(Dtsch Arztebl Int) Prescripción inapropiada en ancianos: el listado PRISCUS

Deutches Äzteblatt International es una revista de las denominadas de segundo escalón tras las, tradicionalmente, consideradas grandes (BMJ, NEJM, Lancet, Annals, Archives…) Editada por la German Medical Association y de publicación semanal, está indexada en las principales bases de datos, se revisa por pares y… es de acceso libre. De vez en cuando bicheamos su contenido, ya que sus puñeteros autores no utilizan fuentes RSS (en España, tenemos algunos ejemplos gloriosos), lo que obliga a hacer la recolección de evidencias a mano, lejos del orden y la comodidad de los agregadores. Pero nuestra obstinación ha tenido recompensa: un artículo titulado Potentially Inappropriate Medications in the Elderly: The PRISCUS List ha provocado que hagamos un alto en el camino y nos ha traído a la memoria los vetustos criterios de Beers (su última actualización data, que sepamos, de 2.003), que tanto hemos utilizado en la promoción del uso racional de los medicamentos. Con evidentes limitaciones, como tener una perspectiva centrada en el fármaco y no considerar, por tanto, aspectos como la dosis o la duración de tratamiento y un contenido controvertido, con el tiempo han cedido protagonismo a otras iniciativas como los criterios STOPP/START. Estos, son mucho más recientes, más prácticos, incluyen no sólo los errores por acción (sobreutilización), sino también los errores por omisión (infrautilización) y, todo hay que decirlo, son europeos. En estas estábamos cuando ha caído la propuesta denominada PRISCUS en nuestras manos. ¿Qué es? ¿quién la ha hace? ¿porqué? Pasa y descubrámosla juntos…

Como sucede en el resto de los países occidentales, en Alemania la población ha envejecido paulatinamente y, actualmente, los mayores de 60 años (el 26,8% del total) consumen el 66% de los fármacos prescritos, lo que es fuente inagotable de problemas de todos conocidos. Para atajar la polimedicación y los efectos sanitarios derivados, se han puesto en marcha distintas iniciativas. La que tenemos entre manos es una lista  de fármacos problemáticos específicamente adaptada al mercado teutón, producto de un programa de seguridad del medicamento desarrollada por el gobierno alemán.

La metodología seguida ha contado con 4 etapas: en una primera se hizo un análisis cualitativo de los listados de prescripciones potencialmente inapropiadas de otros países. Posteriormente se hizo una búsqueda en la literatura biomédica de publicaciones con recomendaciones farmacoterapéuticas para pacientes ancianos y los problemas relacionados con los medicamentos más frecuentemente utilizados con este sector poblacional. Con toda la información anterior, se elaboró una lista preliminar de 131 medicamentos, agrupados en 24 subgrupos terapéuticos, potencialmente inapropiados en ancianos, adaptada al mercado alemán. Finalmente, se generó un listado con 83 fármacos que se recogen en la tabla de la pág. 546 y siguientes, tras realizar un Delphi modificado con un grupo de expertos. Dicha tabla ordena los fármacos por subgrupos terapéuticos y en ella se detallan los problemas que potencialmente pueden desencadenar en la población anciana, las alternativas terapéuticas existentes y las precauciones que se deben tomar si finalmente se decide su utilización.

Comentario: como se ha reseñado más arriba el listado PRISCUS (nombre de indudable sabor latino) es una iniciativa del gobierno alemán. En el artículo, cuya lectura merece la pena aunque sólo sea por la extensísima bibliografía que maneja, se citan más iniciativas: norteamericanas, suecas, irlandesas, holandesas, noruegas, canadienses… ¿y en España? como decíamos hace unos días, el Ministerio de Sanidad ha repartido nada menos que 20 millones de euros para comenzar a atajar un problema de Salud Pública tan importante como el uso inapropiado de los medicamentos. Dinero pues, a pesar de los pesares, hay. Lo que está por ver es si, enredados como estamos con los problemas de gasto farmacéutico, somos capaces de poner en marcha iniciativas realmente útiles para los pacientes. Como somos de naturaleza escéptica, valoramos más los pequeños esfuerzos locales que los planes faraónicos. Y en esta línea, el PRISCUS, herramienta aún no validada, viene a actualizar y completar lo que ya sabíamos sobre fármacos problemáticos en un grupo de población tan medicalizado como nuestros queridos viejos. Ahora sólo falta lo más importante: que médicos, enfermeros y farmacéuticos profundicemos de forma estructurada en esta línea de trabajo. Sí, lo sabemos: ahora viene el frío, la gripe y más adelante el turrón, lo que hará que alcancemos uno de los picos de demanda del año. Pero algún día habrá que sacar la cola de la boca de la pescadilla. A lo mejor ese día…

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4 comments

  1. Lo que se debería hacer en España es crear un listado de fármacos y prescripciones inadecuadas adaptada a los fármacos comercializados en nuestro país y a las hábitos (malos hábitos) de prescripción comunmente usados por los médicos españoles.

    Los criterios de Beers fueron un gran primer paso, pero están anticuados y adaptados a los fármacos comercializados en EEUU.

    Los criterios STOPP/START y este nuevo listado PRISCUS representan un gran avance en la línea correcta y son más cercanos a nuestra idiosincracia pero siguen siendo criterios foráneos.

    En España, por ejemplo, existen potentes fármacos anticolinérgicos de venta libre en farmacias (EFP) como la Dormidina (doxilamina) o el Soñodor (difenhidramina), en los que el hecho que sean EFP, les da cierta apariencia de “inocuidad” y son tomadas sin mucho control por pacientes, en muchos casos ancianos, y con frecuencia, sin conocimiento del propio médico del paciente (al ser EFP, el paciente no le da mucha importancia).

    En nuestro país siguen siendo frecuentes pautas posológicas erróneas como prescribir digoxina descansando sábados y domingos.

    Se sigue precribiendo fármacos sin utilidad terapútica demostrada en los cuadros de demencia, tales como piracetam, citicolina, gingko biloba, nimodipino, etc.

    Los antipsicóticos en los pacientes con demencia se eternizan, en lugar de intentar retirarlos lo antes posible. Es lo que yo llamo la “Ley de Santa Rita”: fármaco que se da, fármaco que no se quita.

    Es casi la norma el uso de fármacos en indicaciones no autorizadas. Se usa con excesiva frecuencia (en realidad no debería usarse nunca), la doble antiagregación (AAS + clopidogrel) en la prevención secundaria del ictus isquémico. Incluso recuerdo un caso con terapia triple (Sintrom + AAS + clopidogrel) y otro aun peor, cuádruple (Sintrom + AAS + clopidogrel + triflusal) para prevención secundaria del ictus, además creo recordad (hablo de memoria) que no era prevención de ictus cardioembolígenos, sino ictus isquémicos simples.

    Etc. etc. (la lista se haría interminable).

    Saludos cordiales

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  2. Muchas gracias por tu comentario, Antonio.
    Pues sí, como tú apuntas son muchas las cosas que quedan por hacer. Y echamos de menos iniciativas a nivel nacional para trabajar todos a una, cada cual desde su ámbito, para minimizar el problema del uso inadecuado de los medicamentos. A mí por lo menos me queda el consuelo de lo avanzado en términos de concienciación en la última década y cómo ahora tenemos herramientas (informáticas y de MBE) para sistematizar este trabajo e introducirlo en la agenda diaria de los centros. Todo se andará…
    Un cordial saludo.
    CARLOS

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