El mes pasado se publicó en el JAMA Internal Medicine un estudio observacional cuyo objetivo fue determinar si los pacientes ancianos que tomaban calcioantagonistas tenían más riesgo de prescripción de un diurético, iniciando una prescripción en cascada, que los que tomaban otros medicamentos. El estudio está glosado por un interesante editorial que hemos traducido y adaptado para ti porque hace un magnífica aproximación a un problema bastante común que puede pasar desapercibido incluso en los más duchos en la revisión de los tratamientos, en población general y de los polimedicados, en particular.

Así que, sin más rodeos, pasemos a su contenido del que sacaremos alguna derivada en el habitual comentario. Dice así…

«Los ancianos consumen, con frecuencia, muchos medicamentos y 2 quintos toman 5 o más fármacos. Si bien la mayoría están polimedicados como parte de un tratamiento basado en la evidencia de una o más afecciones crónicas, al aumentar el número de medicamentos aumenta el riesgo de que aparezcan eventos adversos. Una estrategia para prevenir los daños asociados a la polifarmacia consiste en identificar los medicamentos innecesarios o inapropiados y deprescribirlos de manera proactiva. Los criterios de Beers y otros similares son un buen punto de partida para este fin. Sin embargo, la idoneidad de muchos otros medicamentos depende en gran medida del contexto clínico de cada paciente. Una estrategia potencialmente útil en la revisión de los tratamientos consiste en identificar las cascadas de prescripción más comunes, casos en los que se administra un segundo medicamento (potencialmente evitable) en respuesta a un efecto adverso causado por otro. En este número de JAMA Internal Medicine, Savage et al describen un ejemplo de una cascada terapéutica: la prescripción de diuréticos de asa después iniciar un tratamiento con un calcioantagonista.

Los autores utilizaron bases de datos administrativas de salud de Ontario (Canadá) para llevar a cabo un estudio de cohorte retrospectivo basado en una población de ancianos hipertensos, sin insuficiencia cardíaca, que comenzaron a tomar calcioantagonistas entre 2011 y 2016. Eligieron este tema porque estos antihipertensivos cusan frecuentemente edema periférico, lo que puede inducir a los médicos a prescribir diuréticos para controlar este efecto adverso. Como el edema asociado a los calcioantagonistas se debe a la redistribución de líquidos en lugar de a una sobrecarga, esta cascada no solo es innecesaria, sino que crea un riesgo de eventos adversos graves, ya que los diuréticos de asa pueden causar una sobrediuresis en pacientes euvolémicos. El estudio encontró que al 1,4% de los pacientes a los que se les prescribió un calcioantagonista, se le recetó -en los 90 días posteriores- un diurético del asa y al 3,5% en 1 año. Por el contrario, el 0,7% de los pacientes que recibieron otros antihipertensivos recibieron un diurético de asa a los 90 días y el 1,8% a 1 año, lo que arroja una diferencia de riesgo absoluto del 0,7% y del 1,7%, respectivamente. Como la población estudiada fueron todos los pacientes a los que se les prescribió un calcioantagonista, en lugar de a todos aquellos a quienes se les recetó un fármaco de este tipo que luego desarrollaron edema, estos valores no reflejan la alta frecuencia de esta cascada de prescripción. Suponiendo que el 10% de los pacientes a los que se les recetó un calcioantagonista desarrollan un edema periférico (rango de la literatura, del 2% al 25%), potencialmente del 7% al 14% de las personas que desarrollan edema mientras toman este antihipertensivo pueden recibir un diurético de asa. Por lo tanto, los autores agregan evidencia del mundo real de una cascada frecuente con 3 implicaciones importantes.

En primer lugar, el estudio se suma a otros ejemplos de cascadas que incluyen el uso de antihipertensivos tras el inicio del tratamiento con AINE, el tratamiento de la gota después de los diuréticos tiazídicos y los fármacos anticolinérgicos después de los inhibidores de la colinesterasa. La frecuencia de los medicamentos antihipertensivos entre las causas y las consecuencias de las cascadas es notable. Dada la alta prevalencia de la HTA en los anciainos, 6 de los 10 medicamentos más comúnmente recetados en esta población son antihipertensivos y es probable que su uso aumente dada la disminución de los umbrales y los objetivos del tratamiento de la presión arterial en las pautas recientes. Cada clase de antihipertensivos tiene efectos adversos predecibles que, si bien son por lo general leves, pueden conducir a cascadas de prescripción predecibles, que incluyen: (1) los antagonistas del calcio causan edema que conduce a la prescripción de diuréticos de asa, (2) Los IECA producen tos que provoca la prescripción de antitusígenos (p. ej., jarabe de codeína), (3) Los betabloqueantes provocan disfunción sexual que conduce a la prescripción de inhibidores de la fosfodiesterasa-5, (4) Los diuréticos aumentan la frecuencia urinaria, lo que induce la prescripción de anticolinérgicos antimuscarínica y (5) todos los antihipertensivos provocan mareos que causan la prescripción de antihistamínicos o benzodiacepinas.

Dada la familiaridad de los médicos con estos fármacos ¿por qué se producen cascadas de como la descrita? Los síntomas causados por medicamentos con frecuencia no se comunican y, cuando se informan, a menudo se identirfican erróneamente como la manifestación de una nueva enfermedad. El riesgo de este error de diagnóstico puede verse amplificado por la falta de continuidad asistencial. Cuando un paciente es visto por un médico diferente al que le recetó el calcioantagonista, este nuevo médico puede desconocer la cronología de la prescripción y es menos probable que considere la posibilidad de que el edema de las extremidades inferiores sea un evento adverso. Incluso cuando se reconocen los síntomas como posiblemente asociados con un medicamento, algunos médicos pueden tirar por elevación aplicando múltiples estrategias para diagnosticar y resolver un nuevo problema en lugar de excluir sistemáticamente los síntomas asociados con medicamentos, antes iniciar nuevos tratamientos o realizar más pruebas. Este enfoque, en el caso que nos ocupa, puede incluir la prescripción de un nuevo medicamento para tratar el síntoma (diurético de asa), suspender la medicación potencialmente dañina (calcioantagonista) y ordenar pruebas diagnósticas para descartar otras causas. Los pacientes pueden favorecer dicho enfoque ya que recibir un medicamento para tratar un síntoma, incluso si clínicamente es inapropiado, puede mejorar su satisfacción al crear la sensación de que se está haciendo algo. Y algo similar ocurre con las pruebas diagnósticas.

En segundo lugar, como señalan los autores, la cascada terapéutica inicial puede tener muchas otras consecuencias negativas, incluidos los eventos adversos de los medicamentos añadidos, las pruebas de diagnóstico potencialmente evitables y las hospitalizaciones. En el caso de los calcioantagonistas y el edema de MM II, la prescripción de diuréticos de asa puede provocar alteraciones electrolíticas e hipovolemia, lo que a su vez puede acabar con el pacientes en  urgencias o ingresado. La realización adicional de un ecocardiograma para evaluar la insuficiencia cardíaca como causa del edema incrementa los costes y crea una ansiedad consustancial a un diagnóstico potencialmente grave. Las pruebas innecesarias pueden identificar incidentalomas que desencadenan más cascadas de pruebas de diagnóstico en un proceso que se retroalimenta.

En tercer lugar, es importante considerar que los antihipertensivos pueden ser desencadenante y consecuencia de la prescripción en cascada. Muchos medicamentos de uso común pueden elevar los niveles de presión arterial, incluidos los AINE, corticosteroides, estrógenos, testosterona, ciertos antidepresivos y los remedios comunes para el resfriado de venta libre. Por lo tanto, los pacientes polimedicados tienen un mayor riesgo de exposición a las cascadas si no se discute cuidadosamente el uso actual de medicamentos antes de agregar un nuevo antihipertensivo.

Identificar la prescripción en cascada y sus consecuencias es un paso importante para evitar la polifarmacia inadecuada. En última instancia, reducir ésta requerirá que los médicos evalúen rutinariamente los eventos adversos de los medicamentos cada vez que inicien un tratamiento, de modo que cuando aparezcan eventos adversos podamos minimizar su morbilidad y evitar nuevas cascadas terapéuticas.»

Comentario La lectura de artículos como el de hoy pone de manifiesto que los Principios para una prescripción prudente, 9 añazos después de su publicación, siguen tan vigentes -y necesarios– como el primer día. De hecho, las cascadas terapéuticas son consecuencia de no observar, al menos, 2 de ellos, como podemos ver en este corta y pega.

En un año en el que la revisión en pacientes polimedicados de los tratamientos farmacológicos comienza a abrirse paso –con permiso del Coronavirus- entre la amalgama de objetivos de los profesionales sanitarios, nos ha parecido insoslayable dedicar un post a un problema cuya detección es, como avanzábamos en la entradilla, en ocasiones complicado. Nos hemos referido al ejemplo de los calcioantagonistas y los diuréticos (generalmente del asa) pero hay muchos más. Como muestra, la cascada de la ilustración, frecuente en pacientes con DM2, hipertensos y con daño renal, que puede complicar endemoniadamente el tratamiento y causar problemas de seguridad.

Otros ejemplos, son los incluidos en esta tabla que hemos tomado prestada para la ocasión de la completísima revisión que publicó el Australian Prescriber hace algunos meses y en la que hemos echado en falta una cascada habitual en nuestro medio asociada al uso de antiparkinsonianos: estos fármacos, como sabes, pueden inducir síntomas psicóticos para los que -si no estamos al tanto- se prescribirá un antipsicótico, iniciando un círculo vicioso tan desdichado como prevenible.

Es posible que le pongas nombre y cara a alguno de estos ejemplos. No tiene importancia si la revisión de los tratamientos forma parte de tu práctica clínica habitual. Recuerda: 1 sola revisión a la semana (∼40-50/año) supone dar un salto cualitativo de gran relevancia en una actividad que debe liderar la atención primaria, en el contexto de un abordaje multidisciplinar. Todo lo anterior a pesar de la presión asistencial, la falta de tiempo, de medios y a pesar de todos los pesares.

El tiempo no es oro; el tiempo es vida dicen que dijo José Luis Sampedro. Y cuando se trata de garantizar la seguridad del paciente, no nos cabe ninguna duda…