El artículo de hoy es fruto de la colaboración de un cardiólogo, un nefrólogo y una médica de familia quienes han publicado, al alimón, una revisión en el BMJ que, bajo el título How to prescribe loop diuretics in oedema  nos introduce en los criterios de uso adecuado de unos medicamentos -los diuréticos del asa- cuyo uso es muy común en atención primaria para tratar los edemas (piernas hinchadas, disnea) y aliviar la sobrecarga de fluidos.

En España actualmente hay comercializados 3 fármacos de este subgrupo terapéutico (bumetanida, furosemida y torasemida). El artículo no incluye, por razones obvias, la piretanida. Teniendo en cuenta esta pequeña limitación, hemos traducido y extractado su contenido para que a la chuleta de los diuréticos de alto techo no le falte ni le sobre ningún aderezo. Dice así…

Todo o nada La farmacocinética de los diuréticos del asa es inusual: en la mayoría de los fármacos, dosis bajas producen una respuesta pequeña, mientras que dosis más altas producen una respuesta paulatinamente mayor, actuando como un regulador de intensidad. Sin embargo los diuréticos -cuando alcanzan el umbral terapéutico- se comportan como un interruptor (encendido/apagado)  sin que exista una respuesta gradual. Así, una única dosis para un mismo paciente puede ser terapéutica o infraterapéutica.

Dosificación Los fármacos de alto techo se secretan en el túbulo renal, donde se acumulan. Las concentraciones intratubulares (no las séricas) determinan si se alcanza o no el umbral terapéutico. En este contexto, la filtración glomerular y/o la proteinuria son indicadores de la probabilidad de alcanzar concentraciones intratubulares efectivas a las dosis habituales. Si la función renal se deteriora o se incrementa la proteinuria, se necesitarán dosis mayores para conseguir las concentraciones intratubulares que desencadenen el efecto. Si permanece estable, la dosis efectiva del diurético del asa también permanecerá estable, aunque se puede desarrollar cierto grado de tolerancia con el tiempo.

¿Cuál es mejor? Desde un punto de vista farmacológico hay diferencias que pueden tener interés clínico. Las ventajas potenciales de la torasemida sobre la furosemida incluyen una mayor potencia, mayor duración de acción, una mayor biodisponibilidad que, además, es más predecible, tasas inferiores de reingreso hospitalario en pacientes con ICC, inhibición de la aldosterona, una mejora funcional/sintomática superior, menor tasa de fibrosis cardíaca, menos hipopotasemia y ausencia de niveles bajos de tiamina, que son potencialmente perjudiciales.

La bumetanida ha sido menos estudiada aunque la evidencia actualmente disponible indica que, en comparación con la furosemida, puede tener características favorables similares a las comentadas para la torasemida. No obstante, no existe una evidencia definitiva sobre diferencias en términos de calidad de vida.

Más evidencias Como consecuencia de lo anterior, en la actualidad hay 5 ensayos clínicos en marcha que tratan de determinar qué estrategia diurética es la más adecuada en pacientes con ICC y dar respuesta a las áreas de incertidumbre que aún existen. Uno de los estudios compara la dosis-respuesta de los diferentes fármacos en variables orientadas al paciente que incluyen la calidad de vida. Otras variables de interés investigadas son: los ingresos hospitalarios por ICC, los días en casa fuera del hospital, la calidad de vida evaluada por el paciente y la incidencia de alteraciones electrolíticas.

Selección de un diurético del asa Las áreas de incertidumbre existentes están en la base de que haya poca orientación sobre qué fármaco utilizar. Así, por ejemplo, la guía de práctica clínica del NICE de ICC no prioriza un fármaco sobre otro. Teniendo esto en cuenta, se recomienda monitorizar la función renal y los electrolitos de forma rutinaria con cualquier diurético y, en particular, cuando se modifique la dosis o cambien los síntomas.

Si se comienza con torasemida como diurético de elección -para lo cual habrá que tener en cuenta la guía local- una dosis de inicio habitual es 10-20 mg aunque algunos autores recomiendan comenzar con dosis más bajas para ir ajustándolas en función de la respuesta del paciente.

Cuando minimizar la infusión de fluido sea un aspecto crítico, se puede recurrir a la bumetanida, ya que la formulación intravenosa es 40 veces más concentrada que la furosemida.

¿Está siendo eficaz la dosis administrada? Para responder esta cuestión se debe preguntar al paciente: cuando te tomas la medicación ¿qué efecto notas sobre la micción? ¿y cuánto dura? Si la dosis es terapéutica se producirá un aumento de la frecuencia urinaria en las 4-6 h siguientes a la toma. El volumen de orina puede llegar a los 2.000-4.000 ml durante este período. En esta ventana temporal, la torasemida tiene la mayor duración de acción, la bumetanida la más corta y la furosemida, intermedia. Administrar una dosis superior -por encima del umbral- no aumentará la diuresis Si la dosis administrada es inferior al umbral,  esta no cambiará sustancialmente como respuesta al fármaco.

Si no se produce un incremento rápido de la diuresis o el paciente refiere poliuria no relacionada con el fármaco (me paso el día y la noche orinando) es probable que la dosis sea infraterapéutica y debe incrementarse hasta alcanzar el umbral. La diuresis debida a un diurético del asa es diferente a la poliuria causada por una hipervolemia, donde el exceso de fluido anega el espacio intravascular y causa una poliuria constante que, a menudo, empeora de noche cuando el paciente está tumbado. La nicturia indica una diuresis diurna inefectiva, no una respuesta diurética excesiva.

Dosis a demanda según peso seco Tras iniciar un régimen eficaz la hipervolemia se resolverá y el paciente alcanzará la euvolemia. Los diuréticos seguirán actuando por lo que tras esta pueden causar hipovolemia. Una vez en euvolemia sugerimos utilizar una dosis a demanda basada en el peso seco, evitando así los errores más comunes de dosificación (ver cuadro). Esto puede evitar varios problemas, incluyendo una sobre o infradiuresis. Un aumento de peso o la aparición de un síntoma específico pueden desencadenar el uso de diuréticos. El aumento de peso es un indicador precoz de retención de fluidos. La mayoría de las guías recomiendan un pesaje diario aunque no hay evidencias de que mejore los resultados. Esta estrategia es efectiva en la mayoría de los pacientes pero requiere su implicación: pesarse a diario y tomar decisiones sobre su tratamiento en base al peso.

Un edema visible o la disnea pueden utilizarse como factores desencadenantes del tratamiento. Eso puede ser de utilidad en pacientes en los que aparece un edema sin que exista una ganancia previa de peso.

Qué hacer en caso de sobre o infradiuresis Debido a que los diuréticos del asa tienen una respuesta predecible pero dicotómica ( tipo on/off) sus efectos no pueden ajustarse al alza o a la baja. Otros tipos de diuréticos (tiazidas, ahorradores de potasio…) son menos potentes que los del asa y constituyen una buena opción cuando el paciente necesita una diuresis suave para una hipervolemia o edema relativamente leves.

Por otra parte, cuando un diurético del asa es insuficiente, añadir una tiazida o un diurético ahorrador de potasio puede incrementar su efecto. De forma alternativa, los pacientes pueden tomar una segunda dosis terapéutica de aquel 6 o más horas después de la primera para conseguir una diuresis adicional.

También se puede limitar la ingesta de fluidos y de sodio aunque la evidencia para estas recomendaciones son débiles y controvertidas Los riñones retienen sodio de forma agresiva (avidez por el sodio) tras 4-6 h de la fase de diuresis. El sodio ingerido tras la administración de un diurético del asa puede disminuir el efecto diurético.

Interacciones Los IECA, ARA-II y los AINE pueden reducir el efecto de los diuréticos del asa ya que disminuyen la filtración glomerular. Además, los AINE incrementan de forma directa el riesgo de edema por inhibición de la síntesis de la prostaglandina E2 y el incremento asociado de la reabsorción de sodio.

Comentario El post de hoy nos acerca al uso adecuado de los diuréticos del asa, un conjunto de medicamentos que, como decíamos en la entradilla, son un recurso terapéutico ampliamente utilizado en atención primaria. Como hemos visto, su peculiar farmacocinética y una evidencia con muchos claroscuros dificultan esta labor, aunque hay mimbres de sobra para  construir con los clínicos recomendaciones que optimicen los aspectos más relevantes de seguridad y la eficacia.

Para los interesados en este tema recomendamos leer las respuestas que el artículo ha generado. Un autor cuestiona la idoneidad del uso de estos medicamentos en pacientes ambulatorios con una ICC descompensada. Otro remarca la importancia de establecer el origen del edema y se queja de que los autores se han centrado fundamentalmente en la ICC llegando a proponer que esta enfermedad se incluya en el título del artículo. Y otro arremete contra la torasemidofilia que emana el artículo, haciendo hincapié en que las diferencias entre fármacos no permiten establecer cuál es netamente superior, por lo que hay que tener en cuenta -sobre todo en el ámbito de los sistemas sanitarios públicos- los costes a la hora de realizar la selección.

Sea como fuere y a la espera de más y mejores evidencias, hemos hecho una primera aproximación al uso adecuado de unos fármacos de uso farragoso que requieren una monitorización minuciosa de muchos aspectos del paciente (cuya colaboración es -una vez más- imprescindible) y en el que los aspectos farmacológicos -como las interacciones- cobran especial relevancia. No en vano, como dijo Thomas Fuller, Todo es muy difícil antes de ser sencillo. Y los diuréticos del asa no iban a ser la excepción…