En el post de hoy, vamos a recopilar los artículos publicados en los últimos meses que nos han parecido más importantes en relación al tratamiento con estatinas. Para hacerlo de forma ágil y comprensible, el orden es cronológico, acompañaremos a cada publicación con una breve reseña para, finalmente, hacer un comentario sobre el estado actual de la cuestión. Vamos allá…

1.- ¿Qué evidencia hay para utilizar las estatinas en pacientes con IRC? Hace unos meses, el UKMi publicó en su sección Q&A una revisión sobre el tema con indicaciones interesantes de la cual hemos destacado lo que sigue:
– Hay evidencia de que las estatinas son beneficiosas, en la prevención 1ª de eventos cardiovasculares, en pacientes con IRC en estadios iniciales. En estadios 3-5 los resultados son más controvertidos por estar estos pacientes infrarrepresentados en los ensayos clínicos.
– Las evidencias se refieren a atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina y simvastatina. No hay estudios comparativos. El NICE recomienda en el Reino Unido la atorvastatina (20 mg/día) tanto en prevención 1ª como 2ª en este tipo de pacientes. En España, por razones de eficiencia, simvastatina (20-40 mg/día) es una opción adecuada.
– La dosis debe incrementarse si no se consigue una disminución del colesterol no HDL y la tasa de filtración glomerular es ≥30 ml/min/1,73 m2. Si es <30 el incremento de dosis debe contar con el acuerdo del nefrólogo.
– Los pacientes en diálisis no deben iniciar un tratamiento con estatinas. No obstante lo anterior, si ya lo tomaban no debe interrumpirse automáticamente

2.- Interpretación de la evidencia sobre la seguridad y eficacia de las estatinas: en septiembre sonaron las trompetas de Jericó con esta revisión comentada a cuyo timón está el inmarcesible Peto (Sir Richard Peto) uno de los padres de la denostada hipótesis lineal y cuyo hilo argumental puede resumirse en la siguiente frase It is, therefore, of concern that exaggerated claims about side-effect rates with statin therapy may be responsible for its under-use among individuals at increased risk of cardiovascular events. For, whereas the rare cases of myopathy and any muscle-related symptoms that are attributed to statin therapy generally resolve rapidly when treatment is stopped, the heart attacks or strokes that may occur if statin therapy is stopped unnecessarily can be devastating. O dicho de otra forma: se ha minimizado la eficacia de estos fármacos y se han exagerado sus efectos adversos y esta perspectiva, perjudica a los pacientes.

Más claro lo dijo Richard Horton en el comentario a la revisión quien acusó directamente a los que habían dado pábulo a dicha perspectiva (léase el BMJ) de ser responsables de que 200.000 pacientes hubieran interrumpido el tratamiento con estatinas en los 6 meses siguientes. De directora a director, Fiona Godlee se dio por aludida y contestó con un editorial en el que cita otro editorial de Krumholz, también en el BMJ, en el que vuelve a solicitar una revisión independiente de los datos individuales de los pacientes incluidos participantes en los ensayos clínicos con estatinas. Una vieja aspiración, sin la cual, parece imposible terminar esta lucha de gigantes y, en definitiva, determinar el posicionamiento terapéutico de las estatinas en pacientes de bajo riesgo. El quiz de la cuestión, y el goloso nicho de mercado por el que todos suspiran.

3.- Prevención primaria de la enfermedad cardiovascular con estatinas: Hace unos días el USPSTF publicó en JAMA las recomendaciones de uso de las estatinas para la prevención 1ª de la enfermedad cardiovascular, que podemos resumir en la siguiente infografía:
Las recomendaciones, basadas en una revisión sistemática cuya conclusión In adults at increased CVD risk but without prior CVD events, statin therapy was associated with reduced risk of all-cause and cardiovascular mortality and CVD events, with greater absolute benefits in patients at greater baseline risk no añade nada nuevo a la discusión, pero que no ha dejado indiferente a nadie.

El artículo del USPSTF, ha venido acompañado de dos editoriales y dos comentarios. En el primer editorial, los autores nos recuerdan que esta guía se añade a las otras 4 guías vigentes sobre el tema que, obviamente -añaden- no son idénticas. Por ello, repasa las similitudes y diferencias con ellas para terminar con una serie de ideas clave en las que se evidencia, nunca mejor dicho, las lagunas que, décadas después, hacen tan difícil hacer unas recomendaciones que sean universalmente aceptadas. El segundo editorial se centra fundamentalmente en la revisión sistemática que sirve de base al USPSTF y en los aspectos de seguridad relacionados con la administración de un tratamiento -no exento de riesgos- a personas sanas, para acabar afirmando que dadas las serias dudas existentes sobre dichos riesgos, en interés de la Salud Pública y la comunidad médica se deben reconducir los esfuerzos a promocionar una dieta cardiosaludable, tener una actividad física regular y dejar de fumar.

El primero de los comentarios, titulado ¿Qué creer acerca de los efectos adversos relacionados con las estatinas? vuelve a la carga con la evidencia que respalda la inseguridad de las estatinas, con especial atención en las mialgias y su abordaje terapéutico con el fin de que los pacientes que lo requieran no abandonen un tratamiento cuya eficacia ha sido puesta de manifiesto en muchos ensayos clínicos. El segundo comentario se refiere al uso de las estatinas en los ancianos haciendo un interesantísimo recorrido por la evidencia que avala su uso en este -cada vez más- importante colectivo de pacientes para concluir que, en ausencia de pruebas determinantes del beneficio neto de las estatinas en prevención primaria en personas >75 años y dada la incertidumbre existente sobre los riesgos del tratamiento, la opción más adecuada es hacer una toma de decisiones compartida. La falta de evidencia es acuciante no sólo en los pacientes mayores, sino en legión de aquéllos con una edad comprendida entre 65-75 años, tratados con estatinas en base a la mejor evidencia disponible y que, con el paso de los años, se van deslizando hacia un pantanoso terreno en que las pruebas (de seguridad, de eficacia) brillan por su ausencia.

Comentario: de la lectura de los artículos recogidos en esta entrada podemos deducir que en el tratamiento farmacológico de la prevención 1ª con estatinas hay dos bloque tan definidos, como antagónicos. En ambos bandos hay pesos pesados a nivel mundial y sus posturas, a tenor de lo visto, parecen irreconciliables.

Una pena, porque entre tanto ego mancillado, están los pacientes muchos de los cuales, si llegaran a leer este post, caerían en la más profunda de las confusiones. Pero vayamos por partes, porque vamos a intentar hilar un decálogo cuyo fin es sacarnos del atolladero:

1.- En la batalla sobre si estatinas sí o no (en prevención 1ª, claro) se suele mezclar pacientes de todo tipo y, sobre todo, de riesgo muy dispar. Por lo tanto, lo primero que habría que aclarar es qué evidencia avala la seguridad y eficacia de las estatinas en cada caso, antes que hacer recomendaciones genéricas de su uso y, fundamentalmente, cómo evaluar el riesgo cardiovascular. Para este menester, esta publicación puede aclararnos algunas cosas, como que no todas las guías son iguales, ni están hechas con el mismo rigor ni, en consecuencia, son clínicamente equiparables.

2.- Aclarar la evidencia pasa por hacer un análisis riguroso e independiente de los datos disponibles procedentes de los ensayos clínicos realizados hasta la fecha, lo que exige un esfuerzo en términos de honestidad y transparencia que, a estas alturas, dudamos que algunos estén dispuestos a hacer. Para los neófitos en la contienda, recomendamos este post que dedicamos a la cuestión hace algo más de un año y, rápidamente, entenderán a qué nos referimos.

3.- Sólo alguien muy incauto puede excluir del debate los gigantescos intereses de todo tipo (no sólo económicos) que hay en juego. Basta echar un vistazo a estos datos para ponerle cifras al problema. Cifras cuyo nivel de justificación son, a día de hoy, una compleja ecuación sin resolver.

4.- Dando por amortizada la hipótesis lineal que tanto dinero ha hecho ganar a algunos y que ha supuesto la medicalización injustificada de muchos, urge centrar la discusión no en los valores de cLDL, sino en el riesgo cardiovascular de cada persona. Esto es: abandonar la perspectiva colesterolocéntrica a la que nos empuja este debate, para centrarnos en el riesgo individual del sujeto sano cuyo valor es una herramienta que debe orientar la toma de decisiones del clínico y no un precepto.

5.- En relación con el punto anterior, es fundamental que los pacientes (los llamamos así por deslizamiento, a sabiendas de que nos referimos a personas sanas desde el punto de vista cardiovascular) tomen parte activa en dicha toma de decisiones. Así, tras tanta diatriba ex catedra podremos evitar la sonrojante realidad, puesta de manifiesto en estos estudios (1 y 2): no solo tenemos un problema de sobreutilización en aquéllos que no las necesitan, sino un problema de infrautilización en los que pueden beneficiarse de ellas.

6.- Respecto al cálculo del riesgo cardiovascular, en España contamos con las tablas REGICOR y las SCORE para países de bajo riesgo. Preferimos por diversos motivos las primeras a las segundas de las cuales, por cierto, ha aparecido recientemente una nueva versión para >65 años, lo que viene a reconocer que, en nuestro medio, sobreestiman el riesgo.

7.- Otro aspecto que este debate elimina de la prevención de la enfermedad cardiovascular es el papel de los tratamientos no farmacológicos (dieta, ejercicio físico, estrés, sueño…) que, además, tienen una estrecha relación con la prevención de distintos tipos de cáncer. Cáncer, por cierto, que es la primera causa de mortalidad en España hasta los 80 años y no las patologías cardiovasculares, como arteramente nos quieren hacer creer.

8.- Además de los efectos adversos de las estatinas no podemos obviar que éstas, como cualquier tratamiento farmacológico, también interaccionan con otros medicamentos y, en algunos casos, de forma problemática. Este aspecto es tan relevante que ha hecho que la AHA se haya posicionado (sesgadamente, todo hay que decirlo) en un documento de gran interés para los profesionales implicados en labores de mejora de la calidad asistencial a través de la optimización de los tratamientos.

9.- Para una adecuada toma de decisiones compartida con los pacientes, seguimos postulando estas recomendaciones que nos siguen pareciendo, a la luz de lo publicado, plenamente vigentes. Y no digamos, este material disponible, por fin, en castellano.

10.- No obstante lo anterior, si nuestro paciente individual está tratado con estatinas y los riesgos actuales (para lo cual habrá que revisar periódicamente el tratamiento) no justifican los posibles beneficios, podemos plantearnos la deprescripción en cuyo caso, material como éste nos puede ser de gran ayuda.

Llegamos al final de este largo y denso post. Tan largo y denso como la disputa sobre el papel de las estatinas en la prevención 1ª de la enfermedad cardiovascular. Una guerra con buenos y malos, cuyo rostro cambia en función del color del cristal con el que observemos la contienda, víctimas inocentes (siempre los pacientes) y daños colaterales (en términos de credibilidad). Una vez clara la base evidencial, nos decantamos por posicionarnos del lado del paciente, para tomar conjuntamente la decisión de tratar o no tratar, tras haber discutido los pros y contras de cada opción y, por supuesto, haber constatado que la modificación de hábitos de vida es inviable o ineficaz.

El estudio y, en general, la búsqueda de la verdad y la belleza conforman un área donde podemos seguir siendo niños toda la vida dicen que dijo Albert Einstein. Y que -aún con las estatinas como excusa- sea por muchos años…