Dabigatrán en la prevención de la TEV en pacientes sometidos a cirugía ortopédica

anticoagulanteEl otro día, se preguntaba Vicente Baos en su blog cuánto cuesta que todo el mundo hable a la vez de un fármaco, en este caso de dabigatrán (Pradaxa, Boehringer Ingelheim Pharma). Seguramente mucho dinero, pero esto es sólo una inversión de la que imaginamos se obtendrán pingües beneficios. Si queremos saber más de este fármaco del que dicen es el sustituto natural del acenocumarol (Sintróm, Novartis Farmacéutica) en la fibrilación auricular recomendamos acudir al EPAR (European Public Assessment Report) del fármaco en cuestión, publicado por la Agencia Europea de Medicamentos y la ficha técnica que tradicionalmente ha redactado la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Con asombro descubriremos que, pese a todo lo que se ha hablado en los últimos días, la única indicación autorizada hasta el momento para dabigatrán es la prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla, programadas en ambos casos. Mientras que en la ficha técnica del Sintrom se lee que está indicado en el  tratamiento y profilaxis de las afecciones tromboembólicas. Y entre ellas, las potencialmente debidas a una fibrilación auricular, a la sazón la arritmia cardíaca más frecuente en la práctica clínica (Wikipedia dixit) con una prevalencia en la población española mayor de 60 años de un 8,5% según el estudio PREV-ICTUS. Recapitulando, no es fácil adivinar que Boehringer Ingelheim está preparando el terreno para una nueva indicación mucho más golosa que la actual, por la base poblacional de la enfermedad y por el uso crónico de un fármaco cuyo precio es elevado. De hecho, esta misma semana The New England Journal of Medicine ha publicado un estudio titulado Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation que nos pone sobre la pista y al que dedicaremos una tarde. Pero ¿cómo ha sido evaluado dabigatrán en la prevención del TEV en cirugía ortopédica?. A continuación, reproducimos lo que dicen algunas fuentes que consideramos de toda confianza, para conocer más de este fármaco que, hasta la fecha, se ha movido más en el ámbito hospitalario que en el de la atención primaria:

  • Prescrire: dabigatrán no aporta nada nuevo. Dos ensayos clínicos han demostrado que no es más eficaz que enoxaparina y que no produce menos efectos adversos hemorrágicos.
  • Sacylime: su elevado coste, la escasa experiencia de uso y las limitaciones de los estudios realizados impiden presentar a dabigatrán como una alternativa equivalente a enoxaparina en la indicación actualmente autorizada. Por tanto, las HBPM siguen siendo el tratamiento de elección.
  • MTRAC: la evidencia de la eficacia de dabigatrán se considera relativamente sólida, en base a dos ensayos clínicos, doble ciego, en los que a una dosis de 150 ó 220 mg/día demostró no inferioridad frente a enoxaparina 40 mg/día. Como la mayoría de los pacientes deben de recibir el tratamiento al alta, el papel de este fármaco en atención primaria es poco relevante.
  • CADTH: recomienda su no inclusión en el listado de fármacos financiados con dinero público y muestra su preocupación por el uso fuera de indicación que se puede hacer de este fármaco (tratamiento de la trombosis venosa profunda y el SCA y profilaxis en pacientes con fibrilación auricular).
  • LNDG: afirma en su informe que los estudios pivotales (RE-MODEL y RE-NOVATE) demostraron que dabigatrán no es inferior a enoxaparina en esta indicación. Ambos estudios utilizaron amplios márgenes de no inferioridad, lo que hace que no tengan poder estadístico para detectar diferencias clínicamente significativas entre los fármacos estudiados. Este aspecto del diseño de los ensayos reduce la confianza en las conclusiones que podemos extraer de la eficacia relativa de las HPBM y dabigatrán.
  • NICE: recomienda el uso de dabigatrán como una opción terapéutica más en sus indicaciones.
  • Comisión de Farmacia del Hospital Son Dureta: para la prevención del TEV en cirugía ortopédica electiva, dabigatrán, rivaroxabán y enoxaparina presentan unos costes y unos beneficios muy similares, se consideran equivalentes clínicos y equivalentes en coste-efectividad. Podrían clasificarse como homólogos para los pacientes hospitalizados y tener en cuenta la facilidad de la administración oral para los pacientes ambulatorios. La aportación de dabigatrán es modesta y debemos extremar las precauciones para que su uso se ajuste a las evidencias disponibles, en la indicación en cirugía ortopédica y en la duración recomendada de los tratamientos. Debemos evitar que su facilidad de administración oral y su potencial uso sin necesidad de controles de coagulación, nos haga asumir mayores riesgos, al disminuir el control y adherencia al tratamiento por parte del paciente o por su prescripción off label en indicaciones todavía no evaluadas adecuadamente. No se incluyó en la GFT del hospital.

Como resumen de todo lo leído, dabigatrán fue en su día autorizado en base a dos estudios pivotales de no inferioridad cuyo diseño es discutible y discutido. El fármaco no está exento de potenciales problemas de seguridad y, a diferencia de las HBPM, carece de antídoto en caso de intoxicación. La notificación de RAM asociadas a su uso es de gran importancia para mejorar el conocimiento actual de su perfil de seguridad. Dabigatrán centra su atractivo en que se administra por vía oral pero, en base a la evidencia actual, debe reservarse para pacientes seleccionados en las indicaciones actualmente autorizadas.

4 comments

  1. muy impresionante pero como ustedes lo comentan aun falta tiempo y mas evidencia para poder utilizarlo en otras patologias por tal motivo seguira siendo warfarina y heparina de bajo peso molecular la eleccion para profilaxis y tratamiento

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  2. yo he participdo de este estudio y me parece que el dabigatran es un farmaco mucho mas seguro y tiene menos riezgo de hemorragias en pcientes con fibrilacion auricular el unico poblemas es e costo altisimo para e paciente

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  3. Que ocurre cuando a un paciente se le receta en sustitución del simtron, porque este último le provoca hemorragias intestinales, y no ha sido ni será operado de cadera o rodilla? ¿No se lo pueden dar por válido en la inspección de medicamentos?

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