Gliptinas: la batalla por la segunda línea en la DM2

La DM2 es una patología de una extraordinaria importancia para la atención primaria, nivel asistencial donde suele establecerse el diagnóstico, los primeros tratamientos y se trabaja con los pacientes para modificar sus, a veces, funestos hábitos de vida. Para establecer un abordaje de la DM2 basado en la mejor evidencia, alejado del glucocentrismo y que abarque todos los factores de riesgo que estos pacientes suelen acumular, recomendamos seleccionar una guía de práctica clínica de referencia, escrutar sus recomendaciones y, en base a su contenido, elaborar un esquema básico de actuación. Una buena opción es la elaborada por el SIGNa la que dedicamos un comentario el pasado mes de marzo- por su calidad metodológica y la claridad de su exposición. Desde entonces, se ha publicado mucho sobre esta enfermedad y no solo de rosiglitazona, fármaco que ha sido objeto de una especial atención esta semana por parte del BMJ y de la MHRA, coincidiendo con el anuncio de la Agencia Europea del Medicamento, del inicio de la revisión del coeficiente beneficio/riesgo de la controvertida tiazolidindiona. De todo lo aparecido, decíamos, hemos seleccionado 2 documentos que tienen mucho que ver con la batalla que se está librando por la segunda línea de tratamiento de la DM2. Son éstos:

Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors (‘gliptins’) for type 2 diabetes mellitus: publicado por el National Prescribing Service, este documento revisa de una forma muy completa, el state of the art de las gliptinas, fármacos de relativamente reciente comercialización y que están escalando rápidamente en las prescripciones, medidas éstas en envases, DDD o euros. De su contenido destacamos fundamentalmente los aspectos relacionados con la adecuación (se requiere una especial precaución en caso de que el paciente tenga IR ó IH) y la seguridad, debido a los inquietantes casos de pancreatitis registrados desde su aparición en el mercado. Por otra parte, es importante conocer que en  estos fármacos, que no producen hipoglucemias ni aumento de peso, aún no se ha establecido la eficacia en términos de mortalidad asociada a las complicaciones de la DM2.

Second-line Therapy for Patients With Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Metformin: este informe técnico, elaborado por el Canadian Optimal Medication Prescribing and Utilization Service, servicio que pertenece a la CADTH, se centra exclusivamente en la discusión de las opciones de tratamiento en pacientes con un control glucémico inadecuado a pesar de recibir un tratamiento óptimo con metformina. Su interés radica en su metodología, que incluye grupos focales con profesionales sanitarios y pacientes que discuten, cada uno desde su perspectiva, las ventajas e inconvenientes de las opciones existentes para la segunda línea de tratamiento de la DM2. De lectura obligada, destacamos su principal conclusión: la gran variabilidad de las fuentes de información y la heterogeneidad en los beneficios y riesgos percibidos sobre estos fármacos hacen vital la diseminación de recomendaciones basadas en la mejor evidencia. Y todo ello, sin perder de vista que la industria farmacéutica es aún una de las fuentes más importantes.

Comentario: hoy planteamos en este blog una cuestión de calado en nuestro ámbito de actuación. En relación a la DM2, las guías basadas en la evidencia nos proponen tres actuaciones fundamentales. A saber: valorar el riesgo cardiovascular global del paciente para evitar centrarnos sólo en alguno de los factores de riesgo de nuestro paciente individual; trabajar intensamente con éste para que modifique sus hábitos de vida y comenzar el tratamiento farmacológico con metformina. Pero ¿qué pasa cuando ésta no es tolerada por el paciente, está contraindicada o es insuficiente? Las mejores guías (ojo a la actualización de la del NICE) nos recomiendan comenzar con una sulfonilurea en los dos primeros casos o asociarla a metformina, en el tercero. A partir de ahí, si la enfermedad continúa su evolución, se abren –afortunadamente, todo hay que decirlo- una gran variedad de posibilidades, cuya selección deberá sopesarse cuidadosamente, en base al coeficiente beneficio/riesgo y teniendo en cuenta las preferencias del paciente. El no tener claros los escalones terapéuticos y en qué pacientes es preferible insulinizar, añadir una incretina u otro fármaco (ocasión habrá de hablar de liraglutida) es algo particularmente problemático. Como sabéis, se han comercializado en España asociaciones de metformina con sitagliptina o con vildagliptina, acompañadas de una intensa promoción que, precisamente, no ayudan a nuestro propósito. Además de saltarnos las recomendaciones mencionadas, podemos tener la tentación de comenzar el tratamiento directamente con una asociación, olvidarnos de las incómodas -pero eficaces- sulfonilureas o exponer al paciente a riesgos tan inciertos como innecesarios. De los costes añadidos, ni hablamos. Como dicen los canadienses, estos peligros se alejan cuando todos los agentes implicados comparten fuentes de calidad, con recomendaciones basadas en la seguridad y eficacia de los agentes disponibles. En esa línea, este post sólo pretende poner su pequeño grano de arena. Y no queremos terminar sin recomendarte, como siempre, la atenta lectura de las fichas técnicas de los productos implicados. En esta ocasión, las hemos puesto a  un solo click de distancia.

Feliz domingo a todos.

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