Prescripción y deprescripción de antipsicóticos en pacientes ancianos con demencia (1)

9327906061_cfb9ab7cb5_bPasados los fastos de los primeros 600 posts de El rincón de Sísifo, vamos a dedicar el 601 a uno de los temas más peliagudos a los que se enfrentan los profesionales sanitarios de atención primaria a diario: el uso adecuado de los antipsicóticos en los pacientes ancianos que sufren una demencia.

En primer lugar, vamos a ver los criterios de prescripción y para ello vamos a resumir y vitaminar el documento que publicó la Comisión central para la optimización y armonización farmacoterapéutica órgano colegiado de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía cuyas composición y funciones están aquí recogidas.

¿Qué pacientes se consideran? Aquellos con diagnóstico de demencia según criterios del CIE-10 (indicando tipo y gravedad de la alteración subyacente) de moderada a grave, con presencia de alteraciones conductuales.

¿Cómo se evalúan los síntomas de comportamiento? Tras descartar factores que pueden precipitarlos y podemos abordar como dolor, otras patologías, iatrogenia, uso de tóxicos, desencadenantes ambientales, etc el paciente debe presentar síntomas no cognitivos con alteraciones sensoperceptivas del curso o contenido del pensamiento, del estado de ánimo o de la conducta. En estas circunstancias, se debe realizar una evaluación clínica estructurada de la sintomatología (por ejemplo, con el inventario neuropsiquiátrico de Cummings) para determinar:
• El patrón de concurrencia (asociado o no a otros síntomas)
• La severidad de los síntomas
• Su frecuencia
• El momento de aparición
• Los síntomas dominantes

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Clasificación de carácter empírico y fundamentalmente orientativo. Es muy frecuente la aparición concomitante de varios grupos sintomáticos en una misma persona, en un mismo periodo de tiempo e incluso como causa o resultado de uno de ellos: agresividad, gritos, amenazas por sintomatología psicótica, ideas delirantes de ruina por depresión, delirio a consecuencia de alteraciones cognitivas o limitaciones sensoriales, etc.

¿Cuándo debemos considerar el uso de antipsicóticos? El uso de antipsicóticos en estos pacientes es controvertido debido a su incierto balance beneficio-riesgo por aumento del riesgo de eventos cerebrovasculares y de muerte, como podemos ver en los siguientes gráficos. (Fuente)

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Captura1Como primera línea terapéutica se recomiendan estrategias no farmacológicas cuando los síntomas no son muy graves y salvo situaciones de urgencia. Si la sintomatología persiste se debe reevaluar nuevamente y mantener las medidas no farmacológicas, aunque al mismo tiempo se inicie algún otro tipo de intervención farmacológica. El tratamiento con antipsicóticos debe considerarse cuando:
a.- La sintomatología es grave.
b.- Fracasen las medidas no farmacológicas y otros posibles tratamientos (fármacos antidemencia y otros para síntomas específicos).
c.- La gravedad de las alteraciones conductuales alcance una entidad suficiente que pueda manifestarse en episodios de agitación o síntomas de agresividad persistente o recurrentes o lo suficientemente graves como para poder causar un daño a sí mismo o a terceros y, en general, si generan un nivel de angustia en la persona o en las personas que lo cuidan que interfieran de forma significativa en la prestación de la atención (Fuente de las gráficas),

¿Qué antipsicótico elegir? La primera opción terapéutica es risperidona por su eficacia/seguridad y menor coste, siendo el único antipsicótico atípico autorizado en la actualidad por la AEMPS para su uso en pacientes con demencia (tipo Alzheimer). Existe evidencia de eficacia para olanzapina y algo menor para aripiprazol, que deben reservarse como alternativas y siempre respetando la normativa de disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. La quetiapina puede ser una alternativa en demencias por cuerpos de Lewy y Parkinson, al tener menos efectos extrapiramidales y siempre que se hayan agotado otras alternativas. En cuanto al haloperidol, debido a su perfil de seguridad, puede ser útil en situaciones agudas (corto plazo), y para el tratamiento urgente de la agitación (ver, más abajo, algoritmo en )

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(Fuente de la tabla). En todo caso, se tendrá en cuenta el balance individual beneficio/riesgo de cada una de las alternativas, utilizándolos en la mínima dosis eficaz.

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Por último, no se recomiendan las formas inyectables depot a menos que esté indicado por un trastorno psicótico crónico concomitante.

¿Cómo evaluar el tratamiento? La eficacia se debe evaluar a las 2-4 semanas de la instauración del tratamiento y continuidad del tratamiento al menos cada 3 meses. Para ello utilizaremos las mismas escalas y criterios utilizados en la evaluación previa, registrada y cuantificada.

Algoritmo de actuación 

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Comentario En nuestro medio, eminentemente rural con una población envejecida y de bajo nivel socioeconómico, hemos detectado una elevada prevalencia de uso de antipsicóticos (fundamentalmente risperidona y quetiapina) en pacientes ancianos. No olvidemos que en Andalucía además de la risperidona, la quetiapina y, últimamente, la olanzapina, están indicadas (con visado previo) en el abordaje de los síntomas conductuales de los pacientes con demencia.

A menudo, la prescripción de antipsicóticos en ancianos con demencia es demandada con insistencia por el entorno familiar, desesperados por los brotes de agresividad del paciente, el temor a que se autolesione y agotados ante la carga física y psicológica que supone el elenco de síntomas que pone contra las cuerdas la convivencia y la salud de todos.

En este contexto y sin un soporte adecuado, es fácil pasar de puntillas por las medidas no farmacológicas y doblegar al paciente con una sujeción química que no está exenta de efectos adversos (a veces muy graves) por lo que hay que extremar la prudencia para que el proceso sea contenido y reversible (mínima dosis eficaz, el menor tiempo posible) con el fármaco cuyo perfil mejor se ajuste a las características del paciente individual. Todo lo anterior es extensible, faltaría más, a los pacientes institucionalizados que suelen ser los más frágiles y desprotegidos si se produce un uso inadecuado de los medicamentos.

Da vértigo pensar que, ante el miedo, el hambre, el frío, el dolor y un sin fin de circunstancias -reales o imaginarias- el paciente, que se expresa -entre otros- con gritos, llanto o violencia, los fármacos desplacen medidas que deben utilizarse en primer término y que han demostrado ser eficaces. Para ilustrar el poder de un abrazo, una caricia, una sonrisa, en un entorno adecuado y con unas medidas de apoyo suficientes, traigo a tu recuerdo uno de los episodios más impresionantes de la azarosa vida de Archie Cochrane (al que dedicamos en su día un post) que ocurrió estando prisionero en un campo de concentración nazi. Dice así:

“… los alemanes trajeron un prisionero de guerra soviético a mi pabellón una noche. El pabellón estaba lleno así que lo llevé a mi habitación porque estaba moribundo y gritaba y no quería que despertase al resto. Lo examiné. Tenía grandes cavitaciones bilaterales y un notorio roce pleural. Pensé que este último era el causante del dolor y de los gritos. No disponía de morfina, sólo de aspirina, que no hizo efecto. Me sentí desesperado. Entonces sabía muy poco ruso y no había nadie más en el pabellón que lo hablase. Finalmente, de modo instintivo, me senté en la cama y lo abracé. Murió pacíficamente en mis brazos unas horas más tarde. No fue la pleuritis la causa de sus gritos, sino la soledad. Fue una lección maravillosa sobre el cuidado de los moribundos. Me avergoncé de mi diagnóstico erróneo y mantuve la historia en secreto…”.

En la segunda parte, abordaremos las pautas de deprescripción de los antipsicóticos. Hasta entonces nos quedamos masticando la cita de Ortega y Gasset del que dicen que dijo que la vida es lo que hacemos y lo que nos pasa. Ni más, ni menos…

One comment

  1. sería interesante empezar a considerar que la gran mayoría de los ancianos tienen demasiados medicamentos en su vida cotidiana . Realmente le son tan necesarios….?, La desprescripción sería tan importante como la prescripción en estos pacientes.

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