Deprescripción

Prescripción y deprescripción de antipsicóticos en pacientes ancianos con demencia (y 2)

60f52b8b2c42bb62e4f233992225011a-600x360Podemos definir la deprescripción de un medicamento como el proceso planificado y supervisado de reducir la dosis pautada o suspender su administración cuando pueda estar causando un daño al paciente o no esté proporcionando un beneficio, con el objetivo de reducir la carga de tratamiento o el daño manteniendo o mejorando la calidad de vida del paciente. Los antipsicóticos, tal y como vimos en la primera parte de la entrada, son utilizados con frecuencia para controlar determinados síntomas psicológicos y conductuales (SPC) de los pacientes con demencia, potencialmente peligrosos para ellos mismos o terceras personas.

El problema surge cuando el tratamiento -no exento de efectos adversos, en ocasiones graves- se cronifica a pesar de no existir indicación para ello o se usan ciertas propiedades de los antipsicóticos (como el carácter sedante de la quetiapina) para tratar síntomas como el insomnio, lo que está llevando a una considerable quetiapinación de la población anciana. Para abordar la deprescripción de antipsicóticos en este tipo de población hemos consultado el contenido de varias guías recientemente publicadas (guía 1, guía 2, guía 3) cuyo ultracentrifugado, a modo de chuleta, te presentamos a continuación. Dice así… (más…)

Prescripción y deprescripción de antipsicóticos en pacientes ancianos con demencia (1)

9327906061_cfb9ab7cb5_bPasados los fastos de los primeros 600 posts de El rincón de Sísifo, vamos a dedicar el 601 a uno de los temas más peliagudos a los que se enfrentan los profesionales sanitarios de atención primaria a diario: el uso adecuado de los antipsicóticos en los pacientes ancianos que sufren una demencia.

En primer lugar, vamos a ver los criterios de prescripción y para ello vamos a resumir y vitaminar el documento que publicó la Comisión central para la optimización y armonización farmacoterapéutica órgano colegiado de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía cuyas composición y funciones están aquí recogidas. (más…)

Prescripción y deprescripción de fármacos para la demencia

Common-Medications-Linked-to-Dementia-Risk-722x406.jpgEn los últimos meses ha habido varias novedades interesantes alrededor de los fármacos utilizados en pacientes con demencia. Nos estamos refiriendo, concretamente, al donepezilo, la galantamina y la rivastigmina -que actúan inhibiendo la acetilcolinesterasa- y la memantina -que actúa, por su parte,  antagonizando de forma no competitiva los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), de afinidad moderada y voltaje dependiente. Las novedades han sido las siguientes:

1.- El NICE ha actualizado la guía de práctica clínica de evaluación, tratamiento y apoyo a personas con demencia y sus cuidadores. Aunque el texto no es excesivamente largo, el BMJ publicó un resumen de su contenido que podemos consultar aquí así como una interesante infografía sobre el tratamiento farmacológico que resume magistralmente las recomendaciones:

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(Therapeutics Letter) Deprescripción de IBP

CapturaLos IBP (actualmente, en España, esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y rabeprazol) son uno de los  subgrupos terapéuticos que suelen ponerse como ejemplo de fármacos cuyo uso y abuso contribuyen poderosamente a la medicalización innecesaria de las personas que contactan con el sistema sanitario. Innecesaria por cuanto en muchas ocasiones el paciente no reúne los factores de riesgo que justifiquen su prescripción o -mucho más frecuentemente- porque intentan sustituir unos hábitos de vida saludables: ¿dejar el tabaco? ¿disminuir el consumo de alcohol, las bebidas carbonatadas, copiosas o picantes? ¿perder -en caso de sobrepeso u obesidad- algunos kilates? ¿Para qué, si tengo una pirula que me soluciona el dichoso ardor con el que mi cuerpo manifiesta que, efectivamente, me estoy pasando dos platos, tres copas, cuatro kilos…?

Según los datos más recientes de la AEMPS, en 2012 tomaban de forma crónica alguno  de estos medicamentos casi el 14% de la población, cifras que es 2-3 veces superior a la de otros países europeos lo que pone sobre la mesa la degradación terapéutica de un grupo de fármacos que nacieron antiulcerosos y han devenido en gastroprotectores. De la variabilidad de su uso -en mi querida Andalucía, sin ir más lejos- da idea este mapa:

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Los IBP son víctimas de su eficacia y su relativa seguridad a corto plazo. También de nuestra indolencia como pacientes y de nuestra complacencia como clínicos. De hecho, no hay paciente polimedicado que se precie sin uno o varios de estos medicamentos en su tratamiento farmacológico. Tratamientos que quedan inaugurados y forman parte del paisaje farmacoterapéutico del paciente por los siglos de los siglos. Amén.

Todo esto no tendría más trascendencia si no fuera por dos detalles: uno es el coste asociado a estos medicamentos (que, no lo olvidemos, en muchos casos son prescritos de forma innecesaria) entre los que existen importantes diferencias de precio a pesar de que están considerados alternativas terapéuticas equivalentes (en nuestro país se considera de elección el omeprazol, por ser la opción más eficiente) y los problemas de seguridad derivados de un uso prolongado, de los que se hace una buena recopilación en este BOLCAN. Por cierto, sobre la NAC esta semana veíamos en Twitter la enésima señal de que algo no va bien. Y ojo también con el apartado de interacciones.Captura

Por todo lo anterior, muchos IBP son candidatos a la deprescripción. Procedimiento del que algunos no quieren ni oír hablar porque, según su testimonio, requiere mucho tesón, tiempo y esfuerzo para casi nada, ya que muchos pacientes se resisten a dejar la pastillita de marras.

¿Se pueden deprescribir los gastroprotectores sin morir en el intento? Más o menos este fue el título del post que dedicamos a esta misma cuestión en un lejanísimo 2010. Mucho más recientemente, la Canadian Deprescribing Network ha publicado una guía de deprescripción de estos fármacos basada en la evidencia cuyo algoritmo de actuación ilustra la entrada de hoy.

La guía ha sido liofilizada para la ocasión por el Therapeutics Letter y nosotros, a su vez, hemos extraído lo esencial de la forma más práctica posible. Y este es el resultado resumido de tanto resumen… (más…)

Deprescripción de estatinas en pacientes ancianos polimedicados

seis-farmacos-por-anciano-limite-para-evitar-errores-de-prescripcion-5805_620x368Esta semana hemos conocido a través de Twitter que Francia dejará de financiar en agosto los medicamentos para el Alzheimer por tener una eficacia que es pequeña y transitoria y asociarse su uso a graves efectos adversos. La noticia ha sido ampliamente comentada por Mateu Seguí en su blog -en un artículo cuya lectura recomendamos– y en el que nos recuerda que no se suele cumplir la recomendación de valorar periódicamente el coeficiente beneficio/riesgo de estos medicamentos en el paciente individual  para, llegado el caso, deprescribirlos.

De deprescripción, precisamente, va nuestro post de hoy, pero referido a las estatinas cuyo posicionamiento terapéutico en pacientes ancianos/muy ancianos en prevención primaria y secundaria es cuestionable y cuestionado. Hemos hecho una búsqueda dirigida -no sistemática- y hemos seleccionado los artículos que creemos que nos pueden darnos algo de luz en este controvertido tema. Pasa y ayúdanos a aclarar la cuestión… (más…)

(JAMA Intern Med) El proceso de deprescripción en 5 pasos (y 2)

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Continuamos hoy con la deprescripción, con el abordaje de varios aspectos interesantes relacionados con la decisión de qué tratamientos pueden interrumpirse, a quién deprescribir y las barreras y facilitadores de esta práctica. Así que sin más, comenzamos…

Cómo decidir qué tratamiento puede interrumpirse

1.- ¿Cuál es la indicación actual de cada fármaco? Prescriptores y farmacéuticos pueden colaborar recogiendo toda la información que sea posible para responder a las siguientes preguntas:

– ¿Por qué y cuándo se inició el tratamiento?
– ¿El diagnóstico fue confirmado?
– ¿Se prescribió el fármaco para paliar los efectos adversos de otro? (prescripción en cascada)
– ¿Continúa proporcionando el fármaco un beneficio evidente al paciente?
– ¿Existen alternativas no farmacológicas igual de efectivas?

Algunos fármacos, que son bien tolerados, se continúan durante años sobre la base de que están siendo útiles. Los regímenes farmacológicos deben incluir una fecha de caducidad que propicien una revisión, teniendo en cuenta que se puede adelantar si se producen cambios sustanciales en el estado clínico del paciente. Ejemplos de la continuación innecesaria de tratamientos incluye a pacientes con nitratos de larga vida media para un dolor torácico catalogado de angina, pero para el que no hay evidencia de enfermedad arterial, gastroprotección con IBP tras interrumpirse el tratamiento con AINE, antidepresivos para un episodio de depresión reactiva resuelto, antihipertensivos en pacientes que ahora son normotensos tras modificar sus hábitos de vida y risperidona para episodios lejanos de agitación en pacientes con demencia. (más…)

(JAMA Intern Med) El proceso de deprescripción en 5 pasos (1)

The-Power-to-Overcome-Fear-Part-2This study provides evidence that suggests that survival is not affected when statins prescribed for primary or secondary prevention of cardiovascular disease are discontinued in this population. Although the cost savings identified were modest, the data suggest that statin therapy discontinuation in selected patients may improve QOL at reduced aggregate health care cost. Así comienza el apartado de Conclusiones de un ensayo clínico publicado en JAMA Intern Med sobre interrupción del tratamiento con estatinas en pacientes terminales y que proporciona evidencia de que esta práctica no solo no es perjudicial para este tipo de pacientes, sino que -al margen de las consideraciones sobre los costes- es beneficiosa en términos de calidad de vida.

La deprescripción se define como el proceso sistemático de identificación e interrupción del tratamiento con fármacos en los casos en los que los daños ciertos o potenciales superan los beneficios existentes o potenciales en el contexto de los objetivos del tratamiento de un paciente individual, su nivel de funcionalidad, expectativas de vida, valores y preferencias. Esta definición no es nuestra, sino que podemos leerla en una magnífica revisión sobre el tema que hemos leído en el apartado Less is More de JAMA Intern Med y que hoy es el objeto de una extensa entrada que hemos dividido en 2 partes. Aquí tienes la primera entrega de un proceso que comienza así: (más…)

Ratones de biblioteca: la actualidad atrapada en 4 instantes

raton_de_bibliotecaEsta semana se acumulan los artículos cuya lectura recomendamos y que serían candidatos al escrutinio de Sala de lectura si tuviéramos más tiempo -mucho más- para escribir. Pero como la realidad se impone, vamos a hacer un resumen de la actualidad, de forma similar a lo que hace nuestro admirado Richard Lehman en CardioExchange. Así que, sin más preámbulos nos zambullimos en la reseña de 4 lecturas que, por distintos motivos, han llamado nuestra atención y que harán las delicias, esperamos, de muchos. Son éstas… (más…)