Deprescripción de estatinas en pacientes ancianos polimedicados

seis-farmacos-por-anciano-limite-para-evitar-errores-de-prescripcion-5805_620x368Esta semana hemos conocido a través de Twitter que Francia dejará de financiar en agosto los medicamentos para el Alzheimer por tener una eficacia que es pequeña y transitoria y asociarse su uso a graves efectos adversos. La noticia ha sido ampliamente comentada por Mateu Seguí en su blog -en un artículo cuya lectura recomendamos– y en el que nos recuerda que no se suele cumplir la recomendación de valorar periódicamente el coeficiente beneficio/riesgo de estos medicamentos en el paciente individual  para, llegado el caso, deprescribirlos.

De deprescripción, precisamente, va nuestro post de hoy, pero referido a las estatinas cuyo posicionamiento terapéutico en pacientes ancianos/muy ancianos en prevención primaria y secundaria es cuestionable y cuestionado. Hemos hecho una búsqueda dirigida -no sistemática- y hemos seleccionado los artículos que creemos que nos pueden darnos algo de luz en este controvertido tema. Pasa y ayúdanos a aclarar la cuestión…

¿Han demostrado las estatinas ser eficaces en prevención 1ª en pacientes ancianos o muy ancianos? Como podemos apreciar en el cuadro insertado más abajo -procedente de esta guía- la inmensa mayoría de la evidencia disponible en este grupo poblacional procede de análisis de subgrupos de los grandes ensayos clínicos, al último de los cuales dedicamos en su día esta entrada en la que dejamos constancia de cómo la pravastatina no solo fue incapaz de disminuir la mortalidad en los ancianos sino que, en los muy ancianos (≥75 años) se registró un aumento de la mortalidad (que no alcanzó la significación estadística).

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Dejando de lado la mortalidad y bajando, por tanto, un escalón en términos de eficacia, hoy tenemos sólidas evidencias de que las estatinas son capaces de prevenir el riesgo de sufrir un IAM (NNT=66 en 3,5 años) o un ACV (NNT=111 en 3,5 años) vs placebo en este tipo de pacientes.

Una reciente revisión ha analizado las recomendaciones de las guías de práctica clínica de hipolipemiantes más utilizadas poniéndose de manifiesto una disparidad de criterios que da idea de lo complicado que es posicionarse en este tema, máxime cuando nos referimos a los pacientes ≥75 años, donde sólo la guía del NICE hace una recomendación fuerte a favor de tratar con estatinas en prevención 1ª como podemos ver a continuación:

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Llegados a este punto, cabe hacer varias consideraciones:
♦ La guía del NICE que es la que se muestra más intervencionista tuvo en su día una fuerte contestación -a nuestro juicio, justificada- de la que nos hicimos eco en este blog.
♦ Las herramientas utilizadas en nuestro medio para estimar el riesgo cardiovascular, SCORE (40 a 65 años) y REGICOR (35 a 74 años) no son útiles para los más ancianos de nuestros cupos que, poco a poco, van siendo legión.
♦ Desde un punto de vista evidencial, las recomendaciones realizadas en ≥75 años son una extrapolación de los datos de seguridad y eficacia disponibles en los <75 años.

Y un apunte más: el NICE recomienda el uso rutinario de la atorvastatina 20 mg/día porque en el Reino Unido es, en la actualidad, la opción más eficiente a diferencia de lo que ocurre en España donde lo es la simvastatina.

¿Han demostrado las estatinas ser eficaces en prevención 2ª en pacientes ancianos o muy ancianos? En en pacientes ≥65 años existe una sólida evidencia de la eficacia de las estatinas en términos de morbimortalidad (NNT de 20 a 40 en 6 años de tratamiento). Los análisis de subgrupos, además, determinan que la magnitud del beneficio en los pacientes ancianos es similar a la obtenida por los pacientes más jóvenes en esos mismos ensayos clínicos. No obstante lo cual, es importante también reseñar que no hay estudios publicados realizados específicamente en pacientes ≥80 años.

¿Son seguras las estatinas en pacientes ancianos o muy ancianos? Los ensayos clínicos revelan que estos hipolipemiantes son relativamente bien tolerados en estos pacientes. Desde un punto de vista práctico destacamos que los efectos adversos son dosis dependientes y que las dosis más bajas se asocian a una menor tasa de problemas de seguridad. En esta línea, como nos recuerdan en El ojo de Markov, las dosis altas de estatinas, las estatinas de alta potencia y un período de exposición prolongado aumentan el riesgo de efectos adversos en los ancianos y no mejoran la eficacia. Así mismo, muchos de los efectos adversos asociados al uso de estos fármacos sin llegar a ser graves sí que pueden ser incapacitantes o mermar la calidad de vida del paciente.

¿Podemos deprescribir las estatinas en un paciente anciano pluripatológico polimedicado? Responder esta pregunta requiere ir mucho más allá de la montonera de evidencia que se va acumulando y atender a las circunstancias del paciente. Ésas que el profesional de atención primaria tan bien conoce, valorando los siguientes

♦ Factores a favor de la deprescripción:
– Una expectativa de vida estimada corta (≤5 años) inferior al tiempo mínimo -también estimado- para que fármaco ejerza su efecto protector o pacientes con una demencia grave.
– Pacientes en los que el coeficiente beneficio/riesgo es desfavorable debido a que las reacciones adversas tienen una impacto muy acusado en la calidad de vida del paciente o son, directamente, graves.
– Pacientes sin enfermedad cardiovascular previa que precisan tratamiento farmacológico para una patología grave que interacciona de forma relevante con las estatinas.
– Pacientes en los que la carga de tratamiento compromete la adherencia a fármacos considerados clave para la situación clínica del paciente.

♦ Factores en contra de la deprescripción:
– Pacientes con una buena funcionalidad y autonomía y una expectativa de vida estimada superior a 5 años.
– Pacientes con un elevado riesgo de sufrir un nuevo evento cardiovascular.

¿Cómo hacemos la deprescripción?
– El primer paso siempre debe ser minimizar el riesgo de efectos adversos utilizando la dosis mínima eficaz. Recordemos en este punto que la terapia intensiva con estatinas en ancianos no está recomendada ni en prevención 2ª.
– Retirar la estatina (no es necesario disminuir progresivamente la dosis) y estrechar el seguimiento del paciente (cLDL, triglicéridos, transaminasas, estado general, efectos adversos) para actuar más adelante si es necesario.

Colofón Somos conscientes de que en el post de hoy no hemos dicho ni una palabra de los hábitos de vida, tan importantes en un envejecimiento activo y saludable. Tampoco hemos hablado de la adherencia al tratamiento hipolipemiante ni al resto de los tratamientos de los pacientes a los que nos hemos referido: ancianos (o muy ancianos) pluripatológicos y polimedicados. Dicho queda para que el árbol de la deprescripción no nos impida ver el bosque del tratamiento y el paciente en su conjunto.

En atención primaria es cada vez más habitual bregar con pacientes de estas características. Unos han llegado a ser octo o nonagenarios en muy buenas condiciones físicas y mentales. Otros, desgraciadamente, hace años (o décadas) que sufren el rigor de las enfermedades que han ido acumulando por el camino. Muchos de estos tienen tratamientos que pasan holgadamente la docena o incluso la veintena de medicamentos.

Esta circunstancia (con las consabidas interacciones, desajustes posológicos, contraindicaciones o los problemas de seguridad) puede hacernos caer en la paradoja de que el paciente polimedicado abandone un tratamiento clave para tratar sus problemas de salud, que dicho tratamiento haya quedado olvidado en alguno de las transiciones de atención primaria a hospitalaria y viceversa o que aquél (o su cuidador) abrumados por la carga de tratamiento, hayan acomodado la posología a su antojo: hoy me tomo la amarilla, mañana la blanca. Me tomo todos los días la roja, pero la azul he dejado de tomarla…

En pacientes tan ancianos, es importante que los profesionales de atención primaria revisemos periódicamente la medicación. No para ahorrar. Ni, simplemente, por un afán deprescriptor, sino para racionalizar el esfuerzo terapéutico, garantizando la seguridad y maximizando la eficacia clínica. Esta tarea requiere una inversión en tiempo y en medios considerable, pero pocas cosas hay más gratificantes que abordar en equipo una tarea tan relevante. Dejarla atrás puede abocar a nuestros pacientes al caos farmacoterapéutico, uno de los máximos exponentes de las debilidades de la Medicina del tiempo que nos ha tocado vivir…

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