(JAMA) La evidencia no avala el control estricto de la presión sanguínea en pacientes diabéticos con una coronariopatía

En su magistral publicación en Bit, Félix Miguel-García et al. afirmaban, respondiendo a la pregunta de ¿se dispone de justificación basada en la evidencia para mantener la PA debajo de 130/80 mmHg en población diabética? lo siguiente (los subrayados son nuestros): “La recomendación de los tres consensos más influyentes sobre HTA (JNC, consenso Europeo y OMS) reconocen explícitamente la debilidad de las pruebas que apoyan su opción de recomendar como objetivo en diabéticos niveles inferiores a 130/80 mm Hg, esto es, los estudios HOT, UKPDS y ABCD. En efecto, los datos del estudio HOT corresponden a un subgrupo de diabéticos del que no se ofrece su distribución basal inicial, y con un resultado inverosímil (una reducciónde la mortalidad cardiovascular nada menos que 70% en términos relativos de los grupos asignados al logro de PAD ≤ 80 y ≤ 85 mmHg respecto a ≤ 90 mmHg). El UKPDS comparó en realidad un tratamiento “intensivo” con uno estándar (objetivo 150/85 frente a 200-180/105 mmHg) y logró 144/82 frente a 154/87 mmHg. Finalmente, el ABCD obtuvo resultados negativos. Tanto es así, que los consensos aludidos insisten en la prudencia y en la aplicación no estricta de esta recomendación. De hecho, las últimas guías nacionales e internacionales están corrigiendo esta cifra. El NICE y el American College of Physicians recomiendan el objetivo 140/80-85 mmHg. Asimismo, en nuestro medio, la segunda edición de la Guía sobre HTA del Servicio Vasco de Salud-Osakidetza ha corregido su anterior objetivo 130/80 mmHg por 140/80 mmHg. La guía sobre diabetes tipo 2 del Sistema Nacional de Salud también coincide en la cifra de 140/80 mmHg. Mientras, el PAPPS y el CEIPC mantienen el 130/80 mmHg sin advertencia o matización alguna”.

En este contexto, se ha publicado en The Journal of the American Medical Association un estudio titulado Tight Blood Pressure Control and Cardiovascular Outcomes Among Hypertensive Patients With Coronary Artery Disease, cuyo objetivo ha sido determinar la asociación entre el control de la PS conseguido y los resultados obtenidos, en términos cardiovasculares, en pacientes que -además de hipertensos- son diabéticos y sufren una coronariopatía. Este estudio observacional es un análisis secundario (n=6.400) del International Verapamil SR-Trandolapril Study (INVEST) (n=22.576). En el análisis se incluyeron pacientes >50 años diabéticos y con una coronariopatía que fueron tratados con un antagonista del calcio o un β-bloqueante, al que añadió un IECA, un diurético o ambos con el fin de conseguir un PS ≤130 mm Hg y una PD ≤85 mm Hg. Los pacientes se clasificaron en control estricto si PS ≤130 mm Hg, control habitual si 130 mm Hg< PS 140 mm Hg y sin control, si PS ≥140 mm Hg. La variable de resultado principal fue una combinada de muerte por cualquier causa, IAM no mortal y ACV no mortal. El 12,7% de los pacientes que consiguieron un control estricto, el 12,6% de los que alcanzaron un control habitual y el 19,8% de los que no consiguieron controlar su presión arterial, experimentaron un episodio incluido en la variable de resultado. (HR ajustada del control estricto vs habitual: 1,11; IC95% 0,93-1,32; p=0,24). La tasa de mortalidad por cualquier casa fue del 11,0% en el grupo de control estricto y del 10,2% en el de control habitual (HR ajustada: 1,15; IC95% 1,01-1,32; p=0,04). Con estos resultados los autores concluyen que el control estricto de la presión sanguínea en pacientes diabéticos con una coronariopatía, no se asoció con una mejora de los resultados cardiovasculares, en comparación con el control habitual.

Comentario: este estudio de carácter observacional tiene el valor de haber investigado, con el aval de los National Institutes of Health, un clásico en una población hasta ahora sin explorar: los hipertensos diabéticos con una coronariopatía. O lo que es lo mismo, personas con un elevado riesgo cardiovascular, en las que cabría esperar algún beneficio de un control estricto de la presión sanguínea. Pero una vez más, la realidad es tozuda: disminuir la PS por debajo de 130 mm Hg no sólo no se asoció con mayor disminución de la morbilidad en comparación con disminuirla por debajo de 140 mm Hg sino que, además, se incrementó el riesgo de muerte por cualquier causa. Obviamente, la principal limitación del estudio es que es un análisis post hoc de un ensayo clínico aleatorizado. Pero a estas alturas, lo relevante es que sigue sin haber una evidencia convincente que indique que disminuir la PS por debajo de 130 mm Hg, sea beneficioso para este tipo de pacientes. En vez de obsesionarnos con la presión sanguínea, que es tanto como coger el rábano por las hojas, parece más  útil abrir el foco y considerar todos los factores de riesgo que afectan a nuestro paciente individual. Por ejemplo, abordar el sobrepeso, sus deficientes hábitos alimenticios y procurar mantener una PS < 140 mm Hg de forma mantenida. En definitiva, este estudio supone un espaldarazo a las guías basadas en la evidencia, como las citadas al inicio de esta entrada y a investigadores independientes como Félix. Y una razón más para mantener a nuestros pacientes lejos de otro tipo de recomendaciones.

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