Volvemos al tratamiento farmacológico de las dislipemias, al que dedicamos un post hace unos meses, porque esta semana han aparecido dos publicaciones muy interesantes sobre el tema.
En orden cronológico, la primera es un análisis post hoc del estudio ALLHAT-LLT que ha tenido como objetivo evaluar el beneficio global del tratamiento con pravastatina en ancianos sin una enfermedad cardiovascular aterosclerótica al inicio del estudio. De forma rápida, recapitulemos…
El Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) es un macroensayo clínico, doble ciego, en el que los participantes (n=33.357; ≥55 años; hipertensos y con al menos 1 riesgo adicional de riesgo cardiovascular) fueron aleatoriamente asignados a una rama de tratamiento con clortalidona (OJO a las dosis ensayadas) amlodipina o lisinoprilo para evaluar su impacto sobre una variable combinada de enfermedad coronaria mortal, IAM no mortales. Con un análisis por intención de tratar y un seguimiento medio de 4,9 años, los autores concluyeron que, thiazide-type diuretics should be considered first for pharmacologic therapy in patients with hypertension. They are unsurpassed in lowering BP, reducing clinical events, and tolerability, and they are less costly. Este ensayo clínico, que puso contra las cuerdas a los entonces modernos antagonistas del calcio y prilos, fue financiado por el National Heart, Lung, and Blood Institute y pasó bastante desapercibido en España en un momento (2002) en el que las tiazidas, con un precio muy inferior a otros antihipertensivos, ya vagaban huérfanas por el mercado farmacéutico patrio.
Ese mismo año se publicó la rama lipídica del ALLHAT, conocida como ALLHAT-LLT que, aprovechando la estructura metodológica del estudio nodriza, tuvo como objetivo determinar si añadir pravastatina (40 mg/día) al tratamiento habitual reducía la mortalidad por cualquier causa en pacientes (n=10.355) de ≥55 años, hipertensos, con una hipercolesterolemia moderada (cLDL 120 a 189 mg/dl en prevención 1ª y 100 a 129 mg/dl en prevención 2ª y unos triglicéridos <350 mg/dl) y al menos 1 factor de riesgo adicional. Esta rama del ALLHAT fue abierta y concluyó que la pravastatina no reducía de forma significativa la mortalidad por cualquier causa o los eventos coronarios, lo que se achacó a las modestas diferencias conseguidas entre ambas ramas de tratamiento, tanto en términos de colesterol total como cLDL, aunque -como recalcan los autores- los resultados eran coherentes con los de importantes estudios previos, como puede verse en la siguiente tabla:
La nueva entrega es, como decíamos al inicio, un análisis post hoc del ALLHAT-LLT en el que se incluyeron los datos de los pacientes (n=2.867) entre 65 y 74 años y los mayores de 75, en prevención 1ª para evaluar -como en el estudio original- el impacto de la pravastatina (40 mg/día) sobre la mortalidad por cualquier causa. Como puede verse en este corte de los resultados (ver tabla completa el original) el tratamiento con estatinas no mostró beneficio alguno en los pacientes incluidos (insistimos: ancianos, en prevención 1ª, moderadamente hipercolesterolémicos e hipertensos).
Item más, se observa un resultado adverso con la estatina -que no alcanza la significación estadística- en los mayores de 75 años.
El editorial que comenta este análisis nos recuerda que el USPSTF concluyó el año pasado que la evidencia disponible era insuficiente para pronunciarse a favor o en contra del tratamiento con estatinas en pacientes de más de 75 años en prevención primaria, a pesar de lo cual, la prescripción en esta subpoblación no deja de aumentar. Y todo ello, sin tener en cuenta los aspectos de seguridad relacionados con estos fármacos.
En este contexto, la publicación de hoy no viene sino a respaldar las tesis deprescriptoras de aquéllos que, a falta de unas pruebas contundentes de eficacia, no ven motivos para exponer a los pacientes ancianos a los riesgos asociados al tratamiento hipolipemiante. Y pone de manifiesto que el porsiacasismo terapéutico podría implicar (es la hipótesis que, en definitiva, se desprende del estudio) un aumento de la mortalidad en los más ancianos.
La segunda publicación es la Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular que auspició en su día OSTEBA y en la que tuvimos la fortuna de participar como revisores externos. Amén de sus fortalezas metodológicas (GRADE, Agree) la guía cuenta con una enorme fortaleza conceptual, dando un protagonismo adecuado al tratamiento no farmacológico y está formulada en ágil y didáctico formato pregunta-respuesta. La guía trata específicamente la prevención 1ª en pacientes ancianos, formulando la siguiente recomendación: Se sugiere considerar la opción de iniciar tratamiento con estatinas en prevención primaria en pacientes con factores de riesgo cardiovascular mayores de 74 años. Previo al inicio de tratamiento deben considerarse otros factores, como la expectativa de vida de los pacientes y de manera explícita su opinión sobre el tema. O dicho de otra forma, iniciar el tratamiento es una opción (no iniciarlo, otra) aunque hay aspectos colaterales de gran importancia que debemos considerar entre los cuales -añadimos nosotros- destacan la calidad de vida del paciente, la carga terapéutica que soporta y sus preferencias.
Colofón Hoy hemos tratado un aspecto terapéutico al que la evidencia no da, de momento, una respuesta clara y contundente. Tampoco creemos que sea estrictamente necesario. El paciente anciano -además de años- tiene otras circunstancias que pueden orientar la toma de decisiones: su esperanza de vida, la comorbilidad, los tratamientos concomitantes y, en definitiva, la carga terapéutica a la que aludíamos más arriba, pueden ser suficientes para decidir si iniciamos, no iniciamos o interrumpimos el tratamiento hipolipemiante en cada caso.
La individualización de la toma de decisiones decepciona a los que -equivocadamente- buscan en las guías una respuesta inequívoca a las dudas que plantea a diario la práctica asistencial. La evidencia marca, en el mejor de los casos, los límites del terreno de juego en lo que a la seguridad y eficacia de los medicamentos se refiere. En relación al tema que nos ocupa, los límites son difusos pero aún así, dan una valiosa información sobre la eficacia de unos fármacos muy utilizados, en un grupo de población cada vez más importante.
Hay una condición peor que la ceguera, y es ver algo que no es, dicen que dijo Thomas Hardy. De aplicación a aquéllos que quieren hacer la MBE y la experiencia incompatibles cuando, a la vista está, son totalmente complementarias…
El rincón de Sísifo 
Hola Carlos
Soy Enrique Martín Rioboó. Nos conocimos personalmente en el congreso SEMERGEN Almería, donde, como te dije, no pude ir a tu taller, (una pena).
Como te dije, precisamente en este congreso di un taller sobre estatinas, por lo que estoy especialmente interesado en este tema.
Efectivamente. Los datos sobre estatinas en ancianos, sobre todo en prevención primaria, son escasos (muy escasos) e inconsistentes, cuando no claramente contrarios al tratamiento.
Ya, la publicación del AHA-ACC de 2013 consideró que en pacientes > 75 años en prevención secundariahabría que considerar disminuir a la mitad la dosis de estatinas, o usarlas sólamente las de eficacia moderada,
El problema está en que, como por desgracia ocurre con frecuencia, las revisiones son confundentes. Así una revisión Cochrane nos aseveró que SI aportaban beneficios (Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;(1):CD004816. doi: 10.1002/14651858.CD004816.pub5.), e igualmente, una revisión de Botet JP et al )https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4554788/), también dieron resultados positivos.
En cambio, como bien referenciabas, el año pasado el USPSTF publicó sus recomendaciones en prevención primaria donde dejaba bien claro que no había ninguna evidencia al respecto.
De hecho, en ancianos sólo existía un estudio (PROSPER), precisamente también con pravastatina con resultados inciertos, ya que en el estudio global (prevención primaria y secundaria) si hubo resultados positivos en el objetivo primario, pero no así en el subgrupo de prevencíon primaria. Del mismo modo otra revisión publicada el año pasado que pasó bastante desapercibida (http://bmjopen.bmj.com/content/6/6/e010401), también objetivó resultados negativos.
Sin duda, la publicación que amablemente nos pasas, de nuevo nos trae más dudas sobre qué hacer con los ancianos.
En los talleres nos preguntan: Y entonces..¿Qué hacemos con las estatinas en ancianos en prevención primaria, sobre todo cuando llegan a la edad de 75 años con estatinas ya iniciadas?
Dificil pregunta.
Yo plantearía que en pacientes ancianos (hablamos de prevención primaria) no tratados seamos muy cautos y tratar sólo en caso de un claro riesgo elevado (no dependiente sólo de la edad, como suele pasar con las tablas de riesgo vascular). Y si se inician hacerlo a dosis bajas o moderadas.
Respecto a retirarlas… Uff. Qué dificil decisión.
Cada vez más tenemos que pensar en la deprescripción en estos pacientes con los datos que vamos teniendo, pero ¿Quién le pone el cascabel al gato, y se atreve?. Sobre todo si vemos otras revisiones importantes previas como la de Cochrane..
Para seguir debatiendo, of course…
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Hola Enrique:
Me acuerdo de ti perfectamente y fue un placer encontrarme (por fin) contigo. Igualmente, lástima no haber podido acudir a tu taller, seguro que la actualización me hubiera venido bien.
A ver, un par de cosas rápidas: la primera es que las recomendaciones del USPSTF están basadas, como sabes, en una profunda y actualizada revisión de la literatura que se publicó en el mismo número del JAMA. Dicha revisión es un referente, además de la Cochrane que citas, aunque sus conclusiones fueron… ¿decepcionantes?
Otra más: si no hay una evidencia sólida es porque nadie ha investigado «en serio» este tema. Mil años después seguimos dándole vueltas a los mismos números porque no hay nuevas evidencias que podrían aclarar la cuestión definitivamente. Porque ¿cuánto hace que se publicó el PROSPER? ¿y el ALLHAT? Pues eso. No obstante, bien que nos presionan (y nos presionamos) para prescribirlas, por si acaso y no quitarlas, por si acaso, también. El «porsiacasismo» que mencionaba en el post.
Y una última: puestos a ponerles el cascabel al gato, vayamos de lo fácil a lo complicado. ¿Tiene el paciente una esperanza de vida lo suficientemente prolongada para que el fármaco desarrolle su efecto preventivo? Porque no es excepcional ver a pacientes terminales con su estatina. ¿Tiene el paciente algún tratamiento que sea prioritario que pueda interaccionar con la estatina? ¿Tiene el paciente una carga terapéutica que roza lo insoportable y pone en grave riesgo la adherencia? ¿Está el paciente convencido y de acuerdo en tomar la estatina? Todo lo anterior, en pacientes en prevención 1ª, claro. Sólo con estos planteamientos, podríamos comenzar a deprescribir algunos tratamientos que, a lo peor, no tienen mucho sentido. En otros casos más dudosos, habría que sopesar pros y contras, que también los hay y, por supuesto, contar con el paciente/cuidador para tomar una decisión. No es fácil. Pero hay por dónde empezar…
Un saludo y gracias por tu comentario.
CARLOS
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Gracias a tí.
Magníficas reflexiones que utilizaré en el proximo taller (SAMFyC, Cadiz) de Riesgo Vascular, cuando hablemos de estatinas.
Un cordial saludo
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Hola Soy Enrique Arriola (geriatra).
Con la información que disponemos y lo que hacemos en la práctica clínica os diría que nosotros no continuamos ni iniciamos tratamientos salvo si el paciente tiene antecedentes de cardiopatía isquemica y/o arteriopatia obliterante. Sino tiene estos antecedentes a la edad de 80 años suspendo las estatinas directamente.
En el resto de casos consideramos que si el colesterol provoca daño organico éste ya se ha encargado de matar al paciente antes de que llegue a edad geriátrica y sino le ha matado y no hay afectación de órganos diana es porque su organismo, por la razón que sea, es inmune a la hipercolesterolemia.
Espero haber ayudado a la toma de decisiones.
Un saludo y felicidades por la página.
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Estimado Enrique (tocayo), coincido con las opciones en las que optas por continuar con estatinas, pero hay muchas otras variables en las que sería bastante arriesgado la deprescripción de estatinas.
¿Y en diabéticos?
¿Y si presentan lesión de órganos diana, u otros procesos ateroscleróticos que tu no nombras (estenosis carotídea, aneurisma aorta)?
¿Y si el paciente tiene un riesgo vascular claramente elevado, desquitando el efecto de la edad? (Fumador, HTA no controlada, Dislipemia con HDL bajo y TG elevados…etc)
Son muchas posibilidades en las que hay que individualizar.
Como decía Carlos, habrá que ver cada paciente por separado, y tomas decisiones pormenorizadas.
Un paciente, y tú como geriatra eres el experto, puede durar 90-100 años actualmente con buena calidad de vida, y no parecería razonable quitarle una estatina simplemente por la edad.
Un cordial saludo
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[…] que cada cual, saque sus conclusiones. Nuestra posición sobre el particular, la dejamos reflejada en un post reciente en la que abogábamos por individualizar la toma de decisiones, antes que por apostar por […]
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[…] que cada cual, saque sus conclusiones. Nuestra posición sobre el particular, la dejamos reflejada en un post reciente en la que abogábamos por individualizar la toma de decisiones, antes que por apostar por […]
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[…] de subgrupos de los grandes ensayos clínicos, al último de los cuales dedicamos en su día esta entrada en la que dejamos constancia de cómo la pravastatina no solo fue incapaz de disminuir la […]
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