(Gastroenterology) Interacción IBP-clopidogrel: los antiH2, no son una solución mágica

Hoy vamos a hacer una breve reseña de un estudio que ha visto la luz en la sección Articles in Press de Gastroenterology, bajo el título Histamine-2-receptor antagonist as an alternative to proton pump inhibitor in patients receiving clopidogrel. Con un diseño de cohortes retrospectivo, el objetivo de este estudio fue determinar si, una vez conocida la interacción clopidogel-IBP, los antiH2 son una buena alternativa a éstos en pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA). Para ello, los autores –que contaron con el patrocinio de los Taiwan’s National Health Research Institutes- reclutaron a todos los pacientes con un SCA registrados en una base de datos electrónica para investigación, en la que se filtraron los pacientes ingresados entre el 1 de julio de 2.002 y el 30 de junio de 2.005, con un diagnóstico de SCA tratados con clopidogrel. En total, se incluyeron 6.522 pacientes.  Mediante los registros de prescripción se determinó el uso de clopidogrel, antiH2 e IBP, dividiéndose los pacientes en 5 cohortes: los que tomaron clopidogrel + antiH2; clopidogrel + IBP o clopidogrel, antiH2 e IBP, en monoterapia. La variable de resultado principal fue una combinada de reingreso hospitalario por SCA (IAM o angina inestable) tras un primer alta por esta patología o la mortalidad por cualquier causa en los 3 meses siguientes al reingreso.

La incidencia acumulada a 1 año de la variable de resultado principal fue del 26,8% (IC95% 21,5-33,0%) en la cohorte clopidogrel + antiH2, de 33,2% (IC95% 27,8-39,4%) en la cohorte clopidogrel + IBP y el 11,6% en el grupo que tomó clopidogrel en monoterapia. No hubo diferencias estadísticamene significativas entre la cohorte que tomó un IBP  o clopidogrel solo, en relación a la variable de resultado principal. El NNH de la asociación fue de 7 para el uso conjunto de clopidogrel y antiH2 y de 5 con IBP. El análisis multivariante puso de manifiesto que el consumo de estos antiulcerosos es un factor de riesgo independiente para sufrir un episodio adverso. Con estos resultados, los autores concluyen que el uso de un antiH2 o un IBP tras el alta hospitalaria en pacientes ingresados por un SCA se asocia a un incremento del riesgo de sufrir eventos adversos.

Comentario: los resultados de este estudio vienen a añadir más preocupación, si cabe, al tratamiento antiagregante de los pacientes con un SCA. Si la gastroprotección con IBP es problemática, ahora, un estudio observacional retrospectivo echa por tierra la sustitución automática de IBP por antiH2. Señalamos la metodología del estudio porque, aunque hay evidencia de la interacción –de nuevo el famoso citocromo CYP2C19 haciendo de las suyas- ésta es débil y los resultados anteriores habrán de ser confirmados en un ensayo clínico ad hoc. Y todo ello en la misma semana que ACCF y AHA han tomado posiciones frente a la alerta de la FDA sobre el uso de clopidogrel en personas con un metabolismo alterado de esta tienopiridina. Sin duda, como afirma el editorial que acompaña el artículo, el mundo real es complicado: mientras la ciencia da respuestas a tanta interrogante planteada, no está de más recomendar a los clínicos que aumenten el celo con el que utilizan estos fármacos y, a falta de soluciones mágicas, hagan partícipes a los pacientes de la especial vigilancia que este tratamiento requiere.

6 comments

  1. Me pregunto: como es posible que nunca se volviese a hablar de la interacción puesta de manifiesto hace pocos años, en “Circulation”, entre las estatinas lipófilas (Lovastatina, Atorvastatina, Simvastatina) con el clopidogrel?.

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    1. Hola, José Antonio y gracias por tu comentario.
      Como tú sabes, hay millares de interacciones descritas. La que tú comentas, apareció en su día, pero tiene una trascendencia clínica dudosa (esto es, no está claro que ponga en riesgo al paciente), según la 2ª edición del Stockley, razón por la cual es posible que haya quedado un poco en el olvido.
      Un saludo.
      CARLOS

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  2. Me parece recordar que el articulo mencionaba una reduccion importante en la actividad antiagregante del clopidogrel, incluso su anulacion total.

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