(Lancet) JUPITER, rosuvastatina y EMEA

Se dice que la sección de Cartas al Director es la más leída de cualquier periódico. Eso mismo puede suceder con las revistas científicas, en las cuales es recomendable la lectura de las misivas que siguen a la publicación de cualquier estudio que sea de nuestro interés. Todo esto viene a colación de que se ha publicado en The Lancet una carta que, con el título JUPITER, rosuvastatin, and the European Medicines Agency ha puesto de nuevo en el ojo del huracán a la Agencia Europea del Medicamento. Desde luego, parece que motivos no faltan. Está escrita por el investigador principal del JUPITER, ensayo clínico que fue financiado por AstraZeneca y se refiere al modo en el que la EMEA ha tomado la decisión de ampliar las indicaciones autorizadas de rosuvastatina. Por su evidente interés, nos hemos permitido el lujo de traducirla y adaptarla. Dice así:

“Como investigador principal del estudio JUPITER y estadístico académico independiente, creo de interés comunicar que, en base a datos de nuestro ensayo, la Agencia Europea del Medicamento ha aprobado recientemente el uso de rosuvastatina en la prevención de los episodios cardiovasculares graves en pacientes en los que se ha estimado un elevado riesgo de sufrir un primer evento cardiovascular. Esta autorización se ha basado en las observaciones obtenidas de un análisis de subgrupos post-hoc en el cual el tratamiento con rosuvastatina se asoció a una reducción del 50% de sufrir un IAM, un ACV o una muerte de origen cardiovascular en los participantes con un riesgo basal  >20% según las tablas de Framingham (HR 0,50; IC95% 0,27-0,93; p=0,02) y del 47% en las mismas variables de resultado entre los que tuvieron un riesgo, medido con las tablas SCORE, de más de un 5% (0,57; 0,43-0,78; p=0,0003). En estos subgrupos se observó una reducción substancial del cLDL y la PCR de alta sensibilidad consistente con los resultados del estudio principal.

Aunque creemos que la ampliación de la indicación va en la dirección correcta, debe tenerse en cuenta que la decisión no se ha tomado sobre la base de las variables de resultado principales del estudio, no ha respetado los criterios de inclusión del estudio JUPITER, que exigían que todos los participantes tuvieran un PCR de alta sensibilidad ≥ 2 mg/L -lo que aumentó el riesgo absoluto- y no va dirigida a la mayoría de los pacientes actualmente estudiados. Por ejemplo, entre los 7.340 varones y mujeres con una PCR de alta sensibilidad elevada y un riesgo según Framingham entre 11-20%, donde el riesgo absoluto a los 4,5 años  de sufrir alguno de los eventos de la variable principal en el grupo tratado con placebo es de un 10,6%, el tratamiento con rosuvastatina se asoció a una reducción del 49% del riesgo (0,51; 0,39-0,68; p<0,0001). De forma similar, entre los 6.091 pacientes con un riesgo inicial estimado con Framingham entre el 5-10% en los que el riesgo absoluto fue de un 5,3%, se observó una reducción del mismo del 45% (0,55; 0,36-0,84; p=0,005). Finalmente, entre los participantes del estudio con una PCR de alta sensibilidad elevada y un riesgo según SCORE de menos del 5%, rosuvastatina se asoció con una reducción del riesgo vascular del 56% (0,44; 0,29-0,68).”

Comentario: recién llegados de tierras vallisoletanas, nos enteramos, gracias a la honradez de un investigador independiente, que la EMEA ha autorizado una nueva indicación de rosuvastatina en base a los resultados de un análisis post hoc de los datos cosechados en el JUPITER.  Como todos sabéis, este tipo de evidencia es de gran debilidad y, aunque el autor de la epístola dice que los resultados son concordantes con los obtenidos en el estudio original, nos advierte que no derivan directamente de éste, que el análisis se saltó los criterios de inclusión y que no son de aplicación a la mayoría de los pacientes que pululan por nuestras consultas. En definitiva, un churro desde el punto de vista metodológico. No obstante lo anterior, no ponemos en duda que un ensayo clínico bien diseñado sea capaz de demostrar que rosuvastatina es segura y eficaz en la nueva indicación. Pero visto lo visto, ese estudio está por hacer.

Nuestra crítica a la EMEA se centra en dos aspectos primordiales: por un lado, en su forma de actuar y en las prisas que, esta vez sí, se ha dado  en tomar una polémica decisión sobre una evidencia poco solvente. Y por otro, en la falta de transparencia que envuelve su actividad, inaceptable en países democráticos, como los que integran la Unión Europea. ¿Nos hubiéramos enterado de este embrollo si no se hubiera publicado la carta? Posiblemente, jamás. Todo esto ocurre el mismo mes en que el Defensor del Pueblo Europeo ha pedido a la agencia reguladora europea que reconsidere su negativa a dar información sobre la seguridad de un determinado medicamento. O sea, que llueve sobre mojado. Parafraseando a Hamlet, podríamos decir que algo huele a podrido en Londres. Pero vamos a ser prudentes y a esperar que la EMEA mueva ficha. Porque, o lo hace , o corre el riesgo de convertirse en un inmenso mastodonte burocrático que no sirve a los intereses de los ciudadanos que pagan sus facturas. En tiempos de crisis como los actuales, es justo lo que nos faltaba.

4 comments

  1. Muy bueno el blog.

    El problema es que el autor de la carta es todo menos independiente. Es la persona que tiene la patente de la prueba de la proteína C con la que se seleccionaba la población candidata del estudio. Y su deseo era que se añadiera este requisito (pacientes con proteína C reactiva alta) a la indicación de atención primaria.

    Estoy absolutamente de acuerdo que con esa evidencia no se puede admitir esa indicación. Hay un artículo muy bueno en el que se comenta el Jupiter en Arch Intern Med. 2010;170(12):1032-1036. Se puede ver en:
    http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/170/12/1032

    Un saludo y enhorabuena por el gran trabajo que realizas.

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