En este blog encontrarás artículos sobre la deprescripción de antipsicóticos en ancianos con demenia (1 y 2) benzodiacepinas (1 y 2) y, más recientemente, suplementos de vitamina D (1 y 2) en los que hemos hecho un somera revisión del problema, analizado las barreras y los factores que la favorecen y las pautas para proceder de forma apropiada en una estrategia que hunde las raíces de su razón de ser en la mejora de la seguridad del paciente y la calidad asistencial.

Hoy damos un paso más y nos adentramos en el revirado mundo de los antidiabéticos, con la peculiaridad de que vamos a utilizar el término desintensificación del tratamiento, antes que el de deprescripción. Como las palabras importan, en la literatura se están manejando 3 términos (liberación -que traduciremos como individualizacion de los objetivos- desintensificación y simplificación) que revelan distintas aproximaciones a un mismo objetivo: hacer que en los pacientes ancianos o muy ancianos -donde a la edad se pueden añadir condicionantes como fragilidad, una función renal deteriorada, pluripatología y polimedicación- el coeficiente beneficio/daño del tratamiento antidiabético continúe siendo favorable.

Individualización de los objetivos Si hay un mantra que repiten todas las guías de DM2 es el de la individualización de los tratamientos, lo que atañe directamente a los objetivos de control glucémico (expresados %HbA1c o glucemias). Los pacientes con mayor riesgo de sufrir una hipoglucemia se podrían beneficiar de dicha individualización por ejemplo, con objetivos de glucemia capilar entre 100-200 mg/dl cuando la HbA1c no constituya un dato fiable (anemia, fallo renal, tras una enfermedad aguda o en caso de hospitalización). Esta medida, a la que serían candidatos los pacientes en los que por sus características y condicionantes se estime que no se van a beneficiar de los objetivos de control glucémico actuales y en los que cabe la posibilidad de ser dañados por una hipoglucemia, puede extenderse también a otros factores de riesgo como la HTA y la dislipemia.

Desintensificación del tratamiento Tiene como objetivo disminuir la carga de tratamiento y está dirigida a personas con dificultades de adherencia, los que están sufriendo reacciones adversas asociadas a la polimedicación, los que presentan un deterioro cognitivo o funcional o los pacientes que están recibiendo cuidados paliativos. Además de utilizar fármacos con regímenes posológicos más favorables (administración única diaria o semanal, formulaciones de liberación modificada) o revisar la idoneidad del tratamiento en cada oportunidad, se pueden implementar otras medidas, como la interrupción de los tratamientos preventivos si la esperanza de vida estimada es corta o el paciente manifiesta su preferencia por aligerar la carga de tratamiento que soporta.

Simplificación del régimen terapéutico En este ocasión, son candidatos los pacientes incapaces de seguir tratamientos de la DM2 complejos -lo que les lleva a cometer errores y sufrir grandes fluctuaciones de la glucemia- o individuos angustiados por la complejidad del régimen antidiabético, por lo que el objetivo es simplificarlo -por ejemplo, evitando pauta insulínicas con múltiples administraciones diarias y proporcionando pautas dietéticas o de ejercicio sencillas-. Se trata, por tanto, de adecuar el tratamiento a las habilidades de afrontamiento y manejo del paciente.

Evidencia Una búsqueda dirigida -no sistemática- nos ha permitido identificar varios estudios y dos revisiones sistemáticas de cuyo contenido extraemos lo siguiente:
– Un estudio de cohortes retrospectivo investigó la tasa de desintensificación del tratamiento en pacientes ancianos (>70 años) con DM1 o DM2 que potencialmente estaban sobre tratados. Se consideraron candidatos a la intervención los pacientes un %HbA1 considerado bajo (6,0 a 6,4) o muy bajo (<6) y se definió aquella como la interrupción del tratamiento o la disminución de la dosis en los 6 meses previos. Solo el 27% de los candidatos vieron desintensificado el tratamiento lo que los autores consideran una oportunidad perdida de reducir el sobre tratamiento.
– Otro estudio observacional examinó las tasas de sobre tratamiento y desintensificación en beneficiarios del Medicare ancianos y diabéticos, así como la influencia en las mismas de varios factores demográficos, clínicos y socio económicos. El sobre tratamiento se definió como %HbA1c <6,5 con antidiabéticos distintos a la metformina, criterio más restrictivo -pero coherente- con la recomendación de Choosing Wisely. La desintensificación se definió de forma análoga al estudio anterior. Los autores concluyen que en la población estudiada el sobre tratamiento es más frecuente que el infra tratamiento y que en los sobre tratados, rara vez se efectúa una desintensificación.
– Un estudio de cohortes definió la desintensificación como la suspensión o la disminución de la dosis de al menos 1 fármaco antidiabético sin la adición o aumento de dosis de ningún otro en los 120 días siguientes a la determinación de la HbA1c. En este estudio en el que los participantes tuvieron una edad media de 54 años, se investigó el impacto de los resultados del ACCORD, comparándose la tasa de desintensificación en pacientes con %HbA1c <6,0 antes de febrero 2008 (fecha de publicación del ACCORD y el pronunciamiento sobre sus resultados de la ADA) con lo ocurrido tras esta fecha. Los autores concluyen que, aunque dicha tasa fue algo mayor en los ancianos frágiles, el tratamiento fue desintensificado en <25% de los pacientes, incluyendo sólo el 21% de los que tenían un %HbA1c <6,0.
– Un estudio con una metodología mixta evaluó si, un año después de notificar el posible sobre tratamiento se producía o no una desintensificación del mismo. Los candidatos eran pacientes ≥70 años identificados como posiblemente sobre tratados de su DM2 con un objetivo de %HbA1c entre 7,5-8 que habían alcanzado un valor <7. Se concluye que se produjo la desintensificación en el 56,3% de los candidatos con un mayor incidencia en pacientes pluripatológicos y tratados con sulfonilureas lo que pone de manifiesto que se tuvo en cuenta la presencia de comorbilidad, polimedicación y fragilidad a la hora de decidir cuándo desintensificar. Este proceso -añaden os autores- consume tiempo y no se suele realizar en el marco de una toma de decisiones compartida.
– Una revisión sistemática cuyo objetivo fue explorar las características de los pacientes en los que la desintensificación es apropiada y determinar sus resultados concluyó que aquellos con más edad, frágiles, con incapacidad para desempeñar las actividades de la vida cotidiana y pluripatológicos (especialmente con demencia e insuficiencia renal) eran los candidatos a este proceso (ver cuadro). La revisión también concluyó que la desintensificación es factible, se asocia con menos hipoglucemias y una mejora de la angustia asociada a la DM2, sin que se registre deterioro del control glucémico. Por último, se definieron las barreras más importantes para llevarla a cabo.

– Otra revisión sistemática evaluó las distintos métodos de desintensificación (interrupción total, discontinuación, reducción de la dosis, conversión o sustitución de al menos un medicamento) y las tasas conseguidas y analizó los daños y beneficios asociados en personas ≥ 65 años con DM2 con/sin enfermedades cardiometabólicas. Como resultados más relevantes, citamos que las tasas oscilaron entre el 13,4 y el 75% y que en la mayoría de los estudios no se registraron hipoglucemias, caídas, ingresos hospitalarios o un deterioro del %HbA1c en el grupo desintensificado. Así mismo, no se observaron diferencias estadísticamente significativa en términos de eventos adversos y mortalidad. Los autores concluyen que los beneficios superan los daños de esta práctica en pacientes con DM2 ancianos con o sin comorbilidades y recuerdan que ya hay guías que propugnan una individualización de los objetivos de %HbA1c, proponiendo niveles entre 7,5-8,0 en los pacientes ancianos y aquellos con una expectativa de vida limitada (p.ej. <10 años).

Comentario Hace casi 2 años el American College of Physicians publicó una guía de práctica clínica sobre los objetivos de HbA1c para el control glucémico con medicamentos en adultos con DM2. En la guía se dan 4 recomendaciones diáfanas de gran valor terapéutico:
1.- Los objetivos de control glucémico deben individualizarse discutiendo con los interesados los beneficios del tratamiento farmacológico, teniendo en cuenta sus preferencias, salud general, expectativas de vida, carga de tratamiento y costes.
2.- En la mayoría de pacientes con DM2 se considera adecuado un %HbA1c entre 7-8.
3.- Si el %HbA1c <6,5% se debe desintensificar el tratamiento.
4.- El tratamiento de la DM2 debe orientarse a minimizar los síntomas de la hiperglucemia evitando fijar objetivos de HbA1c en personas con una expectativas de vida <10 años, institucionalizadas o con patologías crónicas como demencia, cáncer, enfermedad renal terminal o EPOC o ICC graves ya que, en esta población, los daños contrarrestan los beneficios.

Con estos antecedentes y echándole un vistazo a la ilustración del post de hoy, tenemos bastante definido el perfil del paciente con DM2 en el que podemos intervenir evitando que la tradicional inercia terapéutica nos arrastre –cosas veredes, querido Sancho– hacia el sobre tratamiento. Si el punto de corte para desintensificar lo situamos en un %HbA1c de 6,5 (ACP) o 7 (Choosing Wisely) es un aspecto secundario que podemos adaptar a las características de cada paciente. Este -no lo olvidemos- es el factor más importante de la ecuación, siempre que sea posible.

En cuanto a la intervención en sí consistirá -idealmente en el seno de un equipo multidisciplinar- en la individualización de objetivos, desintensificación del tratamiento antihiperglucemiante y su simplificación, en los términos descritos más arriba. 

La experiencia acumulada en los estudios publicados pone de manifiesto que esta intervención consume tiempo (en definitiva, recursos) y hay importante barreras que superar que afectan a profesionales, pacientes/cuidadores y los propios servicios de salud. No obstante, en términos generales la desintensificación en las condiciones descritas es apropiada, tiene como fin último salvaguardar la seguridad del paciente y no se ha observado que provoque complicaciones graves.

Ni que decir tiene que todos estamos ante un reto colosal dado que el aumento de la esperanza de vida ha hecho a octogenarios y nonagenarios habituales de los centros de salud, algo que era excepcional hace 2 o 3 décadas. Los servicios de salud, las sociedades científicas y los profesionales debemos colaborar para construir evidencias que den respuesta a las cuestiones sin respuesta. ¿O era al revés? Como dicen que dijo Oscar Wilde, La pregunta llega muchas veces terriblemente más tarde que la respuesta. Y puede que éste sea el caso…