Hoy vamos a dedicar una entrada breve a un asunto aparentemente menor, pero con una gran incidencia en la calidad de vida de los pacientes: el parkinsonismo causado por el tratamiento farmacológico. No son pocos los pacientes -sobre todo muy ancianos y con tratamientos complejos- que sufren una sintomatología que, en ocasiones, podemos evitar teniendo esta cuestión como red flag sobre la mesa. Así que, sin más dilación, vamos a dejar en el chuletario unas pinceladas de una cuestión sobre la que hemos visto mucho publicado en inglés y poco en castellano.

Introducción El parkinsonismo se define como un síndrome neurológico caracterizado por la aparición de síntomas como temblor de reposo, rigidez, acinesia (bradicinesia) e inestabilidad postural. Después de la enfermedad de Parkinson, el tratamiento farmacológico es la segunda causa de parkinsonismo y se caracteriza por la aparición de los síntomas días o semanas después del inicio del fármaco problemático.

El parkinsonismo causado por la medicación puede ser clínicamente indistinguible del Parkinson idiopático aunque hay técnicas de neuroimagen (PET, SPECT) que pueden ayudar a diferenciarlos. Esta diferenciación puede ser importante para el paciente ya que la sintomatología puede revertirse modificando el tratamiento. Por otra parte, hay estudios que asocian estrechamente la aparición de parkinsonismo debido al tratamiento con el riesgo de incidencia de enfermedad de Parkinson idiopática, aunque es posible que dicha asociación no sea causal, sino que aquel desenmascare una afección subclínica preexistente. En consecuencia, el diagnóstico de parkinsonismo farmacológico en ancianos puede utilizarse como un indicador potente de la incidencia de enfermedad de Parkinson.

¿Qué fármacos producen parkinsonismo? Cualquier medicamento que interfiera la transmisión dopaminérgica puede causar parkinsonismo y específicamente los bloqueadores del receptor de la dopamina tipo 2 (D2).

Entre estos, el ejemplo prototípico son los antipsicóticos, de los que hablaremos a continuación. También hay antieméticos y procinéticos cuyo uso se asocia a la aparición de los síntomas descritos, como la metoclopramida y la proclorperazina (no disponible en España). En cuanto a la primera, un apunte para recordar las restricciones de uso decretadas por la Agencia Europea de Medicamentos hace una década, por motivos de seguridad. La domperidona, por su parte, se asocia a un bajo riesgo de parkinsonismo, aunque se han notificado casos.

El parkinsonismo asociado a los antipsicóticos de 1ª generación se ve influido por la potencia, dosis y vía de administración del fármaco, de tal forma que a mayor potencia y dosis, mayor riesgo de efectos adversos, particularmente si se administra como supositorios o por vía intramuscular.

En los antipsicóticos de 2ª generación el parkinsonismo es menos frecuente por su farmacodinamia (menor afinidad por los receptores D2 y mayor por otros, de tipo serotoninérgico, histaminérgico y colinérgico, principalmente). Entre estos fármacos, los de mayor riesgo son: lurasidona, olanzapina, paliperidona, risperidona y ziprasidona. De hecho, se considera que dosis elevadas de olanzapina y risperidona conllevan un riesgo de parkinsonismo similar al de los antipsicóticos de 1ª generación. En el otro extremo se encuentran la clozapina y la quetiapina, mientras que otros, como aripiprazol o brexpiprazol (no disponible en España) son, por su mecanismo de acción, estabilizadores de la dopamina, por lo que comportan un bajo riesgo de dicha reacción adversa. En cuanto a la asenapina, de reciente comercialización, se necesitan más evidencias para determinar el riesgo.

Un caso singular lo constituye la trimetazidina, a la que dedicamos un post en su día tras la publicación de la nota de seguridad que restringía sus indicaciones por la aparición de síntomas neurológicos durante su utilización, entre ellos, parkinsonismo.

Como factores de riesgo, se han descrito los siguientes: edad avanzada, sexo femenino, dosis elevadas, incremento rápido de la dosis, historial personal de síntomas extrapiramidales, historial familiar de Parkinson, demencia e infección por VIH.

Comentario Como hemos visto en el texto de la entrada, hay fármacos de uso muy común en ancianos cuyo uso incrementa notablemente el riesgo de sufrir síntomas que pueden ser confundidos con los del Parkinson, impactando gravemente en la calidad de vida de los pacientes. Para minimizar el riesgo, podemos, recogiendo sedal, las siguientes recomendaciones:

• Reducir en la medida de lo posible el uso de fármacos que produzcan alteraciones de la movilidad y, en particular, parkinsonismo.
• Seleccionar en cada ocasión el fármaco menos conflictivo, sobre todo en pacientes que acumulen uno o varios factores de riesgo añadido.
• Como todo lo anterior no siempre es posible, restringir el uso del fármaco en cuestión a la mínima dosis eficaz, durante el mínimo tiempo posible.

Si aún así aparecen los efectos adversos, la mejor opción es plantear la interrupción del tratamiento con el fármaco señalado. La prescripción de antiparkinsonianos iniciaría una cascada terapéutica de incierto final, habida cuenta que estos fármacos no son muy eficaces en estos casos.

En el caso concreto de los antipsicóticos -auténticos protagonistas, cuando de hablar de parkinsonismo de origen farmacológico se trata- nada como evitar la cronificación para lo cual se recomienda revisar la necesidad de continuar el tratamiento cada 3 meses, tal y como se recomienda aquí.

Dicen que fue Sócrates quien dijo aquello de No puedo enseñar nada a nadie. Solo puedo hacerles pensar. Y ese es el verdadero objetivo de esta entrada: invitarte a reflexionar sobre un problema real y, a veces, olvidado. Todos a pensar…