Hace unos días el NICE actualizó su GPC de insuficiencia cardíaca (ICC). La guía – cuya aplicación algunos consideraran poco realista por las cargas de trabajo que supondría para los médicos de familia- incluye el diagnóstico, tratamiento farmacológico, seguimiento, procedimientos intervencionistas, rehabilitación cardíaca y tratamiento paliativo.

Publicada en formato resumido con las recomendaciones y en un extenso formato completo (524 páginas) que contiene la metodología y la discusión científico-técnica de la evidencia de la que manan aquellas (recomendada para especialistas en ICC y profesionales sanitarios especialmente interesados en esta enfermedad) nos vamos a centrar -por razones obvias- en el tratamiento farmacológico que va a ser el protagonista de la chuleta de hoy. De forma resumida, estas son las piezas con la que construir el complejo puzzle de esta enfermedad…

Pacientes con fracción de eyección reducida (FER) El tratamiento de primera línea está constituido por IECA y betabloqueantes con la indicación autorizada, cuya selección estará orientada por el juicio clínico.

IECA – No utilizarlos si hay sospecha de patología valvular hemodinámicamente significativa hasta que sea valorado por un especialista.
– Comenzar con una dosis baja de IECA y aumentarla progresivamente (por ejemplo, cada 2 semanas) hasta alcanzar la dosis objetivo o la máxima tolerada.
– Determinar los niveles de sodio y potasio y evaluar la función renal antes de comenzar el tratamiento, 2 semanas después de su inicio y después, cada vez que se incremente la dosis.
– Medir la presión arterial antes y después de cada incremento de la dosis del IECA.
– Cuando se alcance la dosis objetivo (o la máxima tolerada) monitorizar el tratamiento mensualmente durante 3 meses y, después, cada 6 meses o en cualquier momento si el paciente se siente indispuesto.
Si el paciente no tolera los IECA: – Pautar un ARA-II con la indicación autorizada como alternativa en pacientes con ICC y FER que no toleren los efectos adversos de los IECA.
– Seguir las mismas recomendaciones que con los IECA descritas anteriormente.
– Si el paciente no tolera ni IECA ni ARA-II consultar al especialista y pautar hidralazina con nitratos.
Betabloqueantes – No mantener suspender el tratamiento con un betabloqueante solo por la edad del paciente o la presencia de enfermedad vascular periférica, disfunción eréctil, diabetes, enfermedad pulmonar intersticial o EPOC.
– Cambiar el tratamiento a las personas cuya enfermedad está estable, que ya están tomando un betabloqueante debido a otras patologías (angina o HTA, por ejemplo) y que desarrollan una ICC con FER a un betabloqueante con la indicación autorizada.
Antagonistas del receptor mineralcorticoide  – Añadir un antagonista de la aldosterona (eplerenona, espironolactona)  al IECA (o, en su caso, un ARA-II) y el betabloqueante a los pacientes con ICC y FER que continuén sintomáticos.
– Determinar los niveles de sodio y potasio y evaluar la función renal antes y después de comenzar el tratamiento con un antagonista de la aldosterona.
– Una vez que se alcance la dosis objetivo o la máxima tolerada, monitorizar el tratamiento durante 3 meses y, después, cada 6 meses o cada vez que el paciente se sienta indispuesto.
Ivabradina Aparece en la guía como una opción de tratamiento para los especialistas en pacientes que cumplan los siguientes requisitos: – ICC estable NYHA II a IV con disfunción sistólica    y
– que están en ritmo sinusal con una frecuencia ≥75 lpm    y
– a los que ivabradina se añade al tratamiento convencional, con un betabloqueante, un IECA y un antagonista de la aldosterona o cuando el betabloqueante esté contraindicado o no sea tolerado    y
– con una FE ≤35%.
La ivabradina debe iniciarse tras un período de estabilización de 4 semanas con el tratamiento convencional optimizado con IECA, betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona por un especialista en esta enfermedad en el marco de un equipo multidisciplinar. El ajuste de la dosis puede llevarlo a cabo dicho especialista o en atención primaria, por un médico de familia con especial interés en esta patología o una enfermera especializada en ICC. Ver, además: Ivabradine for treating chronic heart failure.
Sacubitrilo-valsartán Es una opción de tratamiento para los pacientes con una ICC sintomática con FER que cumplan los siguientes requisitos:
– NYHA II a IV    y
– FE ventricular izquierda ≤35%    y
– que ya están tomando una dosis estable de IECA o ARA-II.
El tratamiento con sacubitrilo-valsartán debe iniciarlo un especialista en ICC en el marco de un equipo multidisciplinar. El ajuste de la dosis y el seguimiento deben realizarlo el integrante del equipo más apropiado, tal y como se define en la versión anterior de la guía. Ver, además: Sacubitril valsartan for treating symptomatic chronic heart failure with reduced ejection fraction.
Hidralazina con nitratos Este tratamiento es una opción de tratamiento en personas con una ICC moderada a grave (NYHA III/IV) con FER (especialmente en personas de origen africano o caribeño).
Digoxina Está recomendada en pacientes con una ICC con FER grave o que empeora a pesar de estar tratados con los fármacos que constituyen la 1ª línea de tratamiento. No se recomienda la monitorización rutinaria de la digoxinemia. Una concentración determinada entre las 8-12 h de la última dosis es útil para confirmar una sospecha clínica de intoxicación o no adherencia. Una digoxinemia se puede interpretar en el contexto clínico como una intoxicación incluso si la concentración sérica está dentro del rango terapéutico.
Tratamiento de la ICC con FER en personas con ERC – En pacientes con una FG ≥30 ml/min/1.73 m2 es de aplicación todo lo dicho anteriormente.
– Si el paciente tiene una FG ≤45 ml/min/1.73 m2 debe considerarse una reducción de la dosis y/o un ajuste de la dosis de IECA o ARA-II, antagonistas de la aldosterona y digoxina más lento.
– En personas con ICC con FER y ERC debe monitorizarse estrechamente la respuesta al ajuste de dosis porque tienen un riesgo aumentado de hiperpotasemia.

Tratamiento farmacológico de todos los tipos de ICC
Diuréticos: deben utilizarse de forma rutinaria en los pacientes con ICC para aliviar los síntomas congestivos y la retención de líquidos. La dosis se ajustará (de forma ascendente y descendente) de acuerdo con las necesidades al inicio o cuando se modifique el tratamiento de la ICC. Si se conserva la FE deben tratarse con una dosis baja o media de diuréticos del asa (por ejemplo, <80 mg/día de furosemida). Los que no respondan, deben ser derivados al especialista en esta enfermedad.
Antagonistas del calcio: evitar la administración de verapamilo, diltiazem y dihidropiridinas de acción corta en pacientes con ICC y FER.
Amiodarona: revisar la necesidad de continuar el tratamiento, una vez instaurado, a los 6 meses. Como parte de dicha revisión se deben hacer pruebas de función hepática y tiroidea y revisar la aparición de efectos adversos.
Anticoagulantes: en los pacientes con ICC y fibrilación auricular se deben seguir las recomendaciones incluidas en la guía del NICE de FA. En cualquier caso, se debe tener presente el efecto de una insuficiencia renal o hepática sobre el tratamiento anticoagulante. Por último, en personas con ICC en ritmo sinusal, se anticoagularán aquellos con un historial de tromboembolismo, aneurisma ventricular izquierdo o trombo intracardíaco.
Vacunas: en pacientes con ICC se recomienda la vacunación anual con gripe y con la vacuna antineumocócica (una sola vez).

Comentario Según el INE la ICC fue la causa de la muerte de casi 18.000 personas en España en 2016 (últimos datos publicados) lo que da idea de la dimensión de una enfermedad asociada a enormes gastos en términos económicos, sociales y personales que tiene en el progresivo envejecimiento de la población y la cardiopatía isquémica sus principales viveros de pacientes.

Como bien sabes, el tratamiento de la ICC lleva años establecido y solo han agitado estas tranquilas aguas la irrupción de la ivabradina (a la que la AEMPS acotó las recomendaciones de uso) y el sacubitrilo-valsartán (al que dedicamos en su día un post). que ofrecen -en pacientes muy seleccionados- una oportunidad de tratamiento que antes no tenían.

Más allá del tratamiento farmacoterapéutico, objeto de la entrada de hoy, el abordaje de la ICC propuesto por el NICE es bastante novedoso al dar mucha relevancia (y, al parecer, trabajo) a la atención primaria, lo que ha sido objeto de polémica tal y como comentábamos en la entradilla. Podemos encontrar una visión global de la guía (cuya lectura completa recomendamos) en esta magnífica reseña y un resumen de todas las novedades con respecto a versiones anteriores, aquí.

Dicen que fue Schopenhauer quien dijo que los primeros cuarenta años de vida nos dan el texto; los treinta siguientes, el comentario. No aspiramos a tanto con estas sufridas líneas, pero sí creemos que el posicionamiento British, con una atención primaria protagonista en una enfermedad tan compleja, sí que merece una reflexión…