Prescripción y deprescripción de benzodiacepinas (1)

Las benzodiacepinas (BZD) serían el paradigma del uso inadecuado de los medicamentos si los opioides, los antimicrobianos, los medicamentos para la prevención de fracturas, los antiinflamatorios no esteroideos o los antiulcerosos -por no extendernos- no existieran.

Utilizadas principalmente para tratar el insomnio y los síntomas de ansiedad, su uso se convierte en problemático cuando se usan en indicaciones en las que su eficacia es -si acaso- mínima (insomnio/ansiedad leves, depresión) el tratamiento se cronifica o se usan dosis inadecuadas (sobre todo en ancianos o pacientes con insuficiencia hepática y/o renal). Todo lo anterior hace que las BZD frecuentemente se asocien a efectos adversos potencialmente graves como una excesiva sedación (incremento del riesgo de caídas, fracturas, accidentes de tráfico, accidentes laborales) riesgo de deterioro cognitivo, dependencia física/psíquica, tolerancia, neumonías y mortalidad, entre otros.

Con este panorama, esto es, un coeficiente beneficio/daño que se mueve en el filo de la navaja, cabría pensar que la exposición de la población a estos medicamentos es baja, sobre todo en ancianos (más si son frágiles) y en poblaciones especiales (IH, ERC, mujeres embarazadas).

Captura

Pero la realidad -al menos en España- es otra. Como puede verse en los datos proporcionados por la AEMPS (que no han tenido tiempo de actualizar en los últimos 5 años) la prevalencia de uso de ansiolíticos e hipnóticos en 2012 era de 89,3 DHD, registrándose un incremento inexorable desde 2000 (56,7 DHD). 

Una mirada a lo acontecido en Andalucía en 2018 nos permite concluir que la evolución seguida no es, precisamente, satisfactoria:

Captura.PNG

En estas circunstancias, creemos que urge dedicar un par de chuletas -qué menos- a la prescripción y deprescripción de BZD en las que, de forma telegráfica, vamos a repasar los aspectos más importantes para hacer un uso seguro y eficaz de estos medicamentos. Comenzamos…

Captura.PNGCuestiones preliminares Insomnio: – El tratamiento del insomnio se debe realizar en el contexto de un abordaje integral.
– Los hipnóticos no curan el insomnio, solo permiten tratar de forma eficaz los síntomas a corto plazo.
– El tratamiento del insomnio debe basarse en estrategias no farmacológicas (medidas de higiene del sueño, técnicas de relajación y psicoterapéuticas) siendo las farmacológicas únicamente adyuvantes.
– Antes de utilizar la medicación, debe investigarse el origen del insomnio y tratarlo de forma apropiada.
– El insomnio se puede clasificar según su origen (1º o 2º) su duración (transitorio o crónico) y el momento de aparición (de conciliación, de mantenimiento o de despertar precoz) lo que tiene relevancia a la hora de priorizar las intervenciones.

Captura.PNG – Las benzodiacepinas desarrollan tolerancia rápidamente, lo que junto al riesgo de dependencia y los problemas de seguridad  asociados nos orientan hacia un uso  puntual y limitado en el tiempo (2-4 semanas).
– Existen otras opciones terapéuticas como antidepresivos de acción sedante (amitriptilina, trazodona, mirtazapina) antipsicóticos (olanzapina, quetiapina) o anticonvulsivantes (gabapentina) con un lugar en la terapéutica incierto.
– Los hipnóticos Z (zolpidem, zopiclona) tienen un perfil de seguridad y eficacia similar al de las BZD por lo que podemos asimilar las recomendaciones.

ipg180003fa.png

Ansiedad: – El tratamiento de 1ª línea del TAG, trastorno de angustia con/sin agorafobia y las crisis de pánico debe incluir la terapia cognitivo-conductual por su eficacia a corto y largo plazo.
– En el trastorno de angustia o de pánico hay que diferenciar el tratamiento sintomático de la crisis de angustia y el trastorno de fondo del trastorno como tal.
– La crisis de angustia suele ceder espontáneamente o con medicación (alprazolam, lorazepam) al cabo de unos minutos.
– Los antidepresivos ISRS, IRSN y tricíclicos constituyen la única intervención farmacológica que ha demostrado eficacia en la supresión de la crisis de pánico y la prevención de recaídas.
– En este contexto, solo se utilizarán BZD cuando se requiera un tratamiento inmediato a corto plazo (8-12 semanas) para tratar los cuadros graves de ansiedad (alprazolam, diazepam).
– Si se utilizan benzodiacepinas, se debe utilizar la mínima dosis eficaz de forma intermitente, si es posible. Comenzar con una dosis baja. No incrementarla si no es necesario. Y en pacientes ancianos, utilizar la mitad de la dosis de adultos.

Unas pinceladas farmacológicas Las BZD actúan potenciando la acción inhibitoria del ácido gamma amino butírico (GABA) en la transmisión neuronal lo que les confiere propiedades ansiolíticas, hipnóticas, relajantes musculares y anticonvulsivantes. Junto con los hipnóticos Z constituyen un numeroso grupo de medicamentos cuyas características farmacológicas más sobresalientes (útiles para una adecuada selección) quedan recogidas en la siguiente tabla:

Captura

De forma muy somera, el manejo de parámetros como el inicio de acción (rápido, intermedio, lento) la vida media (corta, intermedia, larga) o el metabolismo (oxidativo o conjugativo) pueden orientar la selección de una BZD en sus indicaciones, minimizando los problemas de seguridad asociados al uso de estos fármacos.

Selección de BZD – Puede ser de utilidad seleccionar una BZD de inicio de acción rápido (todas, excepto bromazepam, lorazepam y oxazepam) en insomnio de conciliación y crisis de ansiedad. Y las de inicio intermedio/lento en insomnio de mantenimiento, despertar precoz y TAG.
– Puede ser de utilidad seleccionar una BZD de vida media corta en pacientes con insomnio para evitar la sedación diurna y las de vida media larga en pacientes con ansiedad.
– En pacientes ancianos es preferible evitar las BZD con metabolismo oxidativo, vía que se vuelve menos eficiente con la edad.
– En pacientes con riesgo de abuso o antecedentes es preferible evitar las BZD más potentes (alprazolam, lorazepam).

Uso apropiado de BZD – Las BZD deben utilizarse a la dosis mínima eficaz y solo en tratamientos cortos.
– La duración del tratamiento indicada en ficha técnica es de 2-4 semanas (insomnio) a 8-12 semanas (ansiedad) incluyendo en ambos casos la retirada gradual.
– El uso de BZD para el tratamiento de la ansiedad leve y pasajera se considera inapropiado.
– Por razones de seguridad no se deben asociar BZD con otros depresores del SNC (otras BZD, alcohol, opioides).
– Para minimizar los problemas de seguridad se ha propuesto utilizar en ancianos la mitad de la dosis estándar de un adulto.
– No debemos olvidar que las BZD son fármacos a evitar en ancianos, siempre que sea posible según los criterios de Beers o Choosing Wislely y a deprescribir, según los STOPP-START o los LESS CROHN.
– Para disminuir el riego de dependencia se ha propuesto evitar la cronificación del tratamiento o, en caso de que fuera preciso, usar una pauta intermitente de BZD (2-3 veces a la semana).

Colofón Los problemas de ansiedad e insomnio son muy prevalentes en atención primaria. Como hemos visto en el post de hoy, el abordaje prioritario debe ser de fondo (las causas) antes que centrarnos en los síntomas. No obstante a veces (sobre todo en los cuadros de ansiedad) el arbolito sintomático interfiere de tal manera en la calidad de vida y la salud del paciente que impide fijarnos, a corto plazo, en cuestiones de mayor calado y relevancia terapéutica. Es en esos momentos cuando las BZD muestran toda su eficacia y son de gran utilidad para ayudar al paciente a tomar las riendas de su vida.

El problema surge cuando se tratan cuadros banales con BZD, se dejan de lado las opciones no farmacológicas, no se hace un adecuado seguimiento de los tratamientos, ni se tienen en cuenta indicaciones, dosis o duración de tratamiento recomendadas. En definitiva, el problema surge cuando por el motivo que sea, no se diseña y/o ejecuta una adecuada estrategia de tratamiento lo que, espoleado por una rápida tolerancia, una más que probable dependencia y toda una constelación de problemas de seguridad asociados, hará que el coeficiente beneficio/daño de estos medicamentos muestre más pronto que tarde su cara más áspera.

En la próxima entrega abordaremos la deprescripción de las BZD, algo que parecía inabordable hace unos años y que cada vez se intenta con más denuedo y mayores tasas de éxito en atención primaria. Mientras tanto, te animo a redactar 5 o 6 criterios de uso adecuado de las BZD que te sean de utilidad en tu práctica clínica con el material que hemos recogido en la entrada de hoy. Quizás te resulte al principio complicado. Pero como dicen que dijo Lao Tsé, El que todo lo juzga fácil encontrará la vida difícil. Ánimo…

3 comentarios

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.