(Am Fam Physician) Actualización de los criterios de Beers

website_newunnecessaryHace mucho (demasiado) tiempo que no dedicamos un post a los criterios de Beers. Concretamente, 8 añazos. Fue en 2012 cuando nos detuvimos a desgranar la última actualización, que ha tenido su continuación en una nueva entrega en 2019, a la que el American Family Physician ha dedicado un artículo en su primer número de 2020 extractando los cambios más relevantes.

Así que, dispuestos a expiar nuestras culpas por este abandono, vamos a hacer memoria y ver qué cambios se han incluido. Son éstos…

¿Qué? Los criterios de Beers son un conjunto de criterios que tienen como objetivo mejorar la selección, educar a médicos y pacientes, evitar efectos adversos y ayudar a evaluar la calidad de la atención y el uso de los medicamentos en ancianos. Originariamente elaborados por Mark Howard Beers, geriatra norteamericano quien publicó la primera edición en 1991. Tras su fallecimiento en 2009, la American Geriatrics Society tomó el relevo actualizando y adaptando los criterios a los medicamentos disponibles en el mercado norteamericano.

¿Cómo? Los criterios originales fueron elaborados con el método Delphi por un panel de expertos en geriatría, enfermería y farmacoterapia. Esta actualización también ha seguido dicho método, si bien se ha extremado el rigor en la revisión de la evidencia y el proceso de síntesis, basándolos en la metodología GRADE y cumpliendo las recomendaciones de la National Academy of Medicine.

¿Para quién? Esta herramienta está especialmente dirigida a clínicos para cumplir los objetivos antes mencionados, si bien es de gran utilidad para todo aquel relacionado con la cadena del medicamento en contacto con personas >65 años en régimen ambulatorio o institucionalizadas.

Estructura Los criterios de Beers se agrupan en 5 apartados:
♦ Tabla 2. Medicamentos potencialmente inapropiados en la mayoría de los pacientes >65 años. Ej.: las sulfonilureas de acción larga (glibenclamida y glimepirida).
♦Tabla 3. Medicamentos potencialmente inapropiados en pacientes ancianos con determinadas enfermedades. Ej. dronedarona en pacientes con ICC.
♦ Tabla 4. Medicamentos que deben utilizarse con precaución en ancianos. Ej.: tramadol.
♦Tabla 5. Interacciones farmacológicas potencialmente graves. Ej.: opioides y gabapentinoides.
♦ Tabla 6. Medicamentos a evitar o cuya dosis debe modificarse en pacientes con ERC. Ej.: apixabán en pacientes con un CrCl <25 ml/min.

Novedades 1.- Fármacos eliminados: en la actualización se han eliminados medicamentos potencialmente inapropiados (tabla 2) como bupropion, pseudoefedrina, vasodilatadores y cafeína porque los efectos adversos que se producen son los mismos en ancianos y el resto de pacientes. En la lista de pacientes con determinadas enfermedades (tabla 3) se han eliminado los antiH2 porque la evidencia en contra era débil y el panel no quería restringir las alternativas a los IBP, de los cuales hay una evidencia sólida de que incrementan el riesgo de infección por Clostridium difficile y fracturas.

2.- Fármacos añadidos: en la tabla 2 se ha añadido la glimepirida por tener un mayor riesgo de producir hipoglucemias graves y la mepiramina que es un potente anticolinérgico cuya eficacia está respaldada por una débil evidencia.  En la tabla 4 se han incluido los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) en pacientes con historial de caídas o fracturas ya que incrementan el riesgo de ambos. Así mismo, la mayoría de los antipsicóticos se consideran ahora inapropiados en pacientes con Parkinson y síntomas psicóticos, recomendándose el uso con precaución de quetiapina y clozapina. También se han incluido en la tabla 4 el dabigatrán y el rivaroxabán por incrementar el riesgo de hemorragias graves en comparación con la warfarina y otros ACOD, el tramadol, que causa hiponatremia induciendo un SIADH y el trimetoprim-sulfametoxazol porque incrementa el riesgo de hiperpotasemia cuando se utiliza con IECA o ARA-II en pacientes con una función renal disminuida. En la tabla 5 se han incluido nuevas interacciones, como las de opioides con benzodiacepinas, gabapentina o pregabalina por el riesgo de depresión respiratoria grave, fenitoína con trimetoprim-sulfametoxazol debido al riesgo de intoxicación con aquella, ciprofloxacino con teofilina por el riesgo de intoxicación con ésta y warfarina con ciprofloxacino, macrólidos o trimetoprim-sulfametoxazol debido al riesgo de hemorragias.

3.- Modificaciones: Los hipnosedantes no benzodiacepínicos (zolpidem, zopiclona) como ocurre con las benzodiacepinas, deben evitarse en pacientes con delirio. Ahora se especifica que los alfabloqueantes y la clonidina presentan un mayor riesgo de hipotensión ortostática en ancianos y que digoxina no es de elección para tratar la FA en pacientes con ICC. La recomendación de evitar las escalas móviles (sliding-scale) con insulina se ha editado para especificar que incrementan el riesgo de hipoglucemia. Además, se añadió la recomendación de evitar el uso de metoclopramida durante más de 12 semanas en consonancia con lo dispuesto por la FDA (ver nota informativa de la AEMPS en España). Por su parte, las recomendaciones sobre los medicamentos que no deben utilizarse en ancianos con ICC se han organizado en base al control de síntomas, incluyendo la de evitar los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos en pacientes con fracción de eyección reducida. En cuanto a AINE, COX-2, pioglitazona y dronedarona, deben usarse con precaución en pacientes con una ICC controlada y evitarse en los sintomáticos. Y el cilostazol debe evitarse en pacientes con dicha patología. En la prevención 1ª de la enfermedad cardiovascular o el cáncer colorrectal se recomienda ahora utilizar el ácido acetilsalicílico con precaución en pacientes >70 años (antes >80) debido al incremento del riesgo de hemorragia y una eficacia incierta. Esto no es de aplicación en la prevención 2ª donde los beneficios superan los riesgos.

Comentario Los criterios de Beers son una de las muchas herramientas que hay para orientar una prescripción prudente de los medicamentos, por lo que pivotan alrededor de la seguridad del paciente. Otras herramientas de este tipo son los criterios STOPP-START (con versión específica para los pacientes frágiles denominada STOPPFrail) o el listado PRISCUS, sin olvidar que en España se han desarrollado propuestas adaptadas a nuestro entorno como los criterios LESS CHRON muy orientados a la deprescripción o, sin ánimo de ser exhaustivos, el proyecto ES-PIA.

Como puedes ver, no estamos precisamente ayunos de listas, listados y criterios, lo que es indicativo de que hay una gran interés por la yatrogenia, algo que no es de extrañar cuando se leen estudios como este, de EE. UU. o este otro, del Reino Unido. En nuestro medio -de momento- no percibimos mucho nerviosismo, ni que hayan saltado las alarmas, por  lo que -de momento- no se ha integrado la revisión de los tratamientos ni la deprescripción como parte de la práctica clínica diaria con los Beers, los STOPP, los PRISCUS o cualquier otro criterio. De la formación corporativa sobre el particular, ni hablamos. Esto pone de manifiesto cómo los problemas relacionados con los medicamentos siguen cayendo en la esfera de la gestión económica de los servicios de salud antes que en el campo de la seguridad del paciente y la calidad asistencial. Y todos -de momento, también- tan contentos.

Terminamos hoy citando a Martin Luther King de quien se dice que dijo que Nada en el mundo es más peligroso que la ignorancia sincera y la estupidez concienzuda. Y así estamos -de momento-.

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