Hipolipemiantes

Deprescripción de estatinas en pacientes ancianos polimedicados

seis-farmacos-por-anciano-limite-para-evitar-errores-de-prescripcion-5805_620x368Esta semana hemos conocido a través de Twitter que Francia dejará de financiar en agosto los medicamentos para el Alzheimer por tener una eficacia que es pequeña y transitoria y asociarse su uso a graves efectos adversos. La noticia ha sido ampliamente comentada por Mateu Seguí en su blog -en un artículo cuya lectura recomendamos– y en el que nos recuerda que no se suele cumplir la recomendación de valorar periódicamente el coeficiente beneficio/riesgo de estos medicamentos en el paciente individual  para, llegado el caso, deprescribirlos.

De deprescripción, precisamente, va nuestro post de hoy, pero referido a las estatinas cuyo posicionamiento terapéutico en pacientes ancianos/muy ancianos en prevención primaria y secundaria es cuestionable y cuestionado. Hemos hecho una búsqueda dirigida -no sistemática- y hemos seleccionado los artículos que creemos que nos pueden darnos algo de luz en este controvertido tema. Pasa y ayúdanos a aclarar la cuestión… (más…)

(JAMA) El suplemento con ácidos grasos omega 3 no previene la morbimortalidad cardiovascular en personas de alto riesgo

Tuna_SchoolNo creemos que hayas advertido que hemos repetido en este post el título de otro que escribimos hace casi 5 años. En aquella ocasión, comentamos un macroensayo clínico (más de 12.000 participantes) publicado en el NEJM cuya conclusión fue que el tratamiento diario con ácidos grados ω3 no redujo la morbimortalidad cardiovascular en una gran cohorte de pacientes con múltiples factores de riesgo tratados en atención primaria.

Hoy subimos la apuesta y vamos a reseñar lo más relevante de una revisión sistemática publicada en el JAMA que ha tenido como objetivo elaborar un meta-análisis con todos los grandes ensayos clínicos que investigaron la asociación de los suplementos con ácidos grasos ω3 con el riesgo de sufrir un evento coronario, mortal o no, o un evento cardiovascular grave en la población total del estudio y en subgrupos preespecificados. Así que, sin más dilación, vamos a ver qué da de si esta nueva vuelta de tuerca evidencial sobre unos suplementos cuyo éxito comercial no parece corresponderse con el respaldo de los ensayos clínicos. Pero no nos adelantemos a los acontecimientos… (más…)

(NEJM) Ezetimiba asociada a simvastatina en pacientes que han sufrido un SCA

think-outside-the-boxSe ha publicado en The New England Journal of Medicine un estudio denominado IMPROVE-IT que ha tenido como objetivo evaluar el efecto de la asociación de ezetimiba-simvastatina, en comparación con simvastatina sola, en pacientes estables que han sufrido un SCA y cuyos niveles de cLDL están dentro de los recomendados por las guías.

Llevábamos tiempo esperando la publicación del IMPROVE-IT y, de hecho, pese a que la industria farmacéutica tiene la pésima costumbre de adelantar los resultados de los ensayos que patrocina a la prensa o los foros que le interesa, incluimos una recomendación en un post anterior de Sala de lectura teniendo en cuenta una evaluación de sus resultados. Alguno pensarán que el estudio es suyo y lo presentan donde les parece más adecuado. Y es cierto. Faltaba más. Pero el mercadeo alrededor de los ensayos clínicos, las letras gruesas y el marketing más burdo tan habituales alrededor de la publicación de un macroensayo como éste no favorece, ni mucho menos, una lectura sosegada de las nuevas evidencias. En cualquier caso trataremos de ver, en base a sus resultados qué perfil de paciente podría beneficiarse, si es el caso, de la asociación ezetimiba-simvastatina. Nos ponemos las gafas de cerca y comenzamos el desguace del IMPROVE IT. Las gafas de lejos las dejamos para el habitual comentario(más…)

Tres evidencias primaverales

Abla. Primavera 2014Esta fría mañana de martes hemos encontrado en las redes 3 publicaciones dignas de mención. La primera de ellas, publicada en JAMA of Internal Medicine es un meta-análisis que ha tenido como objetivo evaluar de forma separada el impacto de IECA y ARA-II sobre la mortalidad por cualquier causa, la mortalidad cardiovascular y los principales episodios cardiovasculares graves, en pacientes diabéticos. Los habituales de este blog recordarán que hace unos meses dedicamos una entrada a una revisión sistemática publicada en el BMJ similar a ésta y con conclusiones muy parecidas. Si entonces se concluía que, con los efectos renoprotectores y la superioridad de los IECA en pacientes con diabetes y con la evidencia actual, no es posible demostrar un efecto superior de los ARA-II en esta indicación, ahora llueve sobre mojado cuando los autores afirman que los IECA reducen la mortalidad por cualquier causa, la mortalidad cardiovascular y los principales episodios cardiovasculares graves, mientas que los ARA-II no son beneficiosos en dichas variables de resultado. Como vemos, se amontona la evidencia que apunta a que los IECA, en pacientes con DM, son una opción terapéutica superior a ARA-II en variables de resultado orientadas al paciente por lo que, a estas alturas, es poco probable que se publiquen nuevos estudios que cuestionen estos resultados. Por tanto, como dijimos en octubre, en pacientes hipertensos diabéticos, los IECA son los fármacos de primera elección y los ARA-II una alternativa; todo lo contrario de lo que repite ad nauseam, el mantra publicitario.

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(NEJM Journal Watch) La nueva guía de dislipemias de la ACC/AHA tumba las cifras objetivo de cLDL

15014275-the-saying-or-motto-change-is-difficult-not-changing-is-fatal-with-words-stuck-onto-a-bulletin-boardHoy hemos leído un artículo del NEJM Journal Watch en el que se glosan los aspectos más interesantes de la nueva guía de tratamiento del colesterol sérico para reducir el riesgo cardiovascular en adultos, patrocinada por el ACC y la AHA. Dicha guía (84 páginas) supone un importante cambio de rumbo en las discutidas y discutibles recomendaciones que emanaban, hasta ahora, del ATPIII. Como la información es relevante y el artículo mencionado es conciso y directo, lo hemos traducido y adaptado a vuelapluma, para extraer los puntos calientes de una guía que marca un hito y sin duda, dará bastante que hablar en los próximos meses. Dice así… (más…)

(N Eng J Med) El suplemento con ácidos grasos omega 3 no previene la morbimortalidad cardiovascular en personas de alto riesgo

Omega-3-fatty-acid-hookedHace unas semanas se hizo público que el gobierno británico planea modificar el sistema de financiación de los medicamentos, con un nuevo modelo que se implantará en 2014 y que hará del valor terapéutico -que será evaluado por el NICE- uno de sus pilares fundamentales. Aunque el nuevo sistema ya tiene detractores, pone sobre la mesa elementos fundamentales en relación a la financiación del principal recurso terapéutico que en España, hasta la fecha no se han tenido en cuenta.

Los seguidores habituales de este blog saben qué pensamos acerca del sistema de financiación actual, tan falto de transparencia y, por tanto, tan aparentemente arbitrario, lo que podría incluso tener trascendencia clínica.  Un ejemplo es el precio de ticagrelor (Brilique, Astra Zeneca) cuyo PVP puede ser un inconveniente serio para la adherencia en pacientes activos que deben de desembolsar un importante sobreprecio con respecto a clopidogrel. En el otro extremo tenemos el sempiterno problema de los medicamentos que se financian a pesar de que la evidencia que respalda su seguridad y/o eficacia carece de la solidez necesaria. En Sala de lectura nos referimos en su día a los casos de rosiglitazona y los condroprotectores. Otro ejemplo manifiesto son los suplementos de ácidos grasos ω3 cuya solvencia terapéutica ha quedado cuestionada por los resultados de un gran ensayo clínico cuyo objetivo ha sido evaluar su eficacia en pacientes de elevado riesgo cardiovascular, en un claro intento de ampliar sus indicaciones. Intento fallido. En los siguientes párrafos intentamos desvelar las claves de este estudio…  (más…)

(Nature) Las cifras objetivo de cLDL pierden su encanto (y 2)

Hope_Image.docxContinuamos con la segunda parte del denso artículo de Nature que se adelanta a la próxima publicación de la cuarta actualización de las recomendaciones del Adult Treatment Panel y pronostica una relajación, o incluso la desaparición, de las cifras objetivos de cLDL. Dice así:

…Por otra parte “el comité del ATPIV se ha comprometido a escudriñar estrictamente la ciencia y centrarse en los datos procedentes de ensayos clínicos aleatorizados” dice Neil Stone, presidente de dicho comité y cardiólogo. Como argumenta Krumholz “los objetivos de cLDL serán dejados de lado ya que jamás han sido explícitamente evaluados”. Los ensayos clínicos han demostrado repetidamente que las estatinas reducen el riesgo de sufrir un ataque cardíaco o un ACV, pero disminuir el cLDL con otros fármacos no da los mismos resultados. Los beneficios de las estatinas pueden reflejar otros efectos sobre el organismo, incluyendo los antiinflamatorios, otro factor de riesgo de las cardiopatías.

El escepticismo de Krumholz se basa en su experiencia. En 2008 y 2010 el estudio ACCORD desafió el dogma cuando concluyó que disminuir la presión arterial o la glucemia hasta unos objetivos preespecificados, no reducía el riesgo de sufrir una enfermedad cardíaca o un ACV. En el caso concreto de la glucemia, los riesgos aumentaron. “Este ensayo demostró  que es un disparate asumir que los factores de riesgo tienen un papel causal de la enfermedad” afirma Robert Vogel, cardiólogo de la Universidad de Colorado. “La gente baja tiene un mayor riesgo de sufrir un ataque cardíaco” dice. “Pero ponerles tacones no disminuye su riesgo”. (más…)

(Nature) Las cifras objetivo de cLDL pierden su encanto (1)

manazamtoon111Hoy hemos recuperado nuestro espíritu traductor y nos hemos merendado un artículo de Nature titulado Cholesterol limits lose their lustre. Sin duda, el asunto de las cifras objetivo del cLDL es uno de los más controvertidos y oscuros de la Historia reciente de la Medicina. Auspiciadas por una panel de expertos y con escaso respaldo evidencial, el artículo de hoy -que hemos traducido y adaptado para ti- trae una buena nueva: es posible que la cuarta actualización de las guías del Adult Treatment Panel -próxima a publicarse- relaje los límites establecidos o incluso los elimine. Sería una buena noticia para los pacientes y una pésima noticia para la industria farmacéutica y alimentaria, unidas en una campaña de menos es más cuyos beneficios -aparte los económicos- no han sido, que sepamos, evaluados directamente en ningún ensayo clínico publicado hasta la fecha. Por la longitud del artículo, lo hemos dividido en dos interesantísimas partes. ¿Prescribes y/o estás siendo tratado con estatinas? Quizás deberías leer esto… (más…)

6 cuestiones básicas para el uso adecuado de estatinas

Captura1Uno de los subgrupos terapéuticos que más carga de trabajo generan, a la hora de promover un uso prudente de los medicamentos, es el de los hipolipemiantes, debido a que su prescripción aglutina tres potenciales problemas: sobreutilización en pacientes cuyo riesgo no justifica su uso (en prevención primaria) infrautilización en pacientes cuyo riesgo justifica sobradamente su utilización, pero que no los toman (generalmente, en prevención secundaria) e ineficiencia. Para abordar la ineficiencia se suele recurrir a indicadores de selección. En el interesantísimo documento de indicadores nacionales de prescripción de Gales, para 2013-2014, se adopta una inteligente estrategia al no decantarse por una sola molécula (generalmente simvastatina) sino por una cesta económica formada por simvastatina, pravastatina y atorvastatina. No obstante lo anterior, quedarse en la espuma de la eficiencia, con ser importante, no es lo más importante. Por ello, hemos aprovechado la ocasión para tomar unas notas sobre el uso adecuado de estatinas en nuestro medio. Son éstas… (más…)

(JAMA Intern Med) A propósito de la prescripción de genéricos: el caso de las estatinas

CapturaEn Andalucía, las estratosféricas cifras de prescripción por principio activo no logran evitar que en determinados grupos clave, como los hipolipemiantes, el ránking -en lo que a costes se refiere- siga encabezado por las marcas y no por los genéricos. Un somero análisis en nuestro medio sitúa a las marcas comerciales de rosuvastatina -a dosis de 10 y 20 mg- como las estatinas que más facturan y las segundas más prescritas, tras la simvastatina 20 mg, lo que pone de manifiesto la existencia de un área de mejora considerable en términos de eficiencia. Para realizar esta afirmación, hemos supuesto que todas las estatinas son iguales -en términos de seguridad y eficacia- y que con las marcas y los genéricos ocurre lo mismo. ¿Es esto mucho suponer? En JAMA Internal Medicine se ha publicado un artículo que aborda este confuso tema sin ambages. Lo hemos leído con detenimiento y éstas son nuestras conclusiones. ¿Nos acompañas? (más…)