(Ann Intern Med) La combinación de hipolipemiantes no parece ser mejor que las estatinas a altas dosis

plaque-atherome3Algunas guías de práctica clínica recomiendan, en pacientes de alto riesgo cardiovascular, unas cifras objetivo de colesterol muy bajas que difícilmente se alcanzan utilizando estatinas en monoterapia. En este tipo de pacientes, la estrategia pasa por ir aumentando progresivamente las dosis o añadir otros fármacos hipolipemiantes. Pero, ¿cuál de ellas es la mejor? Con el objetivo de responder a esta pregunta, se ha publicado en la sección Early-Release Article de la revista Annals of Internal Medicine un estudio titulado Systematic Review: Comparative Effectiveness and Harms of Combinations of Lipid-Modfying Agents and High-Dose Statin Monotherapy. Realizada bajo los auspicios de la Agency for Healthcare Research and Quality, esta revisión sistemática ha incluido ensayos clínicos aleatorizados en los que se compararon, en pacientes adultos, tratamientos con estatinas en monoterapia vs la combinación de estatinas más secuestrantes de ácidos biliares, fibratos, ezetimiba, niacina o ácidos grasos ω3 y que proporcionaron información sobre la tasa de mortalidad, episodios vasculares y niveles de lípidos conseguidos. Como no se esperaba encontrar un número importante de estudios que cumplieran estos requisitos, se incluyeron también ensayos no aleatorizados con variables de resultados clínicas e información sobre las reacciones adversas registradas y la incidencia de cáncer detectada.

Las preguntas de investigación planteadas fueron dos:

  • En pacientes que requieren un tratamiento hipolipemiante intensivo ¿cuáles son los beneficios a largo plazo y las tasas de reacciones adversas de las asociaciones de hipolipemiantes en comparación con las estatinas en monoterapia a altas dosis?
  • ¿Difieren ambas estrategias en lo que a cifras de cLDL alcanzadas, efectos adversos, tolerancia o cumplimiento terapéutico, se refiere?

De las 9,735 referencias bibliográficas obtenidas al realizar la búsqueda, finalmente se incluyeron en el análisis 102 ensayos  clínicos. De ellos, sólo 2 (n=439) compararon, en pacientes de alto riesgo, una estatina en monoterapia con una estatina asociada a ezetimiba y 1 (n=166) asociada a un fibrato. Con estas mimbres, los autores no encontraron diferencias en términos de mortalidad por cualquier causa. Así mismo, es importante destacar que en ningún estudio se comparó, en este tipo de pacientes, la incidencia de variables de resultado tan relevantes como los IAM, ACV o procedimientos de revascularización. En 2 ensayos (n=295) en los que se comparó un tratamiento con una estatina vs otro en el que se asociaba ezetimiba, se consiguió una mayor reducción del cLDL con el tratamiento combinado (OR 7,21; IC95% 4,30-12,08). Los ensayos realizados en pacientes de menor riesgo tampoco hallaron diferencias en términos de mortalidad entre ambas estrategias. En estos pacientes tampoco se encontraron ensayos de calidad que demostraran la superioridad de la terapia combinada en variables de resultado clínicas como las ya mencionadas. Con estos resultados, los autores concluyen que existe una evidencia limitada de que la asociación de una estatina con otro hipolipemiante no mejoran las variables de punto final más que las estatinas administradas en monoterapia a altas dosis. Una limitación importante de esta revisión es que la mayoría de los estudios incluidos son de corta duración, investigan variables de resultado subrogadas y las dosis de estatinas utilizadas son a menudo similares en los dos grupos de tratamiento. Otro gran olvidado de estos estudios son los efectos adversos, cuyo registro en los ensayos es muy irregular. Como nota final, los autores afirman que la efectividad de las estatinas en la reducción de episodios vasculares hace necesario aclarar el beneficio de otros tratamientos, teniendo en cuenta los riesgos y los costes. Y esta cuestión es previa a prestar nuestro apoyo para que el tratamiento combinado tenga un amplio uso.

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