(N Eng J Med) Edoxabán versus warfarina en pacientes con fibrilación auricular

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Esta semana el BMJ Open ha publicado un estudio observacional  que ha vuelto a asociar el uso de estatinas con un incremento importante del riesgo de desarrollar DM y superior a otros fármacos prescritos para modificar el riesgo cardiovascular de los pacientes. Estos resultados van en la línea de lo que ya se sabía y han sido corroborados en el sumario de la evidencia aparecido en JAMA sobre el uso de estatinas en prevención primaria, cuya lectura recomendamos para tener a mano los impresionantes datos del incremento de prescripción (y de ventas) registrados en EE. UU. o Reino Unido en los últimos años. Dichos resultados dejan cada vez más clara la necesidad de una estricta evaluación del riesgo individual del paciente pues, como se observa, el riesgo de provocar una diabetes es superior, tras 5 años de tratamiento, que el de disminuir la mortalidad. De la modificación de hábitos de vida, la perspectiva colesterolocéntrica y la eficiencia, ni hablamos. Hoy, no toca.

Imagen1De lo que sí queremos hablar es de edoxabán, un nuevo anticoagulante oral (inhibidor directo del factor Xa, como apixabán, como rivaroxabán, como fondaparinux) que ha sido protagonista de un extensísimo ensayo clínico (n=21.105 pacientes) publicado en The New England Journal Of Medicine cuyo nombre de guerra es ENGAGE AF-TIMI 48.  Pasamos a diseccionar su contenido

Metodología: ensayo clínico de no inferioridad aleatorizado (se describe el método de aleatorización) doble ciego (no se describe el cegamiento de los tratamientos) en el que se comparó 2 dosis de administración única diaria de edoxabán (60 y 30 mg) con warfarina (dosis ajustada para INR entre 2,0-3,0) en pacientes con un riesgo moderado-alto de sufrir una FA (mediana de edad 72 años; CHADS≥2; con FA documentada). Los criterios de exclusión más relevantes fueron: ClCr≤30 ml/min; SCA; estenosis mitral moderada-severa; alto riesgo de hemorragia. La variable de resultado principal fue una combinada de ACV o embolismo sistémico. La variable de seguridad principal fue la hemorragia grave (se define). La mediana de seguimiento fue de 2,8 años. La dosis de edoxabán se disminuyó a la mitad si: ClCr=30-50 ml/min o peso≤60 kg o el paciente tomaba verapamilo, quinidina o dronedarona. Al final del estudio se continuó de forma abierta la anticoagulación (período predefinido en el protocolo). Análisis por intención de tratar.

Resultados: (ver tabla 2). La tasa anual de la variable principal fue de 1,50% con warfarina (mediana de tiempo en rango terapéutico del 64,8%) 1,18% con la dosis alta de edoxabán (HR: 0,79; IC97,5% 0,63-0,99; p<0,001 para la no inferioridad) y 1,61% con la baja (HR: 1,07; IC97,5% 0,87-1,31; p=0,005 para la no inferioridad). En el análisis por intención de tratar hubo una tendencia favorable en la dosis alta de edoxabán vs warfarina (HR: 0,87; IC97,5% 0,73-1,04; p=0,08) y desfavorable en la baja (HR: 1,13; IC97,5% 0,96-1,34; p=0,10). La tasa anual de hemorragias fue de 3,43% para warfarina vs 2,75% con la dosis alta de edoxabán y 1,61% de la baja. Las diferencias fueron estadísticamente significativas.

Conclusión de los autores: los dos regímenes de administración única diaria de endoxabán ensayados fueron no inferiores a warfarina en relación a la prevención de ACV o el embolismo sistémico y su uso se asoció a tasas significativamente inferiores de hemorragia y muerte de origen cardiovascular.

Fuente de financiación: Daiichi Sankyo Pharma Development.

Comentario: el ENGAGE AF-TIMI 48 es un macroensayo clínico pivotal en base a cuyos resultados el laboratorio promotor solicitará, previsiblemente, la indicación de prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FA no valvular. Del estudio, además de su gran tamaño muestral, la duración del seguimiento y el elevado porcentaje de tiempo en el que los pacientes tratados con warfarina permanecen en rango, destacamos los ajustes posológicos de edoxabán, de complejo encaje en los resultados obtenidos. Respecto a éstos, si bien son favorables al nuevo anticoagulante, sólo son estadísticamente significativos en la variable de eficacia con la dosis superior y con una reducción absoluta del riesgo más que discreta.

Sea como fuere, edoxabán presenta su candidatura en un mercado cada vez más complejo y competido en el que es clave la ausencia de estudios comparativos entre las opciones terapéuticas que aspiran a desbancar a las cumarinas. Mientras dichos estudios se publican y se aclara el algoritmo de decisión, herramientas como la publicada por el National Prescribing Service son de gran ayuda para calibrar el perfil de paciente que puede beneficiarse de un tratamiento concreto. En su defecto, el documento de visado cuyo contenido emana del informe de posicionamiento terapéutico sirve también para orientar la prescripción y no olvidar aspectos clave de seguridad. Papeles vs apps.  Pero es que en España, somos muy de papeles…

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