólicas.

En este contexto, este año se ha publicado el estudio SPRINT, promovido por los National Institutes of Health norteamericanos que tuvo como objetivo contrastar la hipótesis de que unos objetivos de PA inferiores (p.ej. PS <120 mmHg) reducirían los eventos más que las cifras objetivo actualmente establecidas, en pacientes de alto riesgo cardiovascular no diabéticos. Como sabes, los autores concluyeron que en estos pacientes una PS objetivo <120 mm Hg, comparada con una PS objetivo <140 mm Hg disminuía las tasas de eventos cardivasculares mortales y no mortales, así como la mortalidad por cualquier causa, aunque al precio de tasas significativamente mayores de algunas reacciones adversas. (más…)

(Ann Intern Med) Tratamiento farmacológico de la HTA leve: tratar el riesgo y olvidarnos de las cifras

man-silhouette-shield-road-sign-street-sign-riskA horas del comienzo de la traca navideña, cuando los días trampa comienzan, Richard Smith ha dejado caer en el BMJ un artículo que, con el provocador título de Are some diets “mass murder”? y un demoledor subtítulo From low fat to Atkins and beyond, diets that are based on poor nutrition science are a type of global, uncontrolled experiment that may lead to bad outcomes nos alerta, ahora que entramos en campaña, sobre la dificultad que tiene sustentar las distintas propuestas dietéticas en una sólida evidencia, lo que ha permitido que se establezcan como verdades absolutas una serie de mitos, hipótesis, posiblemente interesados -como la de la presunta maldad de las grasas- que, por fin, comienzan a tambalearse.

Pero más allá de este artículo, interesante para quienes dan a diario consejo dietético o tienen en la Nutrición y la Dietética un tema mascota, hoy se ha producido una conjunción de publicaciones interesantes con un denominador común: la hipertensión arterial. De todos ellos hemos dado cuenta en Twitter, pero nos vamos a centrar en uno aparecido en Annals of Internal Medicine que ha tenido como objetivo investigar si el tratamiento farmacológico de la presión arterial previene los episodios cardiovasculares y las muertes en personas con una HTA de grado 1 (140-159/90-99 mm Hg). Éstas son sus interioridades y así lo  hemos contextualizado… (más…)

Tres evidencias primaverales

Abla. Primavera 2014Esta fría mañana de martes hemos encontrado en las redes 3 publicaciones dignas de mención. La primera de ellas, publicada en JAMA of Internal Medicine es un meta-análisis que ha tenido como objetivo evaluar de forma separada el impacto de IECA y ARA-II sobre la mortalidad por cualquier causa, la mortalidad cardiovascular y los principales episodios cardiovasculares graves, en pacientes diabéticos. Los habituales de este blog recordarán que hace unos meses dedicamos una entrada a una revisión sistemática publicada en el BMJ similar a ésta y con conclusiones muy parecidas. Si entonces se concluía que, con los efectos renoprotectores y la superioridad de los IECA en pacientes con diabetes y con la evidencia actual, no es posible demostrar un efecto superior de los ARA-II en esta indicación, ahora llueve sobre mojado cuando los autores afirman que los IECA reducen la mortalidad por cualquier causa, la mortalidad cardiovascular y los principales episodios cardiovasculares graves, mientas que los ARA-II no son beneficiosos en dichas variables de resultado. Como vemos, se amontona la evidencia que apunta a que los IECA, en pacientes con DM, son una opción terapéutica superior a ARA-II en variables de resultado orientadas al paciente por lo que, a estas alturas, es poco probable que se publiquen nuevos estudios que cuestionen estos resultados. Por tanto, como dijimos en octubre, en pacientes hipertensos diabéticos, los IECA son los fármacos de primera elección y los ARA-II una alternativa; todo lo contrario de lo que repite ad nauseam, el mantra publicitario.

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(JAMA) La 8ª edición de la guía de HTA de la JNC se basa, al fin, en la evidencia

Background-to-the-Hypertension-Guideline-004496-800x600pxEnfilamos la recta final del año con la recuperación, por fin, del dominio http://www.elrincondesisifo.es (ojo, es necesario actualizar la suscripción por RSS) que había quedado en un limbo informático del que nos ha costado casi un año sacarlo. Una vez resuelto el problema (con dinero, claro está) luce de nuevo como santo y seña de una aventura que comenzó en el año 2000. Pero la noticia de la semana no es ésta, sino -como muchos habréis leído por ahí- la publicación en The Journal of the American Medical Association de la 8ª edición de la guía de HTA del Joint National Committee, que viene acompañada de 3 comentarios editoriales (1, 2 y 3). Nada menos que una década ha transcurrido desde la última versión disponible, tiempo en el que han pasado muchísimas cosas algunas de las cuales abordaremos en el comentario. Pasamos a ver rápidamente sus recomendaciones y entramos en harina. Son éstas… (más…)

(BMJ) En pacientes hipertensos diabéticos los IECA son los fármacos de primera elección

drug-samples-piggy-bank-1024x872Hace algo más de 3 años publicamos un post titulado La evidencia es clara: los IECA son de elección y los ARA-II, la alternativa cuyo título delataba las conclusiones a las que llegábamos tras leer un boletín del extinto MeReC sobre el tema. Pasado este tiempo, se ha publicado en el British Medical Journal una revisión sistemática que ha tenido como objetivo evaluar los efectos de las distintas clases de inhibidores del sistema renina angiontensina y otros antihipertensivos, en monoterapia o combinados, sobre la supervivencia y las variables de resultado renales en pacientes diabéticos. Menuda combinación: antihipertensivos, diabetes e impacto sobre la mortalidad. Con semejante objetivo, no podíamos dejar pasar este estudio sin hincarle el diente, así que nos hemos puesto manos a la obra y esto es lo que hemos sacado en claro… (más…)

(JAMA Intern Med) Valores objetivo en HTA: historia de un despropósito

saltar-muroEn la práctica asistencial es adecuado tener cifras que nos sirvan de referencia para conocer  la evolución del paciente y/o su enfermedad. Actualmente, tenemos cifras para todo, por lo que es habitual ver los bolsillos de las batas y las mesas de las consultas llenas de tablas, algoritmos y árboles de decisión repletos de números que, puede pasar, ni entendamos ni apliquemos correctamente. Con todo esto, lo peor de tanto dígito -en una Sociedad claramente anumérica– es perder la perspectiva de que lo más importante es el paciente y que las recomendaciones farmacoterapéuticas que de ellos emanen no tengan un fundamento científico sólido. Algo así hemos denunciado en este blog a cuenta de los valores objetivo del cLDL y también salió a relucir -con la DM como protagonista- en una mesa redonda del pasado congreso de la Semfyc.

Otros números que cantan son los valores objetivo de la presión sanguínea. Hace 20 años, al calor de la comercialización de nuevos antihipertensivos, no se hablaba en atención primaria de otra cosa que no fuera la HTA, factor de riesgo que fue elevado a la categoría de enfermedad en los altares de los popes de la cosa. Hoy todo está en discusión y, como hemos leído en un artículo que hemos traducido y adaptado para vosotros, hay autores que se rebelan contra la verdad única que tratan de imponernos al margen de las evidencias. Sólo te pedimos que pases, leas y luego, cómo no, saques -en este espinoso asunto- tus propias conclusiones… (más…)

Consensuando hacia el deslizamiento terapéutico

diseasemongerRecientemente, se ha publicado en la Revista Española de Cardiología la versión 2012 de la Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica, documento de consenso que se presenta como una guía de práctica clínica al que invitamos a dar –herramienta Agree en mano- un repaso sobre la metodología seguida, la formulación de las recomendaciones y el respaldo evidencial de las mismas. Aunque el inicio de dicha guía -profusamente documentada y cuya lectura recomendamos– es prometedor, el primer tropezón lo sufrimos al comprobar que la página web donde se especifican los criterios de calidad para desarrollar la guía (www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules) no está disponible y que las alusiones a los niveles de evidencia y el sistema GRADE que aparecen al inicio del texto, no volvemos a verlas más.

El ejemplo de la presión arterial: al consultar la guía hemos buscado algo tan concreto como sus recomendaciones sobre la presión arterial. Y ésto es lo que nos hemos encontrado… (más…)

(Aten primaria) Inercia terapéutica en atención primaria ¿síntoma o enfermedad?

Apuntamos hoy dos novedades interesantes en relación a las tiazolidindionas: en el British Medical Journal se ha publicado una revisión sistemática y meta-análisis de estudios observacionales que ha tenido como objetivo comparar, en pacientes con DM2, el efecto de rosi y pioglitazona sobre variables de tipo cardiovascular y la mortalidad. Los resultados de este estudio, que contó con el patrocinio de los National Institutes of Health, son modestos -a decir de los autores- pero estadísticamente significativos: en términos de NNH, tratar este tipo de pacientes con rosiglitazona en lugar de con pioglitazona produce 170 IAM, 649 casos de ICC y 431 muertes, por cada 100.000 pacientes tratados con una glitazona. Números fríos que a algunos les pueden parecer insignificantes, pero que no lo son habida cuenta que, a nivel poblacional, los pacientes tratados con estos fármacos se cuentan por centenares de miles, a pesar de que el nicho terapéutico de las glitazonas en el tratamiento de la DM2 es pequeño.

¿Qué hemos aprendido de la trapisonda de estos fármacos? A juzgar por el editorial de Víctor Montori (@vmontori), que comenta este estudio, bastante poco: basta echarle un vistazo a los perfiles de prescripción para ver que, posiblemente,  los nuevos antidiabéticos (gliptinas y análogos del GLP-1) se están prescribiendo mucho más de lo esperado, en relación a la evidencia actual de su seguridad y eficacia y que las estratosféricas cifras que han alcanzado en un tiempo récord, se deban más a una intensa promoción que a un riguroso análisis de su coeficiente beneficio/riesgo. Termina el editorial con la siguiente frase: Has the corruption of healthcare advanced so far that it is unreasonable, even naive, to expect responsible drug companies, enlightened regulators, and thoughtful prescribers? Pregunta dura, que debemos responder todos en función de nuestras responsabilidadades. Y todo ello -y esta es la segunda novedad- el día en el que Marisol Galeote nos cuenta, entre otras cosas, que la EMEA ha decidido investigar la asociación entre el uso de pioglitazona y el riesgo del cáncer de vejiga.

Nuestro estudio de hoy está en la recámara de Atención Primaria y con el título Inercia terapéutica en pacientes hipertensos asistidos en atención primaria en España,  ha tenido como objetivo conocer el grado de IT y determinar los factores asociados al paciente, médico y organización sanitaria en este tipo de pacientes. Vamos a ver qué da de sí su contenido… (más…)