(Lown Institute) A propósito de la sobrecarga de tratamiento (1)

Captura.PNGEl Lown Institute es una organización que lidera en Estados Unidos el movimiento por una Medicina valiente caracterizada por rechazar el status quo actual basado en una atención sanitaria con fines lucrativos y promover un sistema en el que todos los estadounidenses tengan la oportunidad de estar sanos sin importar quiénes son, dónde viven y cuánto ganan.

Inspirado en el legado de Bernard Lown –padre del desfibrilador- el Lown Institute tiene entre sus objetivos aflorar la atención médica deficiente y el daño causado por ésta, luchar por un sistema más asequible y equitativo o involucrar a ciudadanos y profesionales en un debate nacional no exento de una gran dosis de activismo.

En su web podemos encontrar mucha información de gran relevancia que te animamos a tener a mano aunque hoy nos vamos a detener en un documento titulado Medication overload: America’s other drug problem que se centra en las causas, consecuencias y medidas para evitar la sobrecarga de tratamiento, un concepto que supera al de polimedicación, con una aproximación rigurosa a este problema que no te dejará indiferente. Hemos traducido/resumido su contenido que te ofrecemos en 2 actos. Arriba el telón…

La epidemia medicalizadora El documento comienza con una introducción sobre esta epidemia cuyos datos más significativos se recogen en la ilustración que hoy encabeza este post y que podemos resumir una palabra: daño. Fundamentalmente a las personas, pero también a los sistemas sanitarios y por extensión, a la Sociedad.

En este panorama surge con fuerza el concepto de sobrecarga terapéutica (medication overload) que, más allá de la polimedicación (que en determinados casos puede ser beneficiosa) tiene lugar cuando a un paciente se le prescriben medicamentos que no necesita o durante más tiempo del necesario, medicamentos cuyos daños superan el beneficio esperado, o cuando toma suplementos o medicamentos de venta libre de forma innecesaria.

Respecto al concepto tradicional de polimedicación, definido como la toma simultánea de 5 o más medicamentos, debemos considerarlo como una línea roja o factor de riesgo de que el paciente sufra un efecto adverso que puede ser potencialmente letal o los efectos de una interacción grave. De hecho, el riesgo de sufrir un efecto adverso (RAM, error de medicación, reacción alérgica o sobredosis) se incrementa entre un 7-10% cada vez que se añade un medicamento al tratamiento. En este contexto hay que destacar que 3 clases de fármacos (antitrombóticos, antidiabéticos y opioides) provocan en los ancianos el 60% de las visitas a urgencias y que otros como ansiolíticos e hipnóticos, antihipertensivos, antipsicóticos y los de venta libre en farmacia han demostrado que incrementan el riesgo de sufrir un efecto adverso.

Pero el daño potencial de una prescripción excesiva va más allá de los efectos adversos ya que a menudo dificulta que el paciente tome de forma adecuada su tratamiento: irónicamente, cuando los pacientes sufren una sobrecarga terapéutica, puede ocurrir que abandonen o no se tomen de forma adecuada los medicamentos que son para ellos críticos, lo que incidirá en su calidad de vida y su salud.

Prevalencia de polifarmacia y sobrecarga terapéutica. La nueva normalidad El siglo XXI se ha convertido en la Era de la prescripción. En 2000 la mitad de los norteamericanos adultos tomaban al menos un medicamento de prescripción. En 2012 esta cifra se ha incrementado hasta casi el 60%. La prescripción de fármacos se ha convertido en una nueva normalidad en personas de cualquier edad, pero especialmente en los ancianos. Casi el 90% de los norteamericanos de >65 años toman al menos un medicamento; el 42% toman 5 o más medicamentos y al menos un 18% toman 10 o más medicamentos al mes.Captura.PNG

Sin una respuesta rápida para reducir la sobrecarga terapéutica nos enfrentamos a una grave crisis de Salud Pública en el futuro. El envejecimiento de América es inevitable, pero se puede disminuir el daño asociado a los efectos adversos reduciendo dicha sobrecarga.

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Pasamos ahora a desarrollar los 3 principales factores que están en la raíz de la situación actual. Son éstos:

1.- La cultura de la prescripción Los estudios han demostrado que clínicos y pacientes piensan que prescribir medicamentos es algo apropiado: obtener una receta valida al paciente y, al mismo tiempo, hace que el profesional se sienta gratificado porque ha hecho algo para ayudarle. Por otra parte, prescribir es más rápido que intentar modificar unos hábitos de vida poco saludables (sedentarismo, tabaquismo, consumo de alcohol) que están detrás de muchas enfermedades crónicas, por lo que la prescripción puede ser un arreglo rápido para una enfermedad o un síntoma de envejecimiento, sin prestar atención o tener en cuenta el potencial daño asociado a tomar muchos medicamentos.

Otros factores que alimentan la cultura de la prescripción son la publicidad de los medicamentos dirigida a los pacientes y el marketing de la industria dirigida a los médicos.

La creciente medicalización de los ancianos ha contribuido a su normalización y de igual manera que muchos de ellos toman muchos medicamentos, las personas más jóvenes esperan igualmente tomarlos cuando sean viejos.

2.- Información y brechas del conocimiento Médicos y pacientes carecen de información crítica y habilidades para evaluar las evidencias y tomar decisiones informadas sobre los medicamentos. Desde la facultad hasta la residencia, siguiendo por la formación médica continuada en ningún lado les enseñan los peligros de la sobreprescripción como un apartado formal y obligatorio de su currículo. Y lo mismo ocurre con las enfermeras y otros profesionales sanitarios.

A lo anterior se suman otros factores importantes, como las brechas del conocimiento: hay poca información sobre las interacciones en ancianos y pocas guías disponibles para que aquellos médicos que conocen los peligros de la sobrecarga terapéutica y deseen reducir el número de medicamentos que toman sus pacientes lo hagan de forma segura.

Por otra parte las guías de práctica clínica, muchas de ellas elaboradas por sociedades científicas, se basan en estudios con pacientes seleccionados que a menudo son más jóvenes, están más sanos y padecen menos cronicidad que los que son finalmente tratados. Con frecuencia dichas guías recomiendan prescribir medicamentos como primera opción e intensificar el tratamiento si no se obtienen resultados y, rara vez, incluyen posologías adecuadas para los ancianos teniendo en cuenta el número total de medicamentos que toman o hablan de deprescripción.

Finalmente, la industria farmacéutica contribuye a la falta de una información fiable sobre los medicamentos a través de su influencia en los ensayos clínicos que a menudo patrocinan y cuyo diseño orientan a la obtención de resultados favorables. El dinero de la industria también juega un papel importante en las guías ya que muchas de las elaboradas por las sociedades científicas cuentan con su financiación, desincentivando que se establezca una cultura de la deprescripción.

3.- La fragmentación del sistema sanitario Este hecho permite que muchos profesionales sanitarios en muchos sitios hagan una prescripción cada vez más inapropiada. Con la creciente especialización el médico de atención primaria lucha por ser el proveedor único que ha de tener en cuenta al paciente en su totalidad. En su lugar, cada especialista trata una enfermedad de forma separada a menudo sin conocer qué otras patologías sufre el paciente o qué tratamientos toma en la actualidad.

La prescripción inapropiada puede empeorar durante las transiciones desde o al hospital, centros de rehabilitación o centros socio-sanitarios e incluso medicamentos prescritos de forma temporal para tratar un problema agudo se cronifican.

La falta de comunicación entre profesionales sanitarios se ve exacerbada por unos sistemas de registro electrónico mal diseñados, no interoperables, difíciles de usar con fines clínicos, a diferencia de lo que ocurre con los referidos a los costes, que es para lo que realmente se diseñaron.

Como consecuencia de la especialización y la fragmentación muchos pacientes no tienen un único proveedor de servicios sanitarios que conozca todos los medicamentos que toman o por qué se los prescribieron. A menudo los médicos prescriben medicamentos para tratar lo que parece un nuevo  proceso o la exacerbación de uno existente.

Colofón Lo dejamos aquí por hoy. La próxima entrega se centrará en las intervenciones para abordar la sobrecarga de medicación que, como no podía ser de otra forma, intentará contrarrestar los 3 factores que acabamos de ver. Se debe hacer todo tan sencillo como sea posible, pero no más sencillo, dicen que dijo Albert Einstein. Pero no, ya veremos que esto no va a ser tan sencillo…

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