Este año los médicos andaluces tienen entre sus objetivos la revisión de los grandes polimedicados de su cupo, definidos como aquellos que toman de forma simultánea y continuada ≥15 medicamentos. En este tipo de revisiones hay aspectos que saltan a la vista (por ejemplo, las duplicidades terapéuticas, las dosis fuera de rango por cualquier motivo o la falta de indicación actual) y otras que son menos evidentes como ocurre con la carga anticolinérgica que soporta el paciente.

Con el fin de tener una chuleta a mano con los aspectos más importantes de este importante aspecto de seguridad, hemos elaborado un decálogo de batalla que reúne los recursos y contenidos que hemos considerado más relevantes. Son éstos:

1.- Los fármacos anticolinérgicos son frecuentemente utilizados en la práctica clínica habitual para el tratar diversas enfermedades, como: Parkinson, temblor, incontinencia urinaria, úlcera péptica, depresión, psicosis, EPOC, náuseas, etc. Se estima que entre un 20 y un 50% de las personas de edad avanzada tienen prescrito algún fármaco de este tipo lo que debe tenerse en cuenta en términos de seguridad del paciente, ya que en los últimos años varios estudios han demostrado que la suma del efecto anticolinérgico de estos fármacos puede aumentar el riesgo de caídas y fracturas, el deterioro cognitivo y la demencia, y podrían aumentar el riesgo cardiovascular.

2.- De forma esquemática, los principales efectos adversos asociados al uso de medicamentos anticolinérgicos son los siguientes:

3.- El concepto de carga anticolinérgica se basa en que:
– Existe una gran variabilidad interindividual en la respuesta a los distintos fármacos anticolinérgicos, así como en la dosis anticolinérgica y en la forma en que se manifiestan los síntomas y signos relacionados.
– El efecto anticolinérgico de múltiples fármacos es acumulativo.
– La acción anticolinérgica comparativa se basa en parte en la evidencia clínica y en parte en la farmacología teórica.

4.- En el contexto de la revisión del tratamiento farmacológico de los pacientes ancianos polimedicados es donde dicho concepto alcanza su máxima utilidad, existiendo diversas escalas que difieren en los fármacos que incluyen, la clasificación de la potencia anticolinérgica, en si consideran o no la dosis, así como en el contexto de utilización y en los resultados adversos asociados.

5.- En esta web (gratuita, requiere registro) se puede hacer un cálculo de la carga anticolinérgica del paciente con 10 escalas diferentes.

6.- En una comparación de las propiedades de 6 escalas anticolinérgicas, se determinó que las escalas ACB (Anticholinergic Cognitive Burden scale) y ADS (Anticholinergic Drug Scale) eran adecuadas para su implementación en estudios observacionales donde la exposición anticolinérgica necesita ser cuantificada, ya que consideran el mayor número de medicamentos y están validadas con respecto a los efectos adversos.

7.- En España, esta tabla (publicada en 2018) constituye una adaptación al mercado farmacéutico local, que puede ser de gran interés para familiarizarse con el problema:

8.- Un análisis de la prescripción en nuestro medio identificó -entre los 100 principios activos más prescritos en 2019- 1 solo fármaco (paroxetina) del grupo 3 de la ACB scale y 7 (alprazolam, clorazepato, diazepam, furosemida, loratadina, prednisona y venlafaxina) del grupo 1, lo que es indicativo de que estamos ante un problema eminentemente cualitativo. Por ello, el abordaje debe realizarse de forma individualizada mediante la revisión de los tratamientos de pacientes previamente seleccionados (ver punto 4).

9.- Uno de los grupos de pacientes candidatos a dicha revisión son los demenciados tratados con fármacos anticolinesterásicos  (donepezilo, galantamina, rivastigmina) que pueden ver antagonizada su actividad por los anticolinérgicos (amitriptilina, fesoterodina, paroxetina, quetiapina, solifenazina y tolterodina, entre otros) pudiéndose agravar los síntomas cognitivos.

10.- Como hemos visto en los puntos anteriores, el análisis y control de la carga colinérgica constituye un aspecto importante en la seguridad de los pacientes. Algunas recomendaciones básicas para minimizar su impacto, son:

Colofón En Andalucía la revisión de pacientes polimedicados a la que aludíamos en la entradilla seguirá un algoritmo de actuación adaptado del propuesto en esta publicación de la SEFAP. Este tipo de herramientas son adecuadas para que el proceso siga un orden lógico y ordenado y para que los revisores tengan un esquema de actuación común.

No obstante, la simplificación de algo tan complejo como el tema que nos ocupa también tiene su precio, dejando fuera aspectos como la prolongación del intervalo QTc  o el abordaje de la carga anticolinérgica que no están explícitamente incluidos. Algo que, la práctica -esperamos- se encargará de ir corrigiendo, pues esperamos que el impulso de este año a las revisiones de pacientes no sea más que el inicio de una hermosa amistad…