Antihipertensivos

Seguridad y recomendaciones de uso del olmesartán

enorme-banco-de-pecesHoy queremos dedicar esta entradilla a 2 publicaciones que nos han parecido de particular interés por su capacidad para modificar la práctica clínica. La primera de ellas confirma una vieja sospecha y es que el uso de guantes no estériles no aumenta el riesgo de infección en la cirugía menor, que es la que habitualmente se hace en los centros de salud, en un ambiente no estéril. Parafraseando a The Beatles, los autores titulan el artículo all you need is glove. Pero no es imprescindible, en estas circunstancias, que los guantes sean estériles.

La siguiente publicación derriba el mito de los comprimidos de ácido acetilsalicílico con cubierta entérica. Teóricamente, esta forma farmacéutica disminuye el riesgo de sufrir una reacción adversa gastrointestinal al liberar el principio activo al calor del pH alcalino del duodeno y evitar la potencial acción erosiva sobre la mucosa gástrica. No obstante, al pasar del plano teórico al práctico se ha observado que no hay una evidencia sólida de que disminuyan los mencionados efectos adversos y que, además, hay indicios (de momento, no concluyentes) de que la cubierta entérica reduce la eficacia antiagregante del ácido acetilsalicílico. Ahí es nada.

La entrada de hoy versa sobre el olmesartán fármaco que, como habrás oído, ha dejado de financiarse en Francia hace unos meses por cuestiones de seguridad. Vamos a recapitular, ver las novedades recientemente publicadas y, con estos mimbres, formular unas sencillas recomendaciones… (más…)

(BMJ) Antihipertensivos y diabetes o la (imperiosa) necesidad de evaluar las GPC

BAOkvBACMAAA6ZO.jpgLos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) continúan su particular viacrucis y, sin en un principio parecía que las infecciones génito-urinarias iban a ser su talón de aquiles, de momento el riesgo de cetoacidosis ha hecho que la AEMPS (franquicia española del PRAC) haya introducido nuevas recomendaciones dirigidas a profesionales sanitarios y pacientes.

Pero hoy no nos vamos a centrar en el tratamiento de la hiperglucemia diabética, sino en el de la hipertensión, porque se ha publicado un meta-análisis en el BMJ que ha tenido como objetivo evaluar los resultados obtenidos con los bloqueantes del sistema renina-angiontensina (SAR) en comparación con otros antihipertensivos en pacientes diabéticos. Sus resultados han sorprendido a algunos tuiteros, así que vamos a desentrañarlos e intentar contextualizarlos a ver si son una novedad o más de lo mismo… (más…)

Cifras objetivo en HTA: la parte y el todo

shocking-effects-of-deforestation-exposed-in-ads-80370Son varias las ocasiones, en que nos hemos referido en Sala de lectura a la batalla de la hipertensión arterial que, periódicamente, al son de un nuevo estudio o nueva guía, modifica, o intenta modificar, las cifras objetivo de presión arterial en tales o cuales pacientes. Así, en 2013 difundimos la rocambolesca historia de dichas cifras a la sombra de una magnífica publicación del JAMA Intern Med. Ese mismo año se publicó la 8ª edición de las guías del Joint National Committee de las que, con sorna y alivio, destacamos que, por fin, se basaban en la evidencia. Y a su contenido le dedicamos un post. Más recientemente, hace ahora un año, publicamos una nueva entrada en la que nos centrábamos en la idoneidad del tratamiento farmacológico en la HTA de grado 1 a cuenta de un meta-análisis aparecido en Ann Intern Med cuyos resultados intentamos contextualizar.

En torno a las cifras objetivo giran aspectos clave como el sobrediagnóstico y la medicalización innecesaria, por un lado, y el legítimo deseo de conocer qué valores de presión arterial son los más recomendables para prevenir las complicaciones asociadas a este factor de riesgo cardiovascular. Todo ello, intentando no caer en una perspectiva medicalizadora (no todo el tratamiento es farmacológico) ni hipertensiocéntrica, pues el paciente y su riesgo cardivascular, van mucho más allá de los valores de sistólicas y diastólicas.

En este contexto, este año se ha publicado el estudio SPRINT, promovido por los National Institutes of Health norteamericanos que tuvo como objetivo contrastar la hipótesis de que unos objetivos de PA inferiores (p.ej. PS <120 mmHg) reducirían los eventos más que las cifras objetivo actualmente establecidas, en pacientes de alto riesgo cardiovascular no diabéticos. Como sabes, los autores concluyeron que en estos pacientes una PS objetivo <120 mm Hg, comparada con una PS objetivo <140 mm Hg disminuía las tasas de eventos cardivasculares mortales y no mortales, así como la mortalidad por cualquier causa, aunque al precio de tasas significativamente mayores de algunas reacciones adversas. (más…)

(JAMA) La 8ª edición de la guía de HTA de la JNC se basa, al fin, en la evidencia

Background-to-the-Hypertension-Guideline-004496-800x600pxEnfilamos la recta final del año con la recuperación, por fin, del dominio http://www.elrincondesisifo.es (ojo, es necesario actualizar la suscripción por RSS) que había quedado en un limbo informático del que nos ha costado casi un año sacarlo. Una vez resuelto el problema (con dinero, claro está) luce de nuevo como santo y seña de una aventura que comenzó en el año 2000. Pero la noticia de la semana no es ésta, sino -como muchos habréis leído por ahí- la publicación en The Journal of the American Medical Association de la 8ª edición de la guía de HTA del Joint National Committee, que viene acompañada de 3 comentarios editoriales (1, 2 y 3). Nada menos que una década ha transcurrido desde la última versión disponible, tiempo en el que han pasado muchísimas cosas algunas de las cuales abordaremos en el comentario. Pasamos a ver rápidamente sus recomendaciones y entramos en harina. Son éstas… (más…)

(BMJ) En pacientes hipertensos diabéticos los IECA son los fármacos de primera elección

drug-samples-piggy-bank-1024x872Hace algo más de 3 años publicamos un post titulado La evidencia es clara: los IECA son de elección y los ARA-II, la alternativa cuyo título delataba las conclusiones a las que llegábamos tras leer un boletín del extinto MeReC sobre el tema. Pasado este tiempo, se ha publicado en el British Medical Journal una revisión sistemática que ha tenido como objetivo evaluar los efectos de las distintas clases de inhibidores del sistema renina angiontensina y otros antihipertensivos, en monoterapia o combinados, sobre la supervivencia y las variables de resultado renales en pacientes diabéticos. Menuda combinación: antihipertensivos, diabetes e impacto sobre la mortalidad. Con semejante objetivo, no podíamos dejar pasar este estudio sin hincarle el diente, así que nos hemos puesto manos a la obra y esto es lo que hemos sacado en claro… (más…)

(Evid Based Med) Es hora de reevaluar el lugar en la terapéutica de los ARA-II

THINK Road SignNo vamos a dedicar ningún post al programa Salvados del pasado domingo. Ya lo han hecho otros con bastante acierto. Pero tampoco queremos dejar pasar la ocasión de agradecerle @enriquegavilan su valentía y honestidad y @joanrlaporte su clarividencia. Sometido a la tiranía del formato televisivo, el programa se dejó en el tintero el papel que juegan algunas asociaciones de pacientes, a los propios pacientes, a los farmacéuticos… y pasó de puntillas sobre aspectos clave como los criterios de financiación de medicamentos en España, la política de precios, los popes de alquiler o determinadas prácticas de determinada industria farmacéutica que sesga o directamente, oculta los datos de la investigación clínica. Pero le dio unas pinceladas al ciudadano de a pie de lo que se mueve alrededor de los medicamentos que toma a diario. No se podía esperar más de un programa de televisión orientado al prime time. Que algunos se hayan rasgado las vestiduras delata su bisoñez, su grado de desinformación o su torticera forma de entender la Medicina. Podríamos echarle la culpa de la situación actual -que no ha cambiado tanto en décadas- al servicio de salud de turno, al ministerio o al sursum corda. Pero ya es hora de ponernos la mano en el corazón, como hizo Enrique y asumir nuestra responsabilidad individual. Éste es un primer paso, imprescindible, si queremos cambiar lo que no nos gusta o, directamente, nos asquea.

El artículo de hoy lo hemos leído en Evidence Based Medicine y pone el acento en el papel de los ARA-II en la prevención cardiovascular y de la enfermedad renal. Ahora que estamos en el fragor de la batalla evidencial nos viene de perlas. ¿Será verdad que son mejores que los IECA o, como dijo el National Prescribing Centre, éstos siguen siendo de elección? Pasa y descúbrelo… (más…)

(BMJ) La triple asociación de dos antihipertensivos y un AINE aumenta el riesgo de sufrir una IRA

54d8542d6ef00a1b4de8afef8f30b76dEnrique Gavilán y Antonio Villafaina son dos profesionales de la salud que, remando contracorriente, han hecho posible que el término deprescripción se haya hecho un hueco en nuestro vocabulario. En la web polimedicado.com (gratuita, requiere registro) tienes un gran volumen de material con el que iniciarte en el arte de eliminar medicamentos superfluos, peligrosos o ambas cosas, que se acumulan por mil motivos en los tratamientos de los pacientes. Unos totalmente justificados y otros, no tanto. En relación con la polimedicación y sus, a menudo, nefastas consecuencias, se publicó hace unas semanas un artículo en el British Medical Journal al que le hemos dado una segunda vuelta. Su objetivo ha sido evaluar si la combinación de un diurético o un IECA o ARA-II más un AINE o bien la combinación de dos de los antihipertensivos anteriores más un AINE, se asocia a un incremento del riesgo de sufrir una insuficiencia renal aguda. Y los resultados, son éstos… (más…)

Evidencias, competencias y actitudes, a la hora de prescribir

Nos podríamos pasar horas dándole vueltas a las estadísticas del blog, intentando adivinar por qué unos artículos atesoran millares de lecturas y otros muchas menos. Y agradecemos no vivir de la audiencia, ni la publicidad, ya que hemos comprobado en carne propia cómo el arte de adivinar los gustos del lector escapa de nuestro elenco de virtudes, para sumarse al de los defectos. Viene esto a cuento de lo observado con una entrada que, curiosamente, pasó con más pena que gloria en  España y ha tenido gran aceptación en el continente americano. A los interesados en la guía de práctica clínica del NICE de hipertensión, les recordamos que NICE Bites le ha dedicado el último número publicado hasta la fecha. Un impresionante resumen que, en una sola página recoge las recomendaciones más importantes de dicha guía. (más…)

(Aten primaria) Inercia terapéutica en atención primaria ¿síntoma o enfermedad?

Apuntamos hoy dos novedades interesantes en relación a las tiazolidindionas: en el British Medical Journal se ha publicado una revisión sistemática y meta-análisis de estudios observacionales que ha tenido como objetivo comparar, en pacientes con DM2, el efecto de rosi y pioglitazona sobre variables de tipo cardiovascular y la mortalidad. Los resultados de este estudio, que contó con el patrocinio de los National Institutes of Health, son modestos -a decir de los autores- pero estadísticamente significativos: en términos de NNH, tratar este tipo de pacientes con rosiglitazona en lugar de con pioglitazona produce 170 IAM, 649 casos de ICC y 431 muertes, por cada 100.000 pacientes tratados con una glitazona. Números fríos que a algunos les pueden parecer insignificantes, pero que no lo son habida cuenta que, a nivel poblacional, los pacientes tratados con estos fármacos se cuentan por centenares de miles, a pesar de que el nicho terapéutico de las glitazonas en el tratamiento de la DM2 es pequeño.

¿Qué hemos aprendido de la trapisonda de estos fármacos? A juzgar por el editorial de Víctor Montori (@vmontori), que comenta este estudio, bastante poco: basta echarle un vistazo a los perfiles de prescripción para ver que, posiblemente,  los nuevos antidiabéticos (gliptinas y análogos del GLP-1) se están prescribiendo mucho más de lo esperado, en relación a la evidencia actual de su seguridad y eficacia y que las estratosféricas cifras que han alcanzado en un tiempo récord, se deban más a una intensa promoción que a un riguroso análisis de su coeficiente beneficio/riesgo. Termina el editorial con la siguiente frase: Has the corruption of healthcare advanced so far that it is unreasonable, even naive, to expect responsible drug companies, enlightened regulators, and thoughtful prescribers? Pregunta dura, que debemos responder todos en función de nuestras responsabilidadades. Y todo ello -y esta es la segunda novedad- el día en el que Marisol Galeote nos cuenta, entre otras cosas, que la EMEA ha decidido investigar la asociación entre el uso de pioglitazona y el riesgo del cáncer de vejiga.

Nuestro estudio de hoy está en la recámara de Atención Primaria y con el título Inercia terapéutica en pacientes hipertensos asistidos en atención primaria en España,  ha tenido como objetivo conocer el grado de IT y determinar los factores asociados al paciente, médico y organización sanitaria en este tipo de pacientes. Vamos a ver qué da de sí su contenido… (más…)

(N Eng J Med) Olmesartán retrasa la microalbuminuria en DM2, pero no está exento de riesgos

Semana informativamente muy cargada en todo lo referente a la diabetes, que queremos comenzar reseñando -no lo dejamos ni un día más- la quinta actualización de la guía de redGDPS denominada Práctica Clínica en la DM2, documento basado en el análisis crítico de la evidencia disponible sobre el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, con una vis muy primaria y cuyas recomendaciones van en la línea de las grandes guías de práctica clínica basadas en la evidencia, como las del NICE o el SIGN.

Por su parte, en The New England Journal of Medicine hemos leído, un estudio titulado Olmesartan for the Delay or Prevention of Microalbuminuria in Type 2 Diabetes, ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo -patrocinado por Daiichi Sankyo- que ha tenido como objetivo investigar si olmesartán retrasa o previene la microalbuminuria en pacientes con DM2 normoalbuminúricos (n=4.449; mediana de seguimiento 3,2 años). Estudio muy interesante, conocido como ROADMAP, con unos resultados inquietantes: el uso de olmesartán en estos pacientes se asoció con un retraso en la aparición de la microalbuminuria (8,2% vs 9,8%; HR para el inicio de microalbuminuria 0,77; IC95% 0,63-0,94; p=0,01; NNT≈63) , pero se registró una mayor tasa de episodios cardiovasculares mortales (0,7% vs 0,1%; HR 4,94; IC95% 1,43-17,06; p=0,01; NNH≈167). Ni que decir tiene que tanto la discusión del estudio, como el editorial que le acompaña son un arduo intento de explicar estos incómodos resultados… (más…)