Prescripción y deprescripción de suplementos de vitamina D (1)

El RP4 se refiere, de forma coloquial, al Programa de revisión de pacientes con potenciales problemas de la prescripción que los médicos de atención primaria de Andalucía tan bien conocen. A diferencia de lo que estamos acostumbrados -baterías de indicadores pomposamente llamados de calidad en una estrategia que empieza y acaba en sí misma- este programa aborda problemas de seguridad asociados al uso de determinados medicamentos por lo que es bien recibido por sus principales destinatarios a pesar de que adolece de las carencias habituales. Así, año tras año llega a los servicios de farmacia de atención primaria sin un sólido respaldo evidencial, ni bibliográfico ni, por supuesto, un diseño metodológico común para realizar la intervención. Hágaselo usted mismo..

Entre las novedades de este año, el RP4 propone la revisión de los pacientes tratados con vitamina D para detectar posibles errores que causen casos graves de hipercalcemia por sobredosis en pacientes adultos y pediátricos. Porque la vitamina D -liposoluble- o más concretamente, su exceso, no es inocua, sino que puede producir efectos adversos graves, como se encargó de recordarnos recientemente la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

En este escenario, hemos decido revisar el tema para poner en pie la intervención en nuestro ámbito de actuación. Y esto es lo que hemos sacado en claro…

Empezando por el principio, si eres seguidor de Rafa Bravo habrás visto que en su blog ha hecho un estrecho marcaje de la crisis de la vitamina D con varios posts (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) cuya lectura te recomendamos y que en resumen, tiene las causas apuntadas más abajo, a las que podemos añadir la falta de espíritu crítico, lastre de incalculables efectos asistenciales que arrastramos desde nuestro paso por cualquier facultad de ciencias de la Salud, cual pecado original y que, en nuestro desempeño, nos deja a merced de la maquinaria promocional, en su versión básica -a la puerta de las consultas- o más sofisticada -la producción industrial de revisiones sistemáticas-.

Si vas con prisa y solo te interesan las claves del fenómeno medicalizador asociado a la epidemia de hipovitaminosis, este editorial de Atención Primaria te permitirá acceder a ellas en pocos minutos. En dicho texto aparecen 2 referencias inevitables para todo aquél que pretenda luz entre tanta tiniebla. La primera contiene las recomendaciones actuales del US Preventive Services Task Force, avaladas por esta revisión sistemática  de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y resumidas en esta tabla:

La otra referencia es de la National Academy of Medicine (antiguo IOM) que entró al fondo de la cuestión en un completísimo informe que, con una sola frase (From this committee’s perspective, a considerable over-estimation of the levels of vitamin D deficiency in the North American population now exists due to the use by some of cut-points for serum 25OHD levels that greatly exceed the levels identified in this report as consistent with the available data) da en la línea de flotación del tema que nos ocupa.

Estas dos citas también son recogidas en el impagable esfuerzo de síntesis realizado por la American Academy of Family Physicians en esta publicación, cuya tabla maestra reproducimos a continuación. Tomamos buena nota de sus recomendaciones porque no creemos necesario mucho más para una una práctica clínica basada en la mejor evidencia disponible:

Dos pinceladas más antes de terminar por hoy: en primer lugar, la revisión del American Family Physician incluye además las recomendaciones de Choosing Wisely que vienen a reforzar el mensaje de la no necesidad de realizar cribado de la deficiencia de la vitamina D en población general y reservar esta práctica para pacientes con determinadas patologías. Así mismo, nos ayuda a desmitificar la utilidad de esta vitamina -o prohormona– como prefieren llamarla muchos, ya que son muchas las patologías en las que se ha investigado su eficacia (asma, diabetes, depresión, ICC, hipertensión, atrosis, EPOC…) con resultados negativos.

Volviendo al RP4 parece claro que:

1.- Los requerimientos medios estimados y las recomendaciones dietéticas (ver tabla) asumen una exposición mínima o inexistente a la luz solar. Para darnos una idea de su importancia, baste decir que la luz solar suficiente para producir un ligero eritema en la piel equivale a una dosis de 20.000 UI de vitamina D por vía oral.

2.- Niveles séricos de 12-20 ng/ml (30-50 nmol/l; OJO con las unidades) se correlacionan con la exposición a la vitamina D necesaria para mantener la salud ósea. El 97,5% de las personas con niveles >20 ng/ml tienen una ingesta adecuada de vitamina D.

3.- Niveles séricos <12 ng/ml se identifican con una deficiente exposición.

4.- Actualmente no se recomienda el suplemento rutinario en población ambulatoria porque no ha demostrado que prolongue la vida, disminuya la incidencia de cáncer o de enfermedad cardiovascular ni la tasa de fracturas.

5.- La evidencia actual tampoco avala la determinación de la 25 hidroxivitamina D para tratar la depresión, la fatiga, la artrosis o el dolor crónico (entre otras).

6.- Un nivel de 25-hidroxivitamina D de 50 ng/ml (125 nmol/l) refleja el límite superior de ingesta tolerable. Hipercalcemia e hipercalciuria son la señal más visible de una exposición excesiva a la vitamina D, que puede originar, entre otros, nefrolitiasis y daño a nivel cardíaco y renal. Por su parte, la intoxicación produce síntomas inespecíficos como anorexia, pérdida de peso, poliuria y arritmias.

Ahora toca revisar los pacientes. En algunos casos, la indicación, dosis y duración del tratamiento serán correctos y tras evaluar el caso, se confirmará el tratamiento. En otros, procederá la deprescripción. Precisamente a esta, querido lector, dedicaremos la segunda parte de la chuleta

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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