Decíamos ayer que las benzodiacepinas (BZD) tienen un coeficiente beneficio/daño que se mueve en el filo de la navaja. Y que cuando analizamos su uso vemos que en las potenciales áreas de mejora hay muchos aspectos que amenazan la seguridad del paciente, como la posibilidad de que se sobreutilicen en sus indicaciones (insomnio, ansiedad) sin haber exprimido (o ni siquiera haberlo intentado) el abordaje no farmacológico -contribuyendo así a una medicalización injustificada- la posibilidad de que el tratamiento se cronifique de forma innecesaria o que se provoquen efectos adversos como la sedación (caídas, accidentes laborales, de tráfico) deterioro cognitivo o neumonías, entre otros. Y todo ello bajo la sombra de la sospecha que provocan la amplia variabilidad en la prevalencia de uso observada (por ejemplo, en Andalucía) amén de una posible selección inadecuada del fármaco o la dosis.

Todo lo anterior -insistimos que nos movemos en el terreno de lo posible– son motivos más que suficientes para que, a la hora de revisar los tratamientos, las benzodiacepinas sean objeto de deseo del deprescriptor. A menudo hemos escuchado que la deprescripción de estos medicamentos es patrimonio inmaterial del mundo académico, con poco predicamento en la práctica clínica diaria. En el post de hoy vamos a repasar varias estrategias de deprescripción de BZD que se han ensayado -algunas con gran éxito- para acercar el mundo de los amanuenses al de los clínicos. Sin duda alguna, las dos caras de una misma moneda. Vamos allá…

Los interesados en la deprescripción de BZD encontrarán en este número del Boletín de información terapéutica de Navarra una buena revisión sobre este tema. Antes, la cuestión se abordó en el Boletín Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha y, recientemente, en el BOLCAN. La deprescripción de BZD también ha estado en el punto de mira del CADIME y del Portal del Medicamento, de Sacyl, lo que da idea del interés que suscita y de la atomización de las huestes de la promoción del uso adecuado de los medicamentos en España. Nunca tan pocos, estuvieron tan dispersos.

Sin quitar mérito a ninguna de las publicaciones anteriores -sino todo lo contrario, nos parecen de gran utilidad y por eso las citamos- el eje del post de hoy lo constituye esta guía de práctica clínica publicada en el Canadian Family Physician, porque con su notable calidad metodológica (revisión sistemática de respaldo, GRADE, declaración de conflicto de intereses, material de apoyo a pacientes) constituye el intento más notable de aproximación al asunto que nos ocupa de cuantos hemos detectados en el radar de nuestro PLE.

¿A quién va dirigida la guía? La potencial audiencia de la guía la constituyen médicos y enfermeras de familia, farmacéuticos y otros profesionales sanitarios que atiendan a pacientes que toman BZD para el insomnio.

¿A quién aplicar sus recomendaciones? A pacientes adultos (≥18 años) incluyendo los ancianos que viven en su domicilio o institucionalizados que toman BZD para tratar un insomnio 1º o 2º en el que las causas subyacentes están siendo abordadas de forma efectiva.

Recomendaciones  – En pacientes ≥65 años que toman BZD se recomienda disminuir la dosis lentamente (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
– En pacientes entre 18-64 años que toman BZD la mayor parte de la semana durante >4 semanas se recomienda disminuir la dosis lentamente (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

Consideraciones prácticas – Por parte de los médicos se observa preocupación por la dificultad de captar a los pacientes para la deprescripción de BZD e interés por conocer estrategias para tratar el insomnio sin medicamentos.
– Por parte de los pacientes, se estima que en un 60-80% de los casos se puede interrumpir el tratamiento, habiéndose observado una tasa de éxito que oscila entre el 25-80%.
– En el insomnio 2º (apnea del sueño, dolor, ansiedad, nicturia…) es importante determinar la causa subyacente y optimizar el tratamiento antes de proceder a la deprescripción de las BZD.
– Para reclutar a los pacientes es importante establecer metas claras y tener en cuenta sus  valores y preferencias en un marco de toma de decisiones compartida. Por tanto, se debe decidir previamente una estrategia en la que queden claros a ambas partes los riesgos de continuar con las BZD, las limitaciones de la eficacia de estos medicamentos por la tolerancia desarrollada, los efectos adversos asociados a la deprescripción y las expectativas.

Estrategia de deprescripción La evidencia actual muestra diversas estrategias de disminución de la dosis e interrupción final del tratamiento que no se han comparado en ensayos clínicos ad hoc (ver tabla):

Una estrategia que ha demostrado tener éxito es la reducción gradual de la dosis hasta la mínima disponible seguido de varios días sin tratamiento de forma periódica. Cambiar a una BZD de larga vida media (diazepam) no ha demostrado disminuir los síntomas de abstinencia ni aumentar la tasa de retirada más que con una BZD de vida media corta-intermedia. También se ha observado que los pacientes que inicialmente toman dosis más bajas durante menos tiempo tienen tasas de deprescripción más altas y un menor riesgo de reinicio del tratamiento. El algoritmo de actuación recomendado, es:

¿Qué síntomas de discontinuación debemos esperar y cómo abordarlos? El temor a los efectos adversos es una de las principales barreras a la hora de deprescribir las BZD en el insomnio. La revisión sistemática reveló que no hubo diferencias significativas en los síntomas de retirada cuando se disminuye la dosis en comparación a cuando el tratamiento se continúa. En cuanto a las BZD de vida media corta, la disminución progresiva de la dosis no elimina los síntomas de discontinuación, pero los alivia. El insomnio es un síntoma común -pero leve- y no se observan diferencias en las dos estrategias analizadas (deprescripción vs continuación del tratamiento) a los 12 meses. Otros síntomas recogidos en la literatura incluyen irritabilidad, sudoración, alteraciones gastrointestinales y ansiedad generalmente leves y de corta duración (de días a semanas). Si la gravedad de los síntomas y su frecuencia constituyen un incordio para el paciente se puede mantener la dosis de BZD actual durante 1-2 semanas antes  de intentar la próxima reducción de dosis.

Comentario En esta mini serie de 2 entradas dedicadas a las BZD hemos visto que son un grupo amplio de medicamentos con grandes diferencias farmacológicas que podemos aprovechar para hacer una selección óptima adaptada a las necesidades de cada paciente. También ha quedado claro la eficacia de estos fármacos en sus indicaciones (ansiedad, insomnio) con las 3 potenciales áreas de mejora que comentábamos en la entradilla: la sobreutilización, la cronificación del tratamiento y la selección inadecuada, aspectos que impactan de lleno en la seguridad del paciente y la calidad asistencial.

Mejorar el uso de las BZD y abordar con éxito la deprescripción (sí, se puede) requiere seguir los pasos que en su día nos recordó la iniciativa por una prescripción prudente como que -entre otras muchas cosas-  debemos practicar una prescripción más estratégica (ya sabes, explicitar el objetivo del tratamiento, tratar las causas subyacentes de los problemas, tomar las decisiones de forma compartida con el paciente, supervisar y, cuando toque, deprescribir). No observar estos principios nos retrotrae a la época en la que los tratamientos se inauguraban -e inaugurados quedaban- antes que instaurarse y no habíamos dado con el concepto de mentalidad antibiótica para recordar a los prescriptores otros grupos de fármacos (antimicrobianos, corticoides) en los que la prescripción estratégica es inherente a su uso cotidiano ¿o conoces algún paciente que lleve 10 años tomando amoxicilina porque una vez tuvo una infección? No, no contestes ahora. Como dice el viejo proverbio árabe No abras los labios si no estás seguro de que lo que vas a decir es más hermoso que el silencio…